文摘
背景是一个新兴的理解,冠状病毒病有2019 (COVID-19)与纵隔气肿的发生率增加。我们旨在确定其发病率在患者住院COVID-19在英国和描述结果的相关因素。
方法进行结构化的调查纵隔气肿和它的发病率从2020年9月到2021年2月。曼联Kingdom-wide参与征集通过呼吸系统研究网络。确定患者SARS-CoV-2放射检查证实感染和纵隔气肿。主要结果确定COVID-19纵隔气肿的发生率,探讨与患者死亡率相关危险因素。
结果377例纵隔气肿COVID-19确定从58 COVID-19在53个医院的484名住院患者在研究期间,给予0.64%的发病率。总体上120天的死亡率COVID-19纵隔气肿是195/377 (51.7%)。纵隔气肿COVID-19与高机械通风。172/377例(45.6%)有机械通风的诊断。机械通气是最重要的预测死亡率COVID-19纵隔气肿的诊断和之后(p < 0.001),随着年龄增长(p < 0.01),糖尿病(p = 0.08)。切换患者持续气道正支持或高流鼻氧后的诊断纵隔气肿并不是与死亡率的差异有关。
结论纵隔气肿似乎严重COVID-19肺炎的一个标志。大多数病人在他纵隔气肿被确认没有机械通风的诊断。
平实的语言总结
纵隔气肿周围是空气心脏和结构中间的胸部。这个来自英国的医院调查发现,大约每160名患者(0.6%)与COVID-19住院纵隔气肿。大多数患者没有机械通风当纵隔气肿被诊断。然而,年底他们招生超过四分之三(76.5%)的患者COVID-19和纵隔气肿的人有资格获得机械通风机械通风。一半的患者COVID-19和纵隔气肿死了。纵隔气肿发生严重COVID-19肺炎患者,但目前还不清楚如果纵隔气肿是一种高死亡率的因素。没有结果的差异与把病人从CPAP治疗后纵隔气肿被确认。
的术语表
ARDS =急性呼吸窘迫综合征;BiPaP =有意识的非侵入性的双层的气道正压通气;COVID-19 = 2019年冠状病毒感染;CPAP =持续气道正;CT(计算机断层扫描;ECMO =体外膜肺氧合;氧气供给=分数的启发;HFNO =高流量鼻氧;机械通气=侵入性机械通气;偷看=积极结束呼气压力; PTM=pneumomediastinum; PPV=positive pressure ventilation; UK=United Kingdom
介绍
纵隔气肿(天车)是异常的空气或气体在纵隔。自发的天车是罕见的,出现在大约000年33住院(1]。天车有更高的患者报告发病率正压通风(PPV),特别是急性呼吸窘迫综合征(ARDS) [2,3]。
COVID-19大流行了PPV显著增加患者的数量在给定时间段内许多COVID-19肺炎会议ARDS患者的标准(4,5]。几个案例报告的出版和小系列多功能天车COVID-19患者可以在这种情况下(5- - - - - -8]。然而,有许多多功能天车的报道发生在COVID-19肺炎没有正压通风(9- - - - - -11]。真正的多功能天车的发病率COVID-19 PPV及其关系尚不清楚。此外,识别后的管理是否应该改变天车尚不清楚。
我们报告一个进行的多中心观察研究的377例COVID-19天车从53医院在英国2020年9月至2021年2月。我们描述了发病率和危险因素与天车COVID-19和协会与死亡率相关。
材料和方法
研究人群
研究了在英国(英国)。这是广告通过国家和地区实习研究网络包括肺研究网站矩阵(棱镜)和西北协作呼吸研究(NCORR)。
参与机构贡献天车在住院患者病例COVID-19 31/01/2021 01/09/2020之间确定。天车的诊断是基于计算机断层扫描(CT)或普通x光照片的胸部和COVID-19的诊断是基于一个积极SARS-CoV-2 PCR结果或证据COVID-19肺炎的CT成像和一个明确的病史。所有参与机构放射学报告使用搜索关键字“纵隔气肿”,“气胸”或“皮下气肿”,和病人列表从医学和呼吸病房和重症监护病房,以确保所有的病例。匿名数据收集。这些包括;人口结构;过去病史;放射性的发现;临床结果和呼吸设置呼吸支持之前和之后天车的诊断。跟进120天或更多的是记录所有患者和转诊小组转移病例反复核对以确保没有重复。 In order to accurately estimate incidence data were collected on the total numbers of patients admitted during this period who were coronavirus positive on SARS-CoV-2 PCR testing and the proportion who underwent CT imaging of chest at each institution.
所有数据有关的启发氧气(供给)正常化之前统一规模分析。这是描述在网上补充表S2 (如。所有患者接受15 L的氧气通过非回吸面罩与水库被分配一个启发供给的90%)。各种各样的设备被用来提供高流量鼻氧(HFNO)和持续气道正压(CPAP)。正压结束呼气(偷看),供给病人接受CPAP正常化值基于呼吸技术和生理学协会的数据(2020)。窥视为病人HFNO估计和基于出版的正常生理数据从林&托宾(2007)(12]。这个可以找到的细节在线S3a补充表和图S3c S3b和补充。
伦理批准获得牛津大学医院NHS信托基金会(英国)审计委员会与其他道德地方NHS信托相关的批准。回顾性收集所有数据并以匿名方式进入当地医生没有联系病人标识符。
统计方法
病人数据提出了作为分类数据的频率和百分比和平均(±sd)连续数据。数据不是正态分布中位数和四分位范围(差)。分类数据的差异提出了使用卡方检验。比较连续的正态分布的数据双向独立t。所有引用的结果在120天的结果。向后逐步执行变量进入回归模型。使用SPSS分析28(美国SPSS,芝加哥,IL)。数据中创建4.0.3 R版本。
我们提出本文依照斯报告清单。
结果
总共377例纵隔气肿了积极的发现其中98.4% SARS-CoV-2 PCR和其余的临床诊断。天车的诊断或确诊了胸部的图中318例(84.4%)。147/318(46.2%)的情况下,通过CT扫描诊断,天车没有显示在前胸部x光照片。结果所有患者均获得数据和发病率数据包括医院。所有其他数据是≥95%完成所有参数。
发病率
有58 484 PCR阳性住院率为9月1日,2020年到2021年1月31日在53参与医院(平均1103±611 COVID-19每个医院住院病人)。天车的发生率为0.64%(95%可信区间0.58% - -0.71%)/ COVID-19住院入学平均天车病例数为7.1±4.8医院。12 703 484 58 PCR阳性住院病人(21.7%)接受了CT成像的胸部在入学平均每个医院的CT扫描表现数量240±200。总住院率的数量之间的关系,利用CT成像的胸部和病例数在医院提出了多功能天车在线辅助图S4。
人口统计资料
中位数年龄为60年(IQR 52 - 78)。男性患者有277(73.5%)来自男性100(26.5%)女性患者。最普遍的医学并存病是:高血压(32.4%)、糖尿病(21.5%)、哮喘(19.4%)、肥胖(10.6%)、缺血性心脏病/左心室收缩功能障碍(8.8%)和慢性肾脏疾病(4.5%)。三个病人怀孕了。入院前的症状持续时间的中位数是7天(IQR 5 - 10),而铝的平均持续时间从入学到识别成像是7天(IQR 5 - 12.3)。胸部疼痛的一个特征,就是11.9%的患者的主诉。
315/377(83.6%)的患者被认为是合格的机械通风应该是必需的。资格的机械通风是一个临床决策记录笔记。剩下的62名患者的治疗仅限于CPAP支持应该是必需的。这两组之间的差异在管理他们分别被认为是在我们的回归分析研究因素与病人的结果。
管理
241/315(76.5%)的患者认为资格升级机械通风机械通风在他们入学。172 241例(71.4%)患者机械通气前天车的诊断。天车检测24 h内插管后在38/241(15.8%)的患者。24/241(10.0%)的患者继续接受体外膜肺氧合(ECMO)。的377名患者中有资格获得CPAP 256/377(67.9%)之前收到CPAP天车的诊断。有意识的非侵入性双层的气道正压通气(BiPaP)的招生在使用9/377(2.4%)的病人,除了它的使用在断奶来自机械通气的患者。四个九在二型呼吸衰竭患者。的指示使用BiPaP另五个病人是不清楚。考虑到一些病人BiPaP和变异的使用将它排除在我们的分析。
的最大呼吸支持提供给所有病人之前和之后天车中描述的诊断图1。四个病人的治疗仅限于非侵入性呼吸支持从CPAP转向多功能天车的氧气的诊断决定发起姑息疗法的一部分。两个病人管理室内空气。
变更时的呼吸支持诊断中说明了图1。大多数病人的呼吸支持的诊断后改变了多功能天车CPAP。天车的诊断的93例患者符合机械通风CPAP。50(53.8%)的患者立即切换在天车氧气或HFNO诊断治疗创建两个子组适合分析;50转向氧气或HFNO和43继续CPAP。这两个子组回顾性好匹配的诊断(CPAP平均年龄57.0岁与氧气或HFNO 55.6年,p = 0.51),最大供给他们收到(CPAP意味着供给66%与氧气或HFNO 68%, p = 0.15)或最大偷看他们收到(CPAP意味着偷看10.4而言不啻20与氧气或HFNO 9.8而言不啻20,p = 0.19)。随后的轨迹中说明了这两个子组图2。关联模式的变化对这些病人的呼吸支持和死亡率由方差分析检验。没有显著的主效应开关CPAP氧气或HFNO结果的支持。然而,有机械通风的主要影响因素与死亡率相关的子组(p < 0.001)。
同现的气胸,皮下气肿和并发症与纵隔气肿
并发气胸是154/377的患者(40.8%)和皮下气肿的280/377(74.3%)的患者。纵隔气肿和气胸的同现,皮下气肿和紧张现象和肋间下水道中显示的使用图3。的数量和频率肋间胸部排水管插入发表在网上补充图S5。的情况下与皮下气肿,皮下下水道在6(1.6%)情况下了。在5 6例皮下排水管插入威胁或实际张力皮下气肿。有4例(1.1%)纵隔下水道被使用的实例。在1的4例纵隔插入排水作为紧急床边过程因涉嫌张力天车与张力皮下气肿。在其他3/4例纵隔插入下水道排除可能的紧张天车。这四个纵隔排水管插入在四个不同的医院病人,每个没有现场心胸服务。张力性气胸的有14例。在10例疑似张力现象双边肋间下水道插入作为紧急程序。7这些10例执行事先气胸的影像学证据。
气胸的发展并不是与死亡的风险增加有关我们的队列(表1),包括16个病人机械通气的子集气胸发达(其中11/116(9.5%)的患者随后死亡而其中5/56 (8.9%),p = 0.9)有两个气腹的病例。这两个例机械通气患者。
在8例天车出现在介入过程可能代表一个单独的发生机制如。气管造口术,这些病例中都包含在最终的分析。分析排除这些情况下没有任何显著偏离了的结果。
死亡率
120天从入学175/377(46.4%)的病人已经出院,195/377(51.7%)的病人已经死亡。的七个病人仍然在医院在120天,一天时间写一个病人死于162年的入学。三个病人保持机械通风在131天,146年和150年的入学。一个病人气管切开但仍在重症监护承认的第132天。这5个患者讲那些死在120天的结果分析。剩下的两个病人医学上适合出院康复设施的日子137年和149年入学。他们讲患者出院在120天的结果分析。崩溃的死亡率中提供在线补充表S6a和S6b根据患者是否符合机械通风或限于CPAP的支持。
表示和协会的因素与结果给出了所有的病人表1。所有与死亡率显著相关的因素单变量分析进入二元回归预测模型除了医学界的使用,被排除在外的方向协会这个变量是支持放电而不是死亡。变量“纵隔气肿的影像学进展”是排除模型进行的诊断。
一个回归模型变量的预测效用比较死亡率在120天的诊断符合所有患者治疗提出了表2。进一步模型观察同一变量的预测效用死亡率在住院期间提出了符合条件的患者治疗在线辅助表S7对于那些有限的CPAP在线辅助表S8。
讨论
这些数据包括COVID-19迄今最大的铝电解系列。相比与其他系列,我们试图准确地代表天车的发病率在调查期间COVID-19 -英国的“第二波”的大流行。系统总结了医院记录和放射学报告在每个中心。医院没有观察例天车但提供精确的发病率数据包括在内。然而,医院的参与通过实习的研究网络,这可能导致包含偏见。
我们估计的发病率也诊断偏见。我们确定了通过放射学报告病例,可能并不总是参考相关的发现。天车是CT诊断成像的主要模式有相当大的变化使用CT参与医院(在线辅助图S4)。许多的胸部CT扫描肺血管造影研究分析肺栓塞,不是铝。46.2%的病人在胸CT诊断为铝电解多功能天车是不可见的前胸部x光照片。只有21.7%的总分母58 484人口COVID-19积极住院患者胸CT成像表现在招生期间,未检出病例的数量可能是铝的分母。这些未知的情况下可能有一个比确定的情况下良性疾病轨迹。
这些警告这些数据表明一个COVID-19天车的发生率0.64%的住院病人的住院和3.0% COVID-19住院病人接受胸CT。这种发病率类似于利率的另外两个研究报告的天车在住院COVID-19人口从巴西和罗马尼亚,分别为0.51%和0.67% (13,14]。“自发”多功能天车的发病率COVID-19队列即。PPV,没有任何通过机械通风或CPAP是77/58 484 (0.13%)。这是远高于估计背景的non-COVID-19天车“自发的”。non-COVID-19最大的研究“自发”多功能天车在文献中定义的分母的人口,发现41例天车从1 824 967急诊科16年来招生(0.00002%)(15]。
队列的平均年龄(59.1年)符合住院国际COVID-19天车军团来自巴西、罗马尼亚、土耳其、巴基斯坦和美国(13,16- - - - - -19]。它比一般的平均年龄比较年轻COVID-19住院病人在英国,根据最大的流行病学研究(70.4年)20.]。可能有病理生理原因COVID-19住院病人谁开发多功能天车比医院的年轻人口平均率(我们注意到背景non-COVID-19天车通常发生在年轻的成年人)(1,14- - - - - -15]。它可反映倾向于更频繁的成像在年轻患者通常是符合所有治疗,减少人工识别的天车在老年病人组。年轻的平均年龄也代表趋势的患者住院COVID-19在英国的“第二波”(21]。
气胸被发现与天车在40.3%的情况下共存。相比之下,利率在20.0%和72.7%之间在其他系列的报道有超过10位病人(6,13,16- - - - - -18,22]。没有发现影响死亡率的气胸在这个群体中,也专门为这些患者气胸发生时机械通风。这与。结果Marciniak博士审查et al。(23)报告的风险增加死亡率与COVID-19气胸在大型数据集的英国住院病人和Chopraet al。(24)发现机械通气患者的死亡率增加在美国四个重症监护病房。随着并发天车。没有报道Marciniak博士审查et al。研究和相关Chopra中30%的病人et al。这些病人群体还不清楚比较研究是我们的队列。气胸的程度和天车表现COVID-19由气压性创伤的病理生理过程和在多大程度上他们是不同的实体还有待确定。
皮下气肿被认为在77.9%的COVID-19天车的病人。皮下气肿已经记录了利率在63.6%和90.5%之间的其他COVID-19铝电解系列有超过10位病人(13,16- - - - - -17]。这个结果是符合报告率高的皮下气肿自发non-COVID天车高达100% (1),超过低利率之间的同现皮下气肿和non-COVID-19气胸高达20%的25]。这将表明皮下气肿是一种功能与天车密切相关,而不是专门COVID-19天车。承认,然而,同现的皮下气肿和天车可能诊断偏差与皮下气肿患者更可能有CT成像和随后的揭示天车的诊断。
不可能确定不同的通气策略对结果的影响在一个这样的观察研究。然而,我们检查这对那些有资格获得机械通气病人CPAP天车时诊断。CPAP天车患者的角色是一个临床上重要的问题:分析后呼吸支持的变化诊断天车允许勘探的医生偏好关于呼吸支持,并通过推理使用偷看,天车。尘世间那些病人后立即CPAP天车回顾性诊断与这些患者立即转向氧气或HFNO年龄、最大供给和最大偷看。没有这些子组之间的差异在生存120天。因此,当前数据不支持的政策把病人从CPAP诊断天车时,尽管我们承认潜在的混杂因素。
120天的患者死亡率COVID-19天车的51.7%是符合报告死亡率47.7% - 72.2%在其他COVID-19天车军团(13,16,17]。COVID-19疾病的严重程度证明了高平均水平的供给和窥视之前和之后的诊断天车是(图1)。只有两个患者(0.5%)在承认对室内空气进行管理。机械通气患者的数量在录取的那些合格的76.5%,相比之下,英国平均机械通气COVID-19住院病人的8.8% (20.]。机械通气是一个重要的预后因素和主导变量的结果预测模型(表2)。它是一种无处不在的事件的轨迹日益恶化的病人有资格获得这种支持。只有一个符合条件的病人在我们群死了没有机械通风。
高机械通风COVID-19天车已报告在其他综合医院住院病人COVID-19研究[13,16]。这可能反映了混淆关系更严重的疾病和较高的CT扫描和检测high-care环境中。这也可能表明一个重要的角色在机械通气在COVID-19天车的发展。然而,大多数的这一群人,205/377例(54.4%),没有机械通风在天车的诊断。机械通气是因此不充分或必要的天车机制对于大多数病人。
天车在文献中描述的不同机制,包括后膜气管损伤或破裂由于咳嗽26]。“Macklin效应”(27)描述了多功能天车次要边际肺泡破裂由于急剧增加肺泡之间的压力梯度和间隙空间。破裂后肺泡空气剖析向心地broncho-vascular的鞘包入纵隔。取决于体积和压力,可以解压缩空气沿颈筋膜飞机到胸壁皮下组织,颈部或脸。空气可能相对薄纵隔胸膜破裂进入胸膜腔造成单边或双边气胸和/或气心包/气腹。Macklin Macklin认为效果可能是良性或直接导致循环衰竭,如果空气压缩心包或静脉返回——张力天车或气胸。空气broncho-vascular包也可能导致有害的夹板疗法影响恶性通货膨胀和低符合血管压缩和可怜的气体交换,“恶性间质性肺气肿”。“Macklin效应”的灵感来源于医生描述的肺间质性肺气肿患者严重呼吸道疾病在1918 - 20流感大流行28,29日),可以比得上的病理生理学COVID-19大流行。
“Macklin效应”提供了一个合理的机制在COVID-19天车,肺炎创建一个改变素质肺泡破裂和天车的出现。的命题COVID-19天车患者严重肺炎支持群组研究描述高放射性肺炎的分数COVID-19天车[10,16- - - - - -18]。我们的免费的发现;高水平的呼吸支持(代表严重肺炎);高水平的皮下气肿;情节紧张的现象,和低利率的胸痛(而自发的天车)支持Macklin效应COVID-19天车的可能机制。前2002 - 4非典也看到增加铝的案例报告(30.),这可能反映了类似的病理生理学。
未来的研究在机械通气患者COVID-19可能阐明策略修改trans-alveolar压力是否有与开发或多功能天车的进展。我们注意到40/377(10.6%)的病人在我们的队列与肥胖没有增加的死亡风险比其他患者天车与推测这可能与质量负载是否在胸壁和/或腹部与合规和/或减少肺泡trans-alveolar梯度。倾向匹配队列分析可能解决天车的发展是否赋予死亡风险增加,超出了严重的肺炎,或开发多功能天车是否受到疾病修改药物如地塞米松(标准的照顾我们的队列)或不同的冠状病毒变种2019。
在总结本研究最大的铝电解系列报道COVID-19疾病。天车似乎严重肺炎的一个标志,而不是必然的结果PPV的使用。没有证据表明增加伤害的持续CPAP COVID-19患者天车。
确认
我们要感谢Pallav Shah Lupei Cai,穆罕默德塔里克,本杰明•琼斯和艾玛舵协助数据收集、玛丽亚Tsakok和尼克Tessier与成像和西蒙Couillard援助和桑杰Ramakrishnan审查的手稿。这项研究由国家卫生研究所(NIHR)牛津大学生物医学研究中心(BRC)。作者的观点是,不一定的NIHR或卫生部和社会关怀。
脚注
数据共享:消除识别信息的参与者的数据研究将与出版医学研究人员在没有利润的基础上通过电子邮件请求到相应的作者倾向匹配或荟萃分析的目的。
作者的贡献:J。米conceived and designed the study, collated and analysed data and drafted the manuscript. A.A and R.J.H contributed data, contributed to study design and data analysis and drafted the manuscript. F.C, E.T, E.S, N. P, J.D, P.N, B.V, M.T, C.D, G.L, V.A, T.J, A.A, B.I, A.H, V.K, E.R, A.Y.K.C.N, S.U, M.S, N.M, P.E, M.N, F.A, G.D, M.B, C.M, M.I, M.B, N.H, Y.M, R.H, H.B, A.A, K.J, G.T, I.Z, D.S, N.M, S.K, H.I, J.N, H.W, C.C, H.L, R.S, N.J, A.G, T.S, K.B, C.R, B.P, E.B, G.W, R.W, R,T, K.M, N.B, V.K, S.N, K.S, M.A.K, A.I.M, Y.M.M.M, H.G, B.L & A.R, contributed data and revised the manuscript for important intellectual content, W.L designed the figures and carried out statistical analyses and N.M.R helped design the study and revised the manuscript for important intellectual content
支持声明:这项研究由国家卫生研究所(NIHR)牛津大学生物医学研究中心(BRC)。
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- 接受2022年1月12日。
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