文摘
背景虽然肺移植的数量(第)进行全身的冠状病毒疾病的全球2019 (COVID-19)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)仍然很低,人们普遍认为,这种治疗可以节省的子群与不可逆的肺损伤最严重的病人。然而,真正的肝移植的患者比例符合升高,整体结果和肝移植对大流行的影响是未知的。
方法使用全国注册中心进行回顾性分析住院确诊患者严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染承认2020年1月1日至2021年5月30日在奥地利。病人提到其中一个奥地利肝移植中心进行分析,并分组为肝移植患者接受和拒绝。详细分析结果对所有病人的肝post-COVID-19 ARDS病人肝移植,而其他的迹象。
结果2020年1月1日至2021年5月30日,39岁的485名患者住院2323年在奥地利COVID-19。需要机械通气和183年接受体外膜肺氧合(ECMO)支持。106例严重COVID-19 ARDS被称为肝移植。其中,19(18%)接受了肝移植。肝移植后30天死亡率升高是0% COVID-19 ARDS移植受者。平均随访134(47 - 450)天,14日的19个病人还活着。
结论尽早安排医学界患者肝移植中心是关键,以选择肝移植病人资格升高。移植提供了优秀的中期结果的处理算法,应该纳入post-COVID-19 ARDS。
文摘
肺移植提供了优秀的中期结果的处理算法,应该纳入post-COVID-19 ARDS患者https://bit.ly/33Djghz
介绍
冠状病毒病2019年(COVID-19)大流行对全球医疗代表一个独特的挑战。尽管大多数患者感染严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2型(SARS-CoV-2)显示轻微,甚至无症状,30%的患者需要住院治疗的重症监护室(ICU)由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发展(1]。在这个危重病人群体,不变描述了高死亡率的30 - 60% (1- - - - - -4]。
肺移植(第)是一种行之有效的终末期慢性肺部疾病的治疗选择。然而,很少进行急性肺衰竭(5)和全球患者肝移植的经验难以ARDS仍然是有限的。然而,接受肝移植的患者长期预后non-COVID-19 ARDS的结果被证明是可比较的其他迹象(第6- - - - - -8]。6参与中心的一个国际财团最近报道鼓励12接受肝移植的病人的早期结果COVID-19-associated ARDS和已经更新了其经验与34例年会上的心脏和肺移植(国际社会9,10]。根据这些报告,已经建立了一个共识在肝移植社区可以提供精心挑选遭受不可逆转的ARDS患者由于COVID-19 [11- - - - - -16]。尽管越来越多的肝移植进行post-COVID-19 ARDS,这种治疗的真正影响大流行和比例的COVID-19 ARDS病人有资格获得第是未知的。
奥地利是全球首批国家采用肝移植治疗post-COVID-19 ARDS患者(17]。在奥地利,肝移植是专门执行的两个国家第规划(维也纳医科大学或因斯布鲁克医科大学)。值得注意的是,ARDS non-COVID-19感染引起的肝移植(如。流感)已经进行了好几年的奥地利和已经建立了一个全国icu引用系统(8]。
本研究的目的是为了回顾总结ARDS患者的管理由于COVID-19曾被认为是肝移植在奥地利以来的大流行。临床资料进行评估COVID-19患者入院,接受ICU治疗,被称为和接受肝移植由于COVID-19 ARDS。此外,移植后的临床结果为COVID-19 ARDS的结果进行分析并与其他移植适应症。最后,提供第的总体影响COVID-19 ARDS病例机构第项目评估。
材料和方法
研究设计和研究对象
这项研究的目的是作为一个全国性的回顾性分析覆盖之间的时间2020年1月1日(任意视为大流行的开始),2021年5月30日(第三次浪潮结束)。联邦社会事务、健康保健和消费者保护提供的临床资料,包括所有在奥地利COVID-19确诊感染住院患者(18]。这个数据集只包含病人从医院出院或死亡。此外,机构第维也纳医科大学的数据库和因斯布鲁克医科大学的被用来分析COVID-19 ARDS病人的肝移植这两个国家在奥地利肝移植中心。这两个有授权提供肝移植中心的整个人口奥地利(目前是900万)。基于最近的变化在医院规定,non-Austrian居民在奥地利不再被认为是肝移植。接受肝移植的患者在研究期间因其他原因被定义为对照组。维也纳医科大学伦理委员会(1528/2021)和因斯布鲁克医科大学(1263/2021)批准了研究方案。
临床定义
病人被认为是感染SARS-CoV-2如果主要国际疾病分类,10日修订诊断在住院“U07.1 /证实冠状病毒感染”。这个定义需要两个积极的PCR检测鼻咽拭子。右心室功能障碍是注册时右心室运动功能减退和加剧了超音波检查发现肺动脉压力检测。急性肾损伤是像之前1 - 3中定义的建议,国际肾脏病学会按照成人肾脏疾病改善全球的结果(19]。肝脏功能障碍定义为血清胆红素> 1.9 mg·dL−1基于定义以前公布的ARDS患者(20.]。机械通气年底被定义为早期拔管没有re-intubation(5天内)。re-intubation,机械通气在年底最后拔管。是间歇性的持续气道正压通常在tracheostomised断奶过程的一部分病人,宽容的仅仅是氧气吹气连续> 6小时被定义为机械通气的结束。
八个病人指的是两个肝移植中心由COVID-19感染与慢性肺部疾病复杂在研究期间和被排除在分析。一般来说,COVID-19 ARDS患者被认为是合格的肝移植的持久影响所有叶肺合并,尽管没有放射学或临床改善机械通风或ECMO支持至少4周-病毒文化或至少两个顺序-实时PCR测试SARS-CoV-2(或循环阈值> 32),没有严重的肺外并发症和潜在的长期复苏。根据我们的制度政策,COVID-19 ARDS患者> 65年不视为合适的肝移植候选人因为它们从ARDS经过长时间的康复潜力ICU停留很低。
统计分析
提出了连续变量作为中位数,意思是,四分位范围(差)或最小最大范围。比较两个或两个以上的组之间连续变量,进行t检验和方差分析,分别。分类变量是作为总数(百分比)。卡方测试被用于比较分类两个或两个以上的团体之间的频率。如果期望频率< 5,确切概率法是应用。假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。所有的计算和图形插图进行使用棱镜8(美国GraphPad拉霍亚,CA), Microsoft Excel 2011(美国微软,微软WA)和R版本4.0.2 (www.r-project.org)。
结果
动态演化的第COVID-19人住院,推荐
COVID-19流行在奥地利的动态演化相关的肝移植的数量推荐和肝移植的数量进行post-COVID-19 ARDS (图2)。住院的最高数字记录在2021年4月,2020年11月和2020年12月。因此,ICU录取最高2020年11月,2020年12月至2021年4月(分别为2168、1832和1559例)。第一个病人COVID-19 ARDS谁接受了肝移植评估被称为2020年4月,在第二波和推荐的数量增加(2000年12月- 2021年1月)和第三次浪潮(2021年3月- 2021年4月)。大多数肝COVID-19 ARDS进行2021年4月(n = 4), 1月,2月和2021年5月(n = 3,每个)。
描述的COVID-19 ARDS第推荐
的106患者COVID-19 ARDS曾提到,90(85%)是男性,中值(范围)年龄为58(26 - 75)年。推荐的时候,中值(范围)机械通气的长度是35(6 - 68)天。89名(84%)患者一直在ECMO支持平均持续时间(范围)27(1-60)天。8例(8%)患者右心室功能障碍的迹象,17(16%)需要连续肾替代疗法(一般)。中位数胆红素水平为0.83 mg·dL−1,而15例(14%)患者> 1.9 mg·dL水平−1。肝移植是最常见的禁忌医疗条件严重肥胖(30%)、脓毒症(27%)和显著的冠状动脉疾病(12.5%)(表1)。
所有的推荐都是接受一个和多个学科相关的肝移植团队,包括胸腔外科医生,移植位肺脏,急救护理医生和移植的心理学家。106年被称为病人,35(33%)被认为是潜在的候选人(图1)。其中,五个病人死于评价和五个病人仍在评估肝截至2021年5月30日。因此,25对肝移植患者接受并随后上市。两个病人恶化和死亡在等待肝移植,和另外四个病人暂停等待名单由于本机肺复苏的迹象。最后,19个病人接受了肝移植。值得注意的是,中值(范围)时间的观察(时间之间的转诊和时间决定清单)(2-57)14天。剩余的71例(67%)患者,15(14%)被认为是“太好了”,一个现实的机会恢复没有肝和56个(53%)被拒绝是因为医疗条件不符合肝移植。94%的潜在候选人,100%的患者接受和上市已在ECMO支持的决定。中位数(差)的长度医学界(28 (21-35)与21(15-31)天;p = 0.0304)和机械通气(38(30 - 44岁)与30(24-37)天;p = 0.0025)的时候决定接受和拒绝候选人之间显著不同。关于一般要求没有差别或肝脏功能障碍。
肝移植手术注意事项和围手术期管理的升高
病人特点和患者接受肝移植术后的结果COVID-19-induced ARDS提供表2和补充表S2。的19移植COVID-19 ARDS患者中,16例(84%)是男性,平均(范围)年龄为56(34 - 64)年。18例被滤(VV)和桥接一个病人通过veno-arterial (VA) ECMO支持与平均第(范围)的长度41(2 - 66)天。
所有患者获得了与中央的双边移植VA ECMO支持。由于收回胸部蛀牙,通常明显COVID-19 ARDS患者,移植的大小减少了6个(32%)例(n = 5中间叶切除术和海豆芽,和n = 1 trilobar第。密集的胸膜粘连的移植通常是复杂的。此外,门的结构通常是嵌入在hyperinflamed淋巴组织,从而使门的解剖的挑战。与标准肝移植相比,这导致了一个高术中血液营业额和中值(范围)9(2-34)红细胞。6个病人必须带回手术室haematothorax疏散和辅助止血法。在肝,四个(26%)病人需要长期VA医学界和一个(5%)病人需要长期VV ECMO支持值(范围)的长度3(1 - 5)天。病理评估移植肺显示弥漫性肺泡损害很明显在广泛领域的实质在所有收件人。此外,急性纤维素性肺炎和组织被认为在13个(68%),非特异性间质性肺炎12(63%)、多个血栓大面积梗死在9个(47%)和haemosiderosis移植肺的一个(5%)。
肺移植受体接受皮质类固醇的脉冲通过术后第三天术中开始和继续。维护免疫抑制是根据标准进行临床实践,吸收FK506(他克莫司)的三重免疫抑制方案与霉酚酸酯和类固醇。吸收FK506的目标槽水平10 - 12 ng·毫升−1,1 - 2 g霉酚酸酯和类固醇根据先前出版机构协议(21]。
两个女性接受者pre-LTx > 80%高度敏感panel-reactive抗体(由于之前怀孕)和接收预处理和post-LTx免疫吸附结合兔子antithymocyte球蛋白感应5天(2 mg·公斤−1·天−1体重)。没有任何开发的病人的急性细胞排斥反应,没有例新创供体特异性抗体或抗体介入拒绝被检测到。
中值(范围)机械通气在肝的长度是24(4 - 82)天。最常见的术后并发症至关重要的疾病多神经病(79%)、cholangiopathic肝功能障碍(42%)和血胸手术需要修订(32%)。中位数(范围)直到患者能够吊在床边,站在帮助10(5-44)和22(7 - 96)天,分别。患者可以从ICU转移到普通病房后中值(范围)ICU保持36(12 - 98)天。患者出院后中值(范围)64(40 - 154)天肝移植后升高。时的分析、媒介(范围)19移植病人的随访134(47 - 450)天。五个病人死于65年、66年、111年、147年和154年天移植。所有患者完全功能移植他们死的时候。三个病人死于术后65天cholangiopathic肝功能衰竭,66年和154年。一个病人开发基于复发性感染和多器官衰竭死于术后111天。 One patient had been successfully discharged and developed a massive spontaneous cerebral haemorrhage at home 21 weeks after the transplantation.
两个国家第规划(维也纳医科大学和因斯布鲁克医科大学的)评估患者移植的比较结果结果COVID-19 ARDS或其他迹象(表3)。总的来说,156年第一直在研究期间执行。其中,137个(88%)被non-COVID-19 ARDS的迹象。最常见的三个non-COVID-19 ARDS迹象显示肺气肿(42%)、间质性肺疾病(25%),囊性纤维化(5%)。(范围)时间在等待列表中值为40天(1 - 994)。尽管第COVID-19-related增加在研究期间,整个候补名单死亡率仍低(1.11%)。145年156年第(14 COVID-19 ARDS和130年non-COVID-19 ARDS)可以包括三个月生存分析。值得注意的是,三个月生存没有差异COVID-19 ARDS和non-COVID-19 ARDS第(确切概率法;p = 0.1367)。
讨论
在这个全国性的研究中,我们旨在调查的整体相关性肝移植作为治疗选择严重COVID-19 ARDS。在研究期间,2323 COVID-19病人需要机械通气和183收到ECMO支持。筛查肝移植包括高比例的奥地利COVID-19由ECMO治疗的病人。106名患者的筛选两肺移植中心,19(18%)最终接受了肝移植。移植患者的中期结果令人鼓舞,14的19个活着的中位随访134(47 - 450)天(截止2021年8月11日)。
肝移植的可行性作为最终的治疗选择的不可逆COVID-19-induced肺损伤最近强调国际多中心研究和一个优秀的早期结果报道在12个候选人(9]。标准来选择合格ARDS患者肝移植”指的是:1)-病毒状态(病毒文化或PCR), 2)没有临床/影像学改善尽管机械通风和/或ECMO支持> 4周,3)mono-organ失败(正常肾脏和肝脏功能),4)没有严重的肺外并发症,5)现实的潜在长期复苏。这些最初的“理想”移植候选人引发讨论可能接受肝移植的并发症和并发症仍绝对禁忌症。
本研究的一个重要方面是相对较高的严重肝功能异常肝移植后观察到的升高。Dizier等。(20.)强调了肝脏功能障碍的预后意义805 ARDS患者的初始阶段。在这个研究中,血清胆红素> 1.9 mg·dL−1在加护病房住院了代表一个可靠的代理90天的死亡率增加的标志。关注COVID-19 cholangiopathy最近被证明是一个重要的并发症,与整体疾病严重程度(22]。在我们的研究人群,8例(42%)患者发生术后移植肝脏功能障碍甚至三人(16%)死于严重的继发性硬化性胆管炎的发展。这些数据很好地符合证据发表COVID-19 ICU幸存者恢复自己的肺功能。根据最近出版的德国中心,22日的72个(30%)危重COVID-19 ICU幸存者开发严重肝功能异常(23]。
与non-COVID-19肝移植相比,早期手术后的结果更糟糕COVID-19 ARDS患者。这些病人病危的时候第,早期高死亡率可以预期。然而,它可以从文献假定对肝non-COVID-19 ARDS患者幸存的复杂的围手术期处理有一个优秀的长期结果。
的关键因素之一的第COVID-19 ARDS本机肺是允许足够的时间恢复。只能被认为是肝移植患者的不可逆肺损伤;然而,缺乏可逆性是很难确定的。尽管医学界最新进展,患者不能支持下去,在某个时间点的并发症的风险显著增加。基于这些考虑,现在推荐清单病人[前等待6 - 8周24- - - - - -26]。然而,这个时间只是一个粗略的指导鉴于COVID-19 ARDS病人病危和临床恶化随时可能发生。通过严格追求一个8周的时期,大量的病人可能获救的肝移植将会丢失。典型的临床情况,保证早期肝移植与脓毒症的复发性细菌性重复感染,大部分肺坏死,严重的肺或胸膜出血和复发性张力pneumothoraces尽管大流域。
从越来越多的肝移植的概述COVID-19(至少100在北美和欧洲40个人沟通),似乎两个主要子组COVID-19-related肝移植候选人可以区分。第一组的病人被称为肝团队在ARDS的急性期。这些患者通常非常镇静,唤醒他们常常是不可能的。他们需要完整的循环/呼吸支持和决策支持/反对第发生在一个关键的临床阶段。正如前面提到的,这些患者可以有坏死的肺部或脓毒性发作肺部细菌重复感染。从手术的角度来看,肝移植是具有挑战性的在这些患者由于摧毁解剖结构和高术中血液流动。此外,术后康复期往往是长期的。除了这群重症患者,肝移植或多或少是救援过程中,还有一个更主要慢性疾病患者群的特点是肺纤维化改变。这些病人是稳定的,清醒的,往往能够参与理疗但不能从ECMO断奶或机械通风。他们的整体临床管理与患有急性慢性间质性肺疾病的恶化需要体外生命支持桥接。 Of note, during the study period, only eight (7%) of all COVID-19-related referrals (n=114) and two (1.3%) of all LTx (n=156) could be assigned to this “chronic” subgroup.
越来越多的肺移植中心提供移植post-COVID-19 ARDS患者,伦理问题提出了如果这些患者的紧迫性地位高是合理的。尤其是在第一波大流行、捐赠率急剧下降,导致越来越候补名单死亡率等“传统”肝移植适应症慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病,囊性纤维化和肺动脉高血压27,28]。在研究期间,在等候名单上的平均时间为40天所有肝移植候选人在奥地利上市。此外,整体候补名单在研究期间死亡率非常低1.11%。尽管暂时捐赠率下降的第一波大流行期间,肝在奥地利进行的总体数量保持不变。此外,我们没有注册一个评估时间或时间在等候名单上增加non-COVID-19 ARDS患者。ARDS患者需要ECMO通常是获得高肺分配分数因为他们没有移植是异常高的死亡率。1年存活率仍然是优秀的基于他们的疾病的严重程度(1年存活率85%根据最近的器官共享联合网络分析)(6]。基于这些考虑,COVID-19 ARDS患者优先non-COVID-19迹象。
肝移植作为一种治疗选择的重要性在严重COVID-19可以最好的构思比较的生存COVID-19 ARDS和肝移植。死亡率严重COVID-19 ARDS(没有救援第的可能性仍高达30 - 60% (2- - - - - -4]。虽然肝移植的长期生存post-COVID-19 ARDS患者仍然是不可用的,它可以假定1年存活率将介于70%和90%之间基于可用数据non-COVID-19 ARDS患者。我们的分析表明,相当数量的COVID-19病人可以保存由全国第第转诊结构。虽然第∼20%的称为患者只是一个选择,它有可能减少的总体死亡率COVID-19疾病。
我们的研究也有一些局限性,必须承认。随访期间仍然是有限的,因此数据不能提供长期生存。还需要进一步的后续研究来阐明肝移植的长期生存受益COVID-19-induced ARDS。虽然,据我们所知,这研究组装COVID-19目前最大的肝,结论仍局限于少量的只有19个病人。我们最近联系了领先的肺移植中心在北美和欧洲,并希望提供集中体验的第COVID-19 ARDS。
总之,我们的研究可以证明,肝移植是一个相关的治疗模式严重COVID-19 ARDS。虽然只有一个选项选择组的病人,这是非常有效的,有可能降低COVID-19-related死亡率。中心考虑肝COVID-19-induced ARDS应该意识到乏味的复苏术后需要广泛的医疗资源。尽管存在这些挑战,肝为COVID-19 ARDS是可行的和早期手术后的结果与其他常见慢性迹象。
补充材料
补充材料
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补充表S1。COVID-19患者感染的人口需要医院和入住ICUerj - 02404 - 2021. - table_s1
补充表S2。详细的临床特点和移植的结果COVID-19 ARDS患者erj - 02404 - 2021. - table_s2
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脚注
利益冲突:作者声明,没有利益冲突。
- 收到了2021年9月3日。
- 接受2022年1月13日。
- 版权©2022年作者。
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