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目标系统地回顾和meta-analyse研究调查之间的联系使用无烟烟草(SLT)和全因死亡率和死因别死亡率结果在成人SLT的用户和估计全世界引起死亡的数量。
方法随机分析被用来估计死亡的总风险由于SLT使用。人口由推导用来计算分数由死亡的数量。观察性研究到2015年出版被确定通过MEDLINE, IndMED,谷歌学者和其他数据库。SLT使用率数据获得最新报告或全国性的调查。疾病负担数据获得的全球疾病负担研究。以医院为基础或以社区为基础的病例对照和队列研究,包括吸烟状态的调整。
结果16个研究提供了所有原因的死亡率估计,所有癌症,上层aerodigestive束(UADT)癌症、胃癌、宫颈癌,缺血性心脏病(IHD)和中风是包括在内。发现重大协会所有原因的死亡率(1.22;所有癌症(1.11 - -1.34),1.31;1.16 - -1.47),UADT癌症(2.17;1.47 - -3.22)、胃癌(1.33;1.12 - -1.59),宫颈癌(2.07;1.64 - -2.61),胆道(1.10;1.04 - -1.17)和中风(1.37;1.24 - -1.51)。亚组分析显示主要的地区差异。 Globally, the number of attributable deaths from all-cause mortality was 652 494 (234 008–1 081 437), of which 88% was borne by the South-East Asian region.
结论SLT负责全世界大量的死亡与东南亚地区轴承很大份额的负担。
- 预防
- Non-cigarette烟草制品
- 低收入和中等收入国家
- 全球健康
- 宣传
来自Altmetric.com的统计
介绍
一般来说,计算疾病负担因烟草使用在很大程度上基于吸烟和二手烟暴露和经常排除了无烟烟草(SLT)组件。1 - 3这种排斥可能是由于吸烟是世界上最受欢迎的形式的烟草消费广泛承认伤害而SLT的消费被视为更常见的在东半球显然不清楚危害。然而,任何与烟草有关的疾病负担估计是不完整的没有解决SLT组件。
SLT的使用变得更广泛的比先前的预期,已经被记载在120多个国家在每一个地区。4发病率也增加在孟加拉国和印度等许多国家,在烟草消费的主要形式之一。5有延迟在全球应对解决SLT的问题,尽管世卫组织烟草控制框架公约》经常建议平等注意吸烟和SLT控制。6这种延迟的例子可以从临时修改了国家烟草法律像孟加拉国这样的国家,印度和尼泊尔,SLT的一些主要的消费者。
越来越多的有害健康的影响引起的SLT被认可,从癌症、癌前期,心血管的影响,不良妊娠结局、呼吸道感染、成瘾和口腔卫生不良早期死亡率。7号到9号与吸烟问题,无数的方式SLT产品生产、储存和消耗的控制和监管机制的不足使SLT特别困难的公共卫生问题。10 - 12SLT也广泛出口邻国之间通过非法途径,在全球各地。13这些因素使得SLT挑战但也烟草控制工作的不可或缺的组成部分。
有很多的评论研究疾病发病率和患病率SLT使用之间的关系。的程度尽管事故案例归因于SLT的测量提供了一种有用的负担,由于死亡率更为相关和健壮,因为死亡数据的可靠原因各国更广泛使用,尤其是在全球疾病负担的可用性(GBD)数据库。变得更容易告知政策层面讨论时考虑到由于死亡率变化。也有一些评论SLT由于死亡率22,23但是他们的数量是有限的研究成果或地理区域占了。这提供了理由进行更全面的评估的SLT由于死亡率。
本系统评价的目的是检查所有可用的证据之间的关系SLT使用(I)和全因和选定的死因别死亡率结果(O)成年人使用SLT产品(P)与非用户(C)相比,在世界各地。
材料和方法
范围使用文献综述表明,SLT已经调查作为几个癌变的可能的危险因素和非肿瘤死亡率的结果。7,24从这个列表中,我们选择的全因死亡率,所有癌症死亡率和死亡由于上层aerodigestive束(UADT)癌症、胃癌、宫颈癌,缺血性心脏病(IHD)和中风。这些结果是基于在专家组磋商取得的共识,13这被认为是足够的可用性(至少两个)估计为每个结果的研究,需要处理大量的死亡率及其与全球人口负担。进行系统回顾当时的这些结果分别使用预定义的研究定义和选择标准。
研究的定义
本研究的主要接触的兴趣是SLT使用。SLT包含各种各样的产品使用在全球范围内(如鼻烟,烟草牙粉末,鼻烟,gutkha,khaini,tambaku,qiwam,dohra,kimam、烟草粉、mawa和其他人)和所有类型包括当前审查。本研究的主要结果包括全因死亡率,由于所有癌症死亡率,由于癌症的死亡率UADT(包括口、咽、喉和食管)和死亡率由于胆道和中风。死因是记录为研究报告的作者或根据国际疾病分类(ICD)编码的研究。
文献检索
两位作者(RAS和DNS)独立进行文献搜索。分歧包容、研究质量评价和数据提取解决审议或第三作者(PCG)。我们搜索数据库如PubMed、IndMED,谷歌学者,世界卫生组织的报告,政府报告,科学引文索引和开放的灰色。研究选择标准的细节,给出了使用关键字和搜索策略web附件盒1 - 3。短暂,入选标准框架的方式影响大小在每个研究代表了SLT的独立作用,吸烟等混杂因素调整。除了PubMed策略描述,关键词被用于各种各样的组合为每个在谷歌学术搜索结果和第一批50页筛查相关和non-duplicate文章。同样,使用了各种组合的关键字在每个数据库中,重复相同的过程。所有选择的交叉引用为额外的研究文章进行扫描。试图获取灰色文献如未发表的数据,论文和会议程序。要获得公开访问的数据,至少两个电子邮件请求被送到相应的作者。如果超过一篇文章发表的一项研究,本文提供了最更新的数据被选中。文献检索的最后日期是2015年12月31日。
数据提取
通过使用适当的关键评估清单,每个选定的文章是由两位作者质量评估(RAS和DNS)。研究特征如第一作者、出版年,数据收集日期、国家,研究设计、样本大小、案件的特点和控制或群组,方法的评估结果和曝光,曝光的定义,比较组和sex-wise风险估计95%可信区间提取到一个将电子表格。任何冲突数据中提取被商议解决。
SLT使用率上的数据对于每个国家获得最新发表的报告或调查,如全球成人烟草调查、人口健康调查,步骤危险因素调查,特别欧洲气压调查和其他国家调查在每一个国家。SLT用户的数量乘以计算患病率与年龄的人口数据。总疾病负担上的数据由于特定死亡率结果而言,死亡和残疾调整生命年(DALYs)从数据库获得的全球疾病负担研究(GBDS, 2010)。25没有普遍的国家和/或负担数据不能被包括在计算由于负担。
统计分析
使用软件占据V.12.0进行荟萃分析。荟萃分析都是在分对数尺度由于其理想的统计特性和使用随机模型。26兴趣是或/相对风险的影响大小为SLT用于特定死亡率的影响结果。森林土地被吸引来描述个体研究和混合效应的大小。我研究间异质性检验使用2统计数据。一个我2> 50%的价值被认为是异质性的证据。27发表偏倚评估的目视检查漏斗Begg-Mazumdar情节和通过的测试和食叶蛾的测试。不对称的漏斗情节和两个统计检验显著p值被认为是证据的发表偏倚。统计学意义是p值< 0.05。
为了估计由于负担由于SLT使用,我们用人口归因分数()方法。28所有的国别数据保持尽可能的接近2010年。基于集中或者SLT患病率和总负担派生如上所述,我们计算了拥堵和年度SLT由于死亡人数/残疾对每个国家的2010年。对每个国家来说,国家流行,特定国家的总负担和使用特定地区的集中或应用。由于负担计算仅限于≥30年年龄段之间允许有意义的延迟SLT曝光和结果发展,假设起始SLT使用的平均年龄为15年。如果一个特定的结果没有明显与SLT使用在一个地区,然后由于负担对特定结果的地区没有计算。我们的方法依赖于统计学意义的协会来计算一个国家的负担。这个选择是为了防止不当计算负担的国家证据不足以证明是包容。如果一个国家没有特定区域集中,然后全球或应用。的方法给出更多细节web附件。
本研究进行了和报告按照棱镜的指导方针。29日
病人参与
没有患者参与设置研究问题或结果的措施,他们也没有参与这项研究的设计和实现。没有计划涉及到病人的传播效果。
结果
SLT使用率
SLT患病率为133个国家的数据,在全球约3.5亿用户翻译。绝大多数(95%)的用户来自发展中国家,尤其是东南亚地区(烧焦)。数据源的类型有显著差异,所包含的年龄组和国家之间的调查。此外,一些国家有男女的数据而数据只有一个性别或只有男女组合(参见表1 web和web图1 a, b)。133个国家,我们可以使用的数据只有128个国家GBD死亡率和戴利的估计数字。
质的合成
所有选择的结果至少有两个估计的系统审查过程(见网络图2 g)。总共16个研究被选作分析。全因死亡率和死因的最大数量合格的文章。的详细描述和质量评估每个选定的文章中给出了web表2 g和3。简单地说,大多数人以人群为基础的群组研究,这是最适当的研究设计,以确定死亡的风险由于SLT曝光。大多数的研究记录了死因通过连接与国家注册或进行死因推断在挨家挨户的拜访。在大多数研究中,死因是根据ICD编纂。几乎所有的研究都是在印度,美国和瑞典但没有合格的研究可以从非洲区域检索(误判率),东地中海地区(EMR)和西太平洋区域(WPR)。研究从欧洲区域(欧元)大多是关注IHD和中风死亡率而非癌症死亡率而研究来自美国和印度同样也关注所有的结果。几乎所有的群组研究包括年轻中年参与者(主要是≥15年)在入口和大多数欧洲和美国研究分析了男性的风险,可能是因为女性SLT使用率较低。除了两个病例对照研究中,所有的队列研究的样本量遇到成千上万的参与者表示足够的内部效度做出有效的估计死亡率,尤其是罕见癌症等结果。在大多数研究中,或计算对比独家SLT用户和非香烟用户,这代表了最好的场景描绘SLT的独立影响。每个研究独特的混杂因素的处理和各种因素如年龄、种族、住所、财富、教育、职业、身体质量指数、吸烟、饮酒、运动、饮食和其他被认为是。然而,我们的入选标准约束所有包括研究调整吸烟。 As far as the quality of studies is concerned, it has to be borne in mind that the studies included here were observational epidemiological studies and they bear the inherent biases associated with such designs (see网络表3)。尽管如此,这些是唯一的研究设计能力描述SLT使用和死亡率之间的关联结果在道德框架内,不允许个人随机的一个已知的致癌物。引用的研究选定的荟萃分析得到的web附件。
定量合成
荟萃分析进行了七个单独的死亡率结果后可结合性的研究被认为是合理的。全因死亡率有最多的个人估计,其次是IHD,所有癌症、中风等。在全球层面,所有相关的死亡率显著结果SLT使用。最强大的协会UADT癌症被发现(2.17;1.47 - -3.22),其次是宫颈癌(2.07;1.64 - -2.61)、中风(1.37;1.24 - -1.51)、胃癌(1.33;所有癌症(1.12 - -1.59),1.31;1.16 - -1.47),所有原因(1.22;1.11 - -1.34)和胆道(1.10; 1.04–1.17;表1,图1)。最高的异质性对全因死亡率(我是说2= 92%),其次是UADT癌症和癌症死亡率(∼70%)和其他结果(< 50%)。
森林情节荟萃分析的全因死亡率由无烟烟草使用世卫组织区域。AMR,美国地区;ES,效果;欧元,欧洲区域;烤焦,东南亚地区。
亚组分析
哪些地区分析表明,并不是所有的结果都显著相关SLT使用在每一个地区。全造成的所有癌症和中风死亡率没有显著的欧元,UADT癌症和死因死亡率未达到统计上的显著水平在美国地区和烤焦的死因死亡率没有统计学意义(图1,网络图3 f和web表4)。没有明显的证据发表偏倚的任何结果的异质性和视觉检查测试漏斗图(见网络图4 w)。
我们还在每个地区sex-wise进行分析。只有在烤焦,足够的可用的研究数量每个性,使有意义的比较。差异的大小估计是轻微到中度的男人和女人之间引起(1.21 vs 1.38),所有癌症(1.42 vs 1.62), UADT癌症(2.16 vs 2.95),胃癌(2.00 vs 1.61), IHD (0.97 vs 1.13)和中风(1.50和1.27)。类似的场景也观察到,估计在全球层面(见表4 web和web图5 j)。亚组分析的其他变量,如“调整、研究设计、研究质量不可能有意义地进行由于有限的研究小组类别。
敏感性分析
对于每个死亡的结果,我们进行了灵敏度分析,将研究一个接一个从总体估计识别任何一项研究中,估计影响显著,但没有发现任何此类异常研究的证据。(数据没有显示)。更多细节给出了灵敏度分析web附件。
由于负担
死亡
在全球范围内,死亡的人数,可以归因于SLT,由于各种原因,是652年494 (234 008 - 081 437)。这个估计不包括欧元,因为研究显示全因死亡率之间没有显著关联和SLT使用在这个地区。烧孔主要的比例(88%)的负担(表2,图2)。对于各种原因的死亡,负担是由于中风死亡率最高(103 090;45 787 - 162 636),紧随其后的是所有癌症死亡率(101 004;57 937 - 141 353)。这两种估计排除欧元由于统计非重大的关联。由于其他原因,负担大小降序排列的UADT癌症(46 917;580 - 75 874)、胃癌(14 873;7072 - 23 145),宫颈癌(10 583;6742 - 14 810)最后死因(8677;3068 - 14 897)。 The American region was not included in the calculation UADT cancer and IHD, whereas the SEAR was not included in the calculation of IHD attributable mortality. For all these outcomes, except IHD, the highest proportion of burden was borne by the SEAR but for IHD the highest burden was borne by the EUR (表2,网络表5)。负担的性别分布表明,死亡的比例更高的所有原因,女性癌症死因,在大部分地区(见网络表6)。
全球负担的绝对数量因各种原因引起的死亡归因于2010年无烟烟草的使用。这张地图仅用于表征,并不能反映作者的位置或其附属机构在国家或地区之间的边界的法律状态。
讨论
Lim等30.估计,由于负担由于吸烟(包括二手烟)在2010年全球630万人死亡和1.56亿),这是全球疾病负担的三大原因之一。然而,他们的估计不包括SLT组件但为了理解总负担由于烟草制品,是绝对有必要考虑由于SLT的负担,这是由全球约3.5亿用户使用。7在本文中,我们试图提供一个估计的原因以及选择可以归因于SLT死因别死亡率负担,全球。
通过结合估计由林等与我们,我们发现SLT使用导致所有死亡人数的9%和23%的残疾,可以归因于各种形式的烟草使用、全球。然而,在烤焦的国家SLT烟草的主要形式是与吸烟相比,这些比例可能会更高。疾病负担的估计归因于一个风险因素,如SLT在全球层面提供了一个框架,使政策层面讨论和启动实施国家控制规划针对此特定风险因素,以减少烟草引起的疾病负担。
最近的一项研究Siddiqi等22估计SLT由于负担由于选择结果如口腔、咽和食管的癌症死因。在一些重要的方面我们不同于他们的方法。他们的荟萃分析包括研究测量的风险或开发条件(即流行或发生率)。相反,我们使用研究直接从SLT使用估计死亡的风险,而不是疾病的发病率和患病率的研究,因此可能产生更精确的估计死亡率负担。研究的数量评估SLT-associated死亡率可能少于那些评估疾病流行的风险/发病率,但使用前将更精确但保守估计负担,因为死亡率口服补液盐往往是小于发病率和患病率口服补液盐。例如,Siddiqi等估计死亡归因由于UADT癌症62 283(170万),而我们的估计是46 917(包括150万,这也与他们的鼻咽和喉癌);而美国的前排除国家次区域D,欧洲次区域C和西太平洋区,我们排除了美国地区由于缺乏显著关联。显然,这宽变化主要是由于不同的国家包括在总数计算和池或应用。
许多系统评价进行了SLT使用和发展的风险之间的联系或癌症,胆道和中风,但评论、系统或否则,死亡率的风险由于SLT使用稀少。14日至17日,20.,31-36在这个意义上,我们的研究一直是一个新成员的身体SLT的死亡率影响的证据。
地区差异
哪些地区的考试结果表明,只有在某些地区某些成果显著。它可以清楚地看到,在欧元,与死亡率没有显著联系由于原因,所有癌症和中风但重大协会被认为与胆道。有趣的是,我们没有发现显著与死因死亡率烤焦和美洲,我们发现与所有原因的死亡率显著关联,所有癌症、胃癌、宫颈癌和中风。UADT癌症有显著协会只在烤焦。SLT不是一个单一的实体,但包含了大量的产品,不同国家的组成。11,12,37地区SLT产品会有高含量的致癌物质,致癌的影响可能是明显的,和高尼古丁含量较低的致癌物质,他们的心脏和血管的影响可能显著表达。除了这简单的解释,其他因素如基线人口变化风险、性别组成,SLT消费方式和路线,SLT的存储条件下,诊断方法和医疗保健水平的可用性可能会扮演一个角色在解释观察到的差异。
信誉的估计
与烟草有关的疾病负担估计,估计的准确性取决于许多因素。最重要的是集中或从荟萃分析获得,这是受到许多混杂和竞争的危险因素如吸烟、饮酒等。为了减少这种影响,我们设计的入选标准,确保每个研究或从调整至少吸烟。另一个主要关心的荟萃分析是高度的异质性(我2> 50%)看到某些结果,如全因死亡率,癌症死亡率和UADT癌症死亡率。虽然我们用随机模型来抵消异质性,估计周围的无法解释的异质性仍然存在。我们没有估计负担的地区与非重大协会根据现有文献,但未来的研究可能会改变我们对协会和影响预期的理解。我们估计负担等地区WPR EMR,没有文学,通过应用整体全局池或可能造成了一定程度的不精确到总体评估。这里的结果考虑,胃癌和宫颈癌的估计是来自一个研究在印度期间,因此必须小心谨慎的解释。应该明白,没有通过这些估计隐含的推理,通过机械的研究,可以更好地实现。
SLT产品在成分相差很大,从简单的烟草薄片打包好放进一口大小的数据包常见于欧洲原油销售点几个组件的结合槟榔在东南亚国家。每个地区都有其独特的一系列SLT产品反映他们长期的信仰的例子中,几种类型的传统(如鼻烟产品塔洼村,Neffa,Snuif),Toombak误判率,Khaini,Gutka槟榔,Zarda烤焦和WPR,强奸和Chimo在南部美洲,干鼻烟,可溶解的烟草,Iqmik和湿鼻烟在美国,Tombol,Nas,沙玛和Zarda在受欢迎的鼻烟EMR最后欧元。这些产品有不同的毒理学资料,因此与不同疾病发病率和死亡率的风险但没有使用的产品是安全的。这些变化在成分复杂的不同的消费方式,例如,除了咀嚼的最受欢迎的方法,用户可能诉诸鼻烟浸渍,吸食烟草喝水,使用烟草的牙膏、牙粉。这是一个挑战估计疾病发病率或死亡率的风险可归因于这样一个异构的危险因素。任何涉及SLT的审查将有限的这些问题,除非一个单一产品研究等欧洲或亚洲Naswar鼻烟。另一种解决方案是集团的研究产品的类型和应用这个估计区域或全球范围内,但这些风险和发病率数据类型的产品很少报告文学,从而排除这种方法。除了这些,SLT也是异类,参照生产、加工、贸易法规。2014年的报告“无烟烟草和公共卫生:全球视角的广泛文件这些担忧。7本文的结果与这些担忧被保存在上下文。尽管这些限制,描述有害健康的影响产品的异质群体的总称“SLT”提供了一个简单但有效的方法通知烟草控制政策在区域和国家层面、评价的议员由于负担并生成人口意识。
优势和局限性
在本研究的优势是广泛的结果包括我们在内的全面的文献回顾过程和全球范围的估计。这也是第一个研究,估计全因死亡率负担由于SLT使用全球,区域和国家的水平。然而,一些重要的限制应该牢记,解释结果。本文的局限性大多是类似于前面详细的限制。21首先,尽管我们调查了七个死亡的结果,我们没有检查结果如结核和呼吸死亡,已发现与SLT使用。同时,我们没有调查其他SLT-associated疾病负担非致命性心肌梗死、非致命性中风,口腔癌症前期的条件下,口腔健康问题等;完整的疾病负担由于SLT必须包括这些条件,但超出了本文的范围。第二,并非所有的结果统一足够数量的研究或证据的质量。第三,缺乏文学在每一个世卫组织区域及其近似进行了影响估计的准确性。一些研究是在这些地区不能包括由于不合宜;例如,由林研究来自台湾等38和局域网等39可以提供精确的估计WPR但不能包括因为前者研究槟榔估计的风险使用和没有SLT而后者研究进行了独家的老年群体。甚至在研究可用的地区,并不是所有的国家的地区进行了相关研究。但它是合理的假设,申请一个国家也会申请其他国家在这一地区。这种局限性凸显了需要更多的基层协会研究。我们已经计算了由于DALYs基于拥堵从死亡率的研究,因为研究获得直接估计戴利夫妇由于SLT使用不可用,因此相关的结果应该谨慎的解释为一个近似。最后,结果没有统一的定义在研究中使用的数据源的系统回顾和GBDS等数据,这可能会导致误分类错误。这可能是在癌症死亡率的情况下尤其如此,死亡在个别研究可能不均匀代表整个范围的癌症诊断。然而,它是不可能预测的影响,必须考虑在解释。
结论
承认SLT的过程作为全球烟草控制的一个重要组成部分缓慢和艰苦的努力。这主要是由于文学暗示SLT是分散的,矛盾的,很少用于提供一个定量的评估造成负担。这就是为什么在本研究中我们得出的实证结论可能会大量的死亡归因于SLT使用;换句话说,SLT可能是最大的危险因素干预预防约650 000人死亡,约占所有死亡人数的10%,可以归因于各种形式的烟草使用、全球。
建议
尽管我们已经能够提供负担估计在全球层面,一些知识差距仍和更多的研究需要强调SLT的影响,特别是在WPR, EMR和误判率。SLT的研究产品误判率显示高水平的致癌物质。7估计未来的负担也应该考虑在他们的计算SLT的非致命的影响。20.将不足为奇烟草研究全球,SLT负责这么大的疾病负担。现在我们有一个健壮的估计负担的具体条款,这将是更容易说服政策制定者为遏制这个问题分配附加的资源。长久以来,烟草控制活动忽略了SLT组件。必须意识到,如果没有一个计划策略对SLT对抗烟草仍将是不完整的,特别是在国家SLT编织在人民的文化结构。与吸烟相比,SLT的用户更可能是socioeconomically弱势40,41为了保护他们免受进一步攀升到健康,政府应立即将他们的注意力来解决这个有害的行为选择。
这纸补充道
在全球范围内,无烟烟草的流行(SLT)使用一直在增加,而吸烟的流行有下降的迹象。仍然没有广泛接受的有害影响SLT使用,尽管一些研究产生的证据在过去的几年中这个主题。
有一种强烈的需要严格分析文学暗示SLT的作用导致超额死亡率和客观量化引起的死亡人数,全球和地区性。先前的评论关于这个话题自己有限的一小部分的结果或一个特定的国家或地区。
这项研究显示,近650 000人死亡由于各种原因可能归因于成年人SLT的使用,全球。这构成了大约10%的死亡,可以归因于各种形式的烟草使用、全球。大约88%的这个负担是由东南亚地区独自承担。SLT还发现与死亡的具体原因,如所有癌症和癌症上aerodigestive束主要在东半球,欧洲地区缺血性心脏病和中风在所有除欧洲以外的地区。
确认
作者感谢博士Deneshkumar V,在VMCHRI Bio-statistician协助数据提取过程。
引用
脚注
推特遵循Rizwan Suliankatchi Abdulkader@sarizwan1986
贡献者RAS、DNS和PCG发达的概念和研究协议。RAS和DNS进行文献综述和PCG担任仲裁员。NA患病率进行数据提取。分析计划是由所有作者和由RAS。RAS写了初稿和DNS, PCG TT,议员和提供关键的输入分析RM计划,解释和手稿写作。所有作者阅读和批准最终的手稿。
相互竞争的利益没有宣布。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
数据共享声明本研究的数据可用于任何人想要执行额外的与任何客观分析,从RAS,通过发送电子邮件到sarizwan1986@gmail.com。
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