条文本
PDF
文摘
目标COVID-19风湿性疾病患者结果仍知之甚少。目的是研究人口和临床因素与COVID-19住院患有风湿性疾病状态。
方法患有风湿性疾病的病例分析和COVID-19 COVID-19全球风湿病联盟注册表:24 2020年3月至2020年4月20日。多变量逻辑回归是用来估计CIs口服补液盐和95%的住院治疗。年龄、性别、吸烟情况、风湿性疾病诊断、并发症和风湿性疾病药物之前采取立即感染进行分析。
结果总共有来自40个国家的600例包括在内。将近一半的住院病例(277例,46%)和55例(9%)死亡。在multivariable-adjusted模型中,强的松的剂量≥10毫克/天住院的几率更大(或2.05,95%可信区间1.06到3.96)。使用传统的疾病修饰治疗风湿病的药物(DMARD)单独或结合生物制剂/ Janus激酶抑制剂与住院无关(或1.23,95%可信区间0.70到2.17或0.74,95%可信区间0.37到1.46,分别)。非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)使用与住院无关状态(或0.64,95%可信区间0.39到1.06)。肿瘤坏死因子抑制剂(anti-TNF)使用与减少住院的概率(或0.40,95%可信区间0.19到0.81),虽然没有与抗疟使用(或0.94,95%可信区间0.57到1.57)被观察到。
结论我们发现糖皮质激素暴露≥10毫克/天与住院的几率更高,anti-TNF风湿性疾病患者住院的几率降低。无论是接触DMARDs还是非甾体抗炎药与住院的几率增加有关。
- 肿瘤坏死因子抑制剂
- 关节炎、类风湿
- 红斑狼疮,系统性
- 羟氯喹
- 甲氨蝶呤
这篇文章是按照BMJ免费使用网站的条款和条件covid-19大流行期间或者直到BMJ另有决定的。你可以用,下载并打印任何合法的文章,非商业目的(包括文本和数据挖掘)提供保留所有版权和商标。
https://bmj.com/coronavirus/usage来自Altmetric.com的统计
关键信息
已经知道这个问题是什么?
数据结果对风湿病患者和COVID-19仍然稀缺和有限的小案例系列。
由于潜在的免疫系统功能障碍和常用的免疫抑制剂,有关心贫穷的结果在这个人口和流感大流行期间药物管理的不确定性。
本研究添加什么?
中度到高剂量糖皮质激素相关COVID-19住院的风险更高。
生物疗法,非甾体抗炎药和抗疟药物羟氯喹不相关COVID-19住院的风险更高。
这可能会如何影响临床实践或未来发展?
这项研究表明大多数人与风湿病疾病或免疫抑制疗法从COVID-19恢复,应该提供一些安慰病人。
介绍
COVID-19大流行造成的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)病毒的人特别关注的风湿性疾病或免疫抑制的人。是否有风湿性疾病或接受免疫抑制治疗与严重感染和随后的可怜的结果是未知的。一般来说,免疫抑制和并发症的存在与严重感染的风险增加有关风湿性疾病患者1因此,患有风湿性疾病可能是在更高的风险与COVID-19更严重的课程,包括住院治疗、并发症和死亡。重要的是,一些药物用于治疗风湿性疾病,如羟氯喹和白细胞介素- 6 (il - 6)抑制剂,正在研究预防和/或治疗COVID-19及其并发症包括细胞激素风暴。2 - 4目前,COVID-19对风湿性疾病患者的影响仍然知之甚少。
为了解决这个知识差距,一个全球网络专家,科学家和病人发达physician-reported例风湿性疾病患者诊断为COVID-19的注册表。5个6这份报告旨在(1)描述前600患者的人口统计学和临床特点报COVID-19全球风湿病联盟(C19-GRA)医师注册表和(2)确定因素与住院COVID-19在这个人口。
方法
描述了注册表的细节设计。5 - 7短暂,C19-GRA数据关于个人与风湿性疾病诊断出患有COVID-19捕获从风湿病医生通过两条平行的国际监管原因:数据录入门户(eular.org/eular_covid19_database.cfm仅限于欧洲国家之一;英国曼彻斯特大学主办的)和所有其他网站(rheum-covid.org/provider-global/第二;由加州大学,旧金山,加利福尼亚,美国)。两个病人坐在C19-GRA指导委员会,他们促成了注册表的设计,被问的问题和结果的分析。C19-GRA病人董事会,由完全的病人。这些病人和其他人将参与传播这一分析的结果一旦出版。没有公众参与这个项目的设计或分析。
医生表示是否COVID-19的诊断是基于PCR,抗体,宏基因组测试、CT扫描、实验室化验或根据症状诊断。这一分析的数据元素包括医生城市、州和国家。在世卫组织六个区域国家分配(www.who.int);“美洲”进一步分为北部和南部。案件信息,包括年龄、性别、吸烟情况、风湿性疾病诊断、疾病活动和并发症是收集。药物COVID-19之前被归类为:传统合成疾病修饰治疗风湿病的药物(csDMARDs;抗疟药(羟氯喹,氯喹)、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素,leflunomide,甲氨蝶呤,霉酚酸酯/霉酚酸、柳氮磺胺吡啶,他克莫司);生物DMARDs (bDMARDs;abatacept、belimumab CD-20抑制剂,il - 1抑制剂,il - 6抑制剂,il - 12 / IL-23抑制剂,IL-17抑制剂,肿瘤坏死因子抑制剂(anti-TNF))和有针对性的合成DMARDs (tsDMARDs)即Janus激酶(激酶)抑制剂。医生报告了近似的天数从症状出现症状的决议或死亡。感兴趣的主要结果是COVID-19住院。截至2020年4月20日,共有604例进入注册表; hospitalisation status was unknown for four cases and these were excluded from analysis.
报告为连续变量值(差)。分类变量是报道数量和百分比(%)。在单变量分析、人口和风湿性疾病特性的差异特性,根据住院使用χ状态比较2测试为分类变量和Mann-Whitney U测试连续变量。独立的人口和特异功能之间的关联与COVID-19住院的几率估计使用multivariable-adjusted逻辑回归和报告为独联体或95%;协变量模型中包括年龄组(<65年vs > 65年)、性别、风湿性疾病(类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE),银屑病关节炎(PsA),轴向spondyloarthritis (axSpA)或其他spondyloarthritis,血管炎和其他),关键并存病(高血压、肺部疾病、糖尿病、心血管疾病和慢性肾功能不全/终末期肾病),吸烟状态(vs)不,physician-reported疾病活动(缓解,最小/低疾病活动,中度或严重疾病活动/高疾病活动;或作为一个二进制变量:缓解和最小/疾病活动对中度和重度低/高疾病活动),DMARD类型(没有DMARD csDMARD, b / tsDMARD, csDMARD和b / tsDMARD组合疗法),非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)使用(yes和no)和prednisone-equivalent糖皮质激素使用(0毫克/天,1 - 9毫克/天,≥10毫克/天)。住院状态类别与细胞大小小于10的倒塌,以确保足够的力量调整模型。对单变量和多变量模型,患者超过下列疾病之一的记录被分类如下:系统性红斑狼疮> RA > PsA >血管炎> axSpA /其他spondyloarthritis >。心血管疾病和高血压在回归模型坍塌为一个单一的疾病由于显著的两个变量之间的共线性。由于担心混淆的可能性表明,疾病活动和prednisone-equivalent糖皮质激素使用进行分析,包括只有一个变量的多变量分析,包括变量的多变量分析在同一时间。未知/缺失的数据(14%的吸烟情况,12%的非甾体抗炎药,1%糖皮质激素)被视为一个单独的类别在多变量模型。在探索性分析、抗疟药之间的独立协会和特定的b / tsDMARD疗法与住院使用多变量逻辑回归状态估计。
评估结果的鲁棒性,敏感性分析。首先,我们重复上面的分析排除患者“诊断”,这意味着病人的医生认为他/她有症状的疾病,但没有证据表明病人有:a)确认COVID测试;b)文档的胸部成像显示双边浸润符合COVID-19肺炎或c)与一个已知的COVID-19-positive密切接触病人。第二,我们分析有限患者COVID-19结果是已知的(解决/死亡)或至少为谁>14天出现症状(或诊断日期如果出现症状是未知的)过去,因为它是不太可能一个病人住院> 2周后出现。第三,我们排除病例与失踪/协变量集内的未知值包含在多变量分析。数据被认为是具有统计学意义,p < 0.05。细胞计数< 5代表“n < 5”表,以保护病人匿名。所有的分析进行占据V.16.0 (StataCorp)。
数据质量是由两个数据质量评估小组(一个曼彻斯特大学,英国和加州大学旧金山)也证实没有重复的条目。由于鉴定和non-interventional性质的研究,这是由病人的机构审查委员会同意并不是必需的。C19-GRA医师注册表确定没有人体研究的英国卫生研究权威和曼彻斯特大学以及美国联邦指导方针评估下加州大学旧金山和病人同意并不是必需的。我们没有系统地捕获病例之前进入注册表,因此我们不能详细。然而,我们注意到,许多大型机构的系统地收集所有情况下在他们的医疗系统(区),进入到注册中心。
结果
的人口和临床特征的第一个600例C19-GRA医师注册表所示表1。在注册表中大多数情况下来自北美和欧洲,女性在50 - 65岁之间,的国家所示的病例报道在线补充表1。最常见的风湿性疾病风湿性关节炎(230 38%),其次是系统性红斑狼疮(85 14%)和PsA(74年12%)。最常见的并发症是高血压(199 33%),肺部疾病(127 21%)、糖尿病(69 12%),心血管疾病(63例,11%)和慢性肾功能不全/终末期肾病(40岁,7%)。大多数情况下从未吸烟者(389 75%),在缓解或最小/低疾病活动(459年80%)。五个病人怀孕(1%)。报注册将近一半的病例住院(277 46%)和9%(55岁)死亡。COVID-19诊断主要是通过PCR检测(437 73%),其次是实验室测定未知类型(58岁的10%),CT扫描(42 7%)或其他(31 5%)(个人可以使用多个测试方法)。52例(9%)诊断(在线补充表2)。中位数的天数从出现症状COVID-19决议或死亡13岁(IQR: 8)。人口统计学和临床特点提出了按性别分层在线辅助表3。
人口统计学和临床特点分层的住院状态所示表2。不同年龄组的住院观察现状:大多数住院患者65岁以上(43%),相比之下,16%的non-hospitalised病例(p < 0.01)。在未经调整的分析,差异在住院疾病显示比例更高地位的人住院有系统性红斑狼疮和血管炎(分别为17%和9%)与那些没有住院(分别为11%和5%),而较低比例的患者住院了PsA和axSpA或其他spondyloarthritis(分别为8%和6%),而与那些没有(分别为16%和10%)。有更多的并发症住院病例中,包括高血压(45% vs 23%),肺部疾病(30% vs 14%),糖尿病(17% vs 7%),心血管疾病(14% vs 7%)和慢性肾功能不全/终末期肾病(12% vs 2%) (p < 0.01)。没有疾病活动和住院状态之间的联系(p = 0.49)。非甾体抗炎药的使用是报道较少比non-hospitalised病人住院患者(16%比25%,p = 0.02),尽管有更高比例的患者接受高剂量的糖皮质激素在那些比不住院住院(16% vs 7%剂量≥10毫克/天,p = 0.01)。我们没有发现显著差异在住院状态按性别、抗疟疗法(单方或结合其他DMARDs)或报道天决议从症状出现症状或死亡。
在多变量模型中,超过65岁(或= 2.56,95%可信区间1.62到4.04),高血压和心血管疾病(或= 1.86,95%可信区间1.23到2.81),肺部疾病(或= 2.48,95%可信区间1.55到3.98),糖尿病(或= 2.61,95%可信区间1.39到4.88),慢性肾功能不全、终末期肾病(或= 3.02,95%可信区间1.21到7.54)住院的几率也会越高(p < 0.05) (表3)。b / tsDMARD单一疗法治疗前COVID-19诊断明显降低住院的几率比没有DMARD治疗(或= 0.46,95%可信区间0.22到0.93;p = 0.03)。prednisone-equivalent剂量糖皮质激素治疗≥10毫克/天,然而,与一个住院的几率比不高糖皮质激素治疗(或= 2.05,95%可信区间1.06到3.96;p = 0.03)。疾病活动添加到模型与糖皮质激素和疾病活动取代糖皮质激素的改变了方向,力量或意义的各种变量之间的关系和住院状态以一种有意义的方式(数据没有显示)。
进行了进一步的分析研究抗疟药的独立协会和具体b / tsDMARDs住院。总共有22%的病例住院前服用抗疟药。最大的子群b / tsDMARD疗法是anti-TNF药物(52%)。我们发现没有显著关联的抗疟治疗和住院治疗(或= 0.94,95%可信区间0.57到1.57;p = 0.82)后调整性别、年龄超过65年,风湿性疾病、吸烟状况、并存病,其他csDMARD单药治疗,b / tsDMARD单一疗法,csDMARD-b / tsDMARD联合治疗(不含抗疟药),使用非甾体抗炎药和糖皮质激素剂量。重大发现逆关联任何anti-TNF治疗和住院治疗(或= 0.40,95%可信区间0.19到0.81;p = 0.01),在控制了性别、年龄超过65年,风湿性疾病、吸烟、并存病,csDMARD单一疗法,其他b / tsDMARD单一疗法,csDMARD-b / tsDMARD联合治疗(anti-TNF除外),使用非甾体抗炎药和糖皮质激素剂量。少量non-anti-TNF b / tsDMARDs杜绝分析住院的这些个人代理协会(在线辅助表4)。
我们的发现在很大程度上仍然不变敏感性分析排除那些诊断(n = 52个;在线辅助表5),那些未知的结果(n = 214;在线辅助表6),那些失踪/未知值(n = 142;在线辅助表7)。
讨论
这手稿描述了最大的收藏COVID-19例风湿性疾病患者中,来自40个国家的600例。我们确定了与COVID-19住院的几率较高,相关的因素包括年龄、并发症和大剂量强的松(≥10毫克/天)。之前我们没有看到一个协会之间的非甾体抗炎药对COVID-19使用或抗疟药和住院治疗。我们确实发现b / tsDMARD单一疗法有关住院的几率较低,产生影响,在很大程度上是由anti-TNF疗法。超过一半的报告病例不需要住院治疗,包括许多病人接受b / tsDMARDs等等。军团的住院率高于一般患者COVID-19但这可能反映了机制,我们收集的信息和不应被解释为真实的通胀率的住院患者感染SARS-CoV-2风湿性疾病。
这份报告之前,有几个小案例的一系列COVID-19风湿性疾病患者报道来自欧洲。8 - 11除了少数例外,12日13前大的描述性研究患者COVID-19来自中国、欧洲和美国基线中不包括风湿性疾病的共病。14-19这些研究有进一步推断的不允许对风湿性疾病患者的特点及其对COVID-19严重性。
按照先前的研究不同人群的COVID-19我们发现患者并发症如高血压、心血管疾病和糖尿病住院的几率较高。18 - 20我们还发现,糖皮质激素使用剂量prednisone-equivalent≥10毫克/天住院的几率增加,与之前的研究一致显示增加感染的风险更高剂量的糖皮质激素。21
我们并没有发现显著关联的抗疟使用和住院调整分析。使用羟氯喹治疗COVID-19,这是基于在体外研究中,有不同的结果。2 22研究从一组建议一个好处代理结果住院患者的病毒清除,但这些研究要么不足或没有比较器组。23日24两个随机对照试验羟氯喹的相互矛盾的结果。25日26日IIb阶段随机对照试验比较两种剂量氯喹在患者住院COVID-19与历史控制从武汉发现消极的安全signal-QTc prolongation-but没有临床受益。27最后,两个观察性研究使用倾向得分匹配占混杂表明没有发现显著的好处与羟氯喹单独或结合阿奇霉素临床结果包括死亡率28 29;然而,这些研究都限于设计问题和偏见混淆共同作用造成的风险很高。
我们也没有发现一个重要的非甾体抗炎药的使用和住院在调整分析之间的联系。虽然没有之前数据COVID-19支持患者有害的非甾体抗炎药对临床结果的影响,早期的报告警告称,非甾体抗炎药的使用建议伤害COVID-19临床过程中使用时。30.这些观察,轶事,也可能与混杂的迹象,因为非甾体抗炎药也常常卖场外,不得记录住院记录相同的精度作为处方药,导致报告的偏见。
我们发现住院的几率较低与b / tsDMARDs单一疗法在我们主要的多变量分析中,这主要是由anti-TNF疗法。病例数将其他生物药物或木菠萝抑制剂很小,和可能是不足以证明如果存在其他潜在影响。虽然我们告诫因果推论关于药物效果有很大的潜力残余混杂在我们的研究中,我们还注意到,在生物学上是有道理的生物药物治疗COVID-19,潜在的好处就是明证那些更严重的疾病有较高水平的细胞因子,包括il - 6和TNF。31日32使用白介素抑制剂COVID-19正在调查,特别是在案件复杂异常炎症反应或“细胞因子风暴”。这是基于两个最初病例系列不到20个病人。33 34Anti-TNFs COVID-19也被认为是一个潜在的治疗,但这是完全基于临床数据。35随机、安慰剂对照试验需要阐明潜在的好处或生物疗法在治疗COVID-19的危害。
我们研究的优势包括第一大分析风湿性疾病患者和COVID-19。所有案例数据被风湿病学进入卫生保健提供者。C19-GRA医师注册中心包含来自40个国家的情况表明我们的发现比只有generalisable或区域的研究。注册表收集信息在特定的风湿性疾病诊断,在大,迄今为止尚未捕获一系列COVID-19出版情况。15
尽管有这些优点,有重要的限制这些注册表数据。C19-GRA注册表是自愿的,不捕获所有病例COVID-19风湿性疾病患者。这种数据收集方法的地方限制因果结论和时间关系,因此我们只能做有限的推论基于我们的研究结果。有选择性偏差是由于几个因素,包括地理位置,住院状态和疾病严重程度,更严重的情况下最有可能被捕获。因此,数据不能用于评论COVID-19在这个病人的发病率或其严重性。自注册的入选标准是局限于那些风湿性疾病和COVID-19,这排除了与那些没有能力比较风湿性疾病,或那些没有COVID-19与风湿性疾病。尽管医生可能对后续联系信息未解决的情况下,这是一个横断面分析和存在的可能性,一些患者可能没有达到他们最大程度的护理之前报名。在我们的数据集,35%的病例未解决的或未知的解决状态,虽然在敏感性分析不排除这些情况下改变我们的结论。此外,当我们收集了信息药物使用COVID-19诊断之前,我们没有具体的数据的时间治疗,药物剂量,或额外的历史治疗。
这份报告的时候,C19-GRA数据库进一步病例报告保持开放的心态。额外的情况下,我们能够了解到更详细的结果与具体和COVID-19治疗风湿性疾病,以及结果COVID-19风湿性疾病患者。
这一系列的案例表明,大多数患者风湿性疾病在我们的注册表恢复从COVID-19捕获。在某些情况下,暴露于特定药物类相关住院的几率较低;然而,这些研究结果进行解释时应特别谨慎,因为偏见的风险很高。结果支持美国风湿病学院发布的指导和欧洲联盟对风湿,这表明持续风湿性药物没有COVID-19感染或SARS-CoV-2曝光。36 37
在本系列的风湿性疾病和COVID-19,使用DMARDs不增加住院的可能性。在一般人群中,风湿性疾病患者老年和/或有并发症COVID-19-related住院的几率更高。Anti-TNF治疗与减少住院的几率而强的松使用≥10毫克/天住院的几率更高。在抗疟药,没有区别,如羟氯喹或非甾体抗炎药使用之间的那些或没有住院。
确认
作者要感谢所有风湿病提供者数据进入到注册表中。参见附录1,COVID-19全球风湿病联盟的成员。
引用
脚注
处理编辑器约瑟夫·S Smolen
推特@pedrommcmachado, @philipcrobinson
MG和KLH同样起到了推波助澜的作用。
客户至上,PMM和PCR同样起到了推波助澜的作用。
调整通知本文已经被修正,因为它第一次在网上发布。csDMARD唯一的线在表3中被纠正。
合作者代表COVID-19全球风湿病联盟(请参阅在线附录与成员的完整列表)。
贡献者毫克,KLH仨,LC,中期,LG,子,LJ, PK, SL-T, EFM, SR, GS, JS,, LT和KDW导致了数据收集、数据质量控制、数据分析和解释。他们起草,修订手稿至关重要的知识内容和最终批准出版的版本。某人,WC, RG JSH、JWL, PS和ZSW促成了采集,数据的分析和解释。他们起草,修订手稿至关重要的知识内容和最终批准出版的版本。客户至上,PMM和PCR直接工作,设计了数据收集方法和数据的分析和解释。他们起草,修订手稿至关重要的知识内容和最终批准出版的版本。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
免责声明这里的观点是作者和参与COVID-19全球风湿病联盟的成员,而不一定代表美国风湿病学院的意见(ACR),欧洲联盟对风湿病(欧拉描述)或者其他组织。作者的观点是,不一定(英国)的国民医疗服务制度(NHS),美国国家卫生研究所(NIHR)或(英国)卫生部。
相互竞争的利益MG报告来自美国国立卫生研究院的资助,NIAMS,在提交工作。KLH报告她收到AbbVie议长的费用和格兰特收入BMS, UCB辉瑞,所有这些手稿无关。KLH NIHR曼彻斯特还支持的生物医学研究中心。仨没有披露。信用证还没有收到任何费用或个人资助实验室,但她的研究所合同实验室等机构工作,比如AbbVie西班牙、卫材、Gebro制药公司,默克公司大幅& Dohme西班牙,S.A.诺华Farmaceutica,辉瑞、罗氏Farma阿斯特拉制药公司,赛诺菲-安万特公司Actelion股价制药西班牙Grunenthal GmbH, UCB制药。医学报告没有利益冲突与此相关的工作。她是支持由国家卫生研究所,辉瑞独立资助学习和改变,基因泰克,地平线制药公司。她已经执行顾问为安进公司工作,诺华,Regeneron /赛诺菲与工作无关。LG报告个人顾问费用从AbbVie生原体,Celgene公司,詹森,礼来,诺华,辉瑞、赛诺菲-安万特(sanofi - aventis)的联合和赠款从礼来,Mylan,辉瑞,所有无关的手稿。EM LPCDR收到报告支持特定的活动:从AbbVie赠款,诺华,Janssen-Cilag,礼来葡萄牙,赛诺菲,Grunenthal S.A.默沙东,Celgene公司Medac、Pharmakern GAfPA; grants and non-financial support from Pfizer; non-financial support from Grünenthal GmbH, outside the submitted work. GS reports no competing interests related to this work. Her work is supported by grants from the National Institutes of Health and Agency for Healthcare Research and Quality. She leads the Data Analytic Center for the American College of Rheumatology, which is unrelated to this work. AS reports grants from a consortium of 13 companies (among them AbbVie, BMS, Celltrion, Fresenius Kabi, Eli Lilly, Mylan, Hexal, MSD, Pfizer, Roche, Samsung, Sanofi-Aventis and UCB) supporting the German RABBIT register and personal fees from lectures for AbbVie, MSD, Roche, BMS, Pfizer, outside the submitted work. SB reports no competing interests related to this work. He reports non-branded marketing campaigns for Novartis (
病人和公众参与病人和/或公众参与的设计、实施、报告或传播计划的研究。请参考“方法”部分进一步的细节。
病人同意出版不是必需的。
伦理批准C19-GRA医师注册表确定没有人体研究的英国卫生研究权威和曼彻斯特大学以及美国联邦指导方针评估下加州大学旧金山和病人同意并不是必需的。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
数据可用性声明从注册表访问数据请求应该COVID-19数据访问和共享委员会全球风湿病联盟。