摘要
在全球1.4亿多高海拔居民中,高达10%的人患有慢性高山病。患有这种衰弱问题的患者经常表现为肺动脉压(PAP)升高,这可能导致运动不耐受和右心衰竭。然而,关于这些患者的常规PAP的信息很少。
我们系统地审查和META分析了英语或西班牙语发布的所有数据,直到2018年6月在CMS患者休息时对PAP的超声心动图估算。
包括287名参与者的9项研究符合纳入标准。静止时,平均收缩期PAP的meta分析估计值为27.9 mmHg (95% CI 26.3-29.6 mmHg)。在显然健康的高海拔居民中,这些数值比先前的荟荟性分析高出11% (+2.7 mmHg)。在轻度运动(50 W)期间,患者和高原居民之间的平均收缩期PAP差异明显更明显(48.3与36.3 mmhg)比休息。
这些发现表明,在休息时,CMS PAP的患者中度增加,但在轻度运动期间显着增加,这将是日常生活活动的常见。
摘要
这项荟萃分析显示,在患有慢性高山病的高海拔居民中,肺动脉高压虽然很少在休息时发生,但在日常活动中却很常见http:////wly/mw8730oiz4z.
介绍
肺动脉压(PAP)升高是高海拔暴露的标志,如果明显,可能与重要的发病率和死亡率有关。世界上有超过1.4亿人生活在高海拔地区,其中相当一部分人患有慢性山地病[1,2].例如,在安第斯高海拔地区的居民中,估计有5-10%的人患有这种使人衰弱的疾病,其特征是红细胞过多和动脉低氧血症[2].CMS患者通常还显示增加的PAP,被认为有助于运动不耐受和右心力衰竭,这在这些患者中是常见的[3.,4].然而,关于子宫颈涂片增多程度的资料很少。
超声心动图的出现作为无侵入性估计和比较小组之间的可靠工具[5- - - - - -7允许消除与更精确的限制有关,但侵入性和往往不可用的,通过右心导管和允许的调查人员在现场条件下进行研究。由于这些研究通常包括相对较少的参与者,因此目前患有CMS的高空居民中的PAP患病率仍然存在。
为了填补这一差距,我们系统地审查和荟萃分析了以英语或西班牙语发布的所有数据对PAP的超声心动图估计,以及在患有CMS的高空居民(> 2500米)中的动脉氧饱和度的测量。此外,由于有证据表明,在日常活动期间CMS轻度运动的患者恶化,有助于症状和长期并发症[3.,8[中国CMS和高空居居民患者,还分析了对轻度运动期间PAP和动脉氧饱和度的超声心动图。
材料和方法
我们对CMS患者在休息期间的CMS患者中PAP和动脉氧饱和度的研究报告EShocastographic估计进行了系统审查和荟萃分析。审查和报告是根据Cochrane合作的建议进行的[9prisma陈述[10], 分别 (补充表S1).
数据源和搜索
我们使用PubMed和Ovid平台搜索了截至2018年6月的MEDLINE和Embase数据库。我们使用自由文本词汇和特定的同义词典术语(MEDLINE中的MeSH和Embase中的Emtree),包括“肺动脉”、“压力”、“海拔”和“高原反应”。我们亦检视相关文章的参考书目,以找出资料库搜寻中遗漏的符合条件的研究(补充材料).
学习选择
我们包括报告CMS患者Doppler超声心动图的PAP的平均值和标准偏差(或标准误差)的文章,被定义为具有血红蛋白浓度的红细胞增分> 21g·DL−1肺功能正常且无采矿史。我们排除了报告数据少于10人的小型研究、病例报告和报告重复数据的研究。在此阶段,我们首先检查检索文章的摘要是否符合条件,并排除不符合条件的研究。然后,我们检查了可能符合资格的文章的全文,并根据它们是否符合资格标准,包括或排除文章。
数据提取
两位审稿人(R.S.和N.B.)使用为本审查开发和试用的数据提取表提取数据。两位评论家提取了收缩期PAP的平均值和标准差(或标准误差),如果有报道,则提取了动脉氧饱和度的平均值和标准偏差(或标准误差)。五项研究也报告了轻度运动时PAP和动脉氧饱和度[3.,4,8,11,12],提取CMS患者和(用于比较的)高海拔居民的数据。
我们使用右心室到心房的压力梯度作为收缩期PAP的估计。在大多数纳入的研究中,PAP来源于三尖瓣反流射流的连续波多普勒采样,使用简化的伯努利方程。在一些报道平均PAP而不是收缩期PAP的研究中,我们使用以下公式计算收缩期PAP:收缩期PAP=(平均PAP−2)/0.61 [13].如果将心房压力加到压力梯度中,我们将这些估计值减去,以获得一组可比较的数据进行meta分析。其中心输出量(L·min−1),并没有直接报道,我们根据:stoke volume (mL)×heart rate (beats·min)计算−1) / 1000。心脏指数(L·分钟−1·M.−2)的计算方法为:心输出量/体表面积(m2).肺动脉血管阻力(PVR (Wood Units))的计算方法如下:PVR=(平均PAP - PAWP)/心输出量,其中肺动脉楔压(PAWP)由左心房压力估算。
我们进一步提取了文献细节、研究地点及其海拔高度、研究参与者的数量、性别、年龄和种族,以及被排除在分析之外的参与者的数量。两位审稿人之间的差异通过与资深作者(m.e., U.S.或S.F.R.)的讨论和协商得到解决。
方法和报告质量
我们评估了使用五个标准的方法和报告的研究质量。1)是描述的招聘程序吗?2)清除包含和排除标准的描述。3)利益变量缺少数据的参与者数量。4)是一般人群的研究人口代表吗?5)超声心动图是根据既定标准进行的吗?6)是潜在的偏见来源吗?
统计分析
我们采用随机效应meta分析将收缩期PAP和动脉氧饱和度的数据结合起来。通过将标准偏差除以参与分析的参与者人数的平方根,我们将标准偏差转换为标准误差,并将结果表示为平均值和95%置信区间。我们使用单因素元回归模型来确定可能影响CMS患者PAP的因素。我们包括年龄、研究海拔、动脉血氧饱和度、体重指数和血红蛋白。我们使用我2统计量和卡方检验。我们使用Stata version 11.2 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行所有分析。
对于模拟分布,我们在休息和锻炼期间绘制了收缩毒黑和氧饱和度的正常分布,并且基于报告数据的平均值和标准偏差,在锻炼身体上和锻炼中进行假设群体。
结果
基于标题和摘要,我们排除68篇重复文章和180篇不符合纳入标准的文章。我们检查了19篇全文文章,排除了10篇不符合纳入标准(参与者少于10人,高海拔暴露<1年)的文章。
纳入研究的特点
共有262名参与者的九项研究符合纳入标准[3.,4,8,11,12,14- - - - - -17].参与者的平均年龄为47岁,人数从58人[16),最多可达12人[15在最小的研究(表格1).所有研究均在ANDES中的3600至4350米处进行。所有参与者都是男性,并有一个土着安第斯(Aymara或Quechua)背景。五项研究除了在休息时报告数据外,还报告了轻度运动期间的测量。CMS患者和高空居民符合年龄,社会经济背景和种族。
方法和报告质量
所有的研究都清楚地描述了合格标准;然而,由于缺失或不完整的报告,尚不清楚参与者是否真正代表了一般CMS人群。在所有研究中,超声心动图均按照欧洲超声心动图协会的质量标准进行[18].一些,但不是全部,研究涉及潜在的偏见来源(表2.).
两项研究报告了对纳入轻中度疾病患者的选择偏倚[3.,14].这可能导致在本meta分析中低估肺动脉高压和动脉氧饱和度的真实值。一项研究对所有参与者的运动负荷绝对值相同,没有对运动强度进行主观评估[4].尽管CMS患者和对照组运动时最大心率的百分比相似,但相对负荷的差异可能导致了两组之间运动诱导的肺动脉高压(和肺间质液积聚)的巨大差异。最后,在一项研究中,血红蛋白浓度略小于21 g·L−1在某些患者中,由于在研究时不久之后发出血液[11].略微较低的血红蛋白浓度不太可能改变了PAP,因为IsovoLay血液抑制对CMS患者的血管功能没有可检测的影响[19].
PAP与静息时动脉血氧饱和度的meta分析
在所有的研究中,都由经验丰富的超声心动图医师进行PAP测量。静止时平均收缩期PAP的meta分析估计值为27.96 mmHg (95% CI 26.28-29.64 mmHg) (图2),报告的平均值为25.0至34.3毫米汞柱。静息时平均动脉氧饱和度的点估计值为84.27% (95% CI 82.94-85.61%) (图3.),报告的平均值范围从81.0%到87.0%。Meta回归分析显示PAP和研究海拔高度(P = 0.005)和血红蛋白(P = 0.001)之间的阳性关系,以及PAP和动脉氧饱和度之间的负相关(P = 0.005)。PAP和年龄(P = 0.56)或体重指数之间没有显着的关系(P = 0.98)。
轻度运动期间PAP和动脉氧饱和度的荟萃分析(50 W)
5项研究也报告了收缩期PAP和动脉血氧饱和度的数据(图4.)在CMS患者(n = 142)和高空居民(n = 125)中,在轻度运动(50 w)期间。CMS患者的运动诱导的PAP的增加比高海底居民更大,而不是高海拔居民(22.0与13.0毫米汞柱;p = 0.001)。CMS患者轻度运动时收缩期PAP的估计值显著(p=0.001) (48.26 mmHg (95% CI 44.76-51.76 mmHg))高于高原居民(36.26 mmHg (95% CI 32.99-39.53 mmHg))。CMS患者轻度运动时的平均收缩压PAP范围为45.0 ~ 56.4 mmHg,高原居民为33.0 ~ 39.8 mmHg。动脉氧饱和度的点估计在运动相当低(p = 0.0004)在CMS病人(82.14% (95% CI 80.57 - -83.72%))比在控制(89.40% (95% CI 88.54 - -90.26%))及其平均值范围从79.0%到84.9%的患者和87.7%到90.3%的控制。
在轻度运动期间的CO在CMS患者和对照中相当(9.4±1.1与9.2±0.9 L·分钟−1;P = 0.80),而左心房压力略微,患者虽然显着高(10.1±0.7与9.2±0.3 mmHg;p = 0.0457)。计算的PVR在50 W处倾向于患者更高(2.7±0.3与2.2±0.6 mmHg·敏·L−1;p=0.090),根据Vanderpool和naeije[20.].
在所有的meta分析中,异质性在60%和85%之间,在所有病例中都是显著的(p值在0.04和0.0001之间)。
模拟PAP和动脉血氧饱和度在CMS患者和高原居民中的分布
图5和6显示CMS患者和高原居民在休息和轻度运动时PAP和动脉血氧饱和度的模拟分布曲线。曲线向较高(PAP)方向偏移,分别向较低(动脉氧饱和度)方向偏移。
讨论
CMS是生活在高海拔地区的1.4亿多人的主要健康问题。在安第斯山脉,5-10%的高海拔居民患有这种使人衰弱的疾病,这种疾病通常与PAP增加有关,被认为会导致严重的发病率和死亡率[1,2].但是,这种增加的程度仍然定义不足。为了提供这些信息,我们对患有CMS的287个高空居民的PAP和动脉氧饱和度超声心动图估计进行了荟萃分析。由于休息时的PAP测量低估了日常活动期间观察到的值[8,我们也在荟萃分析研究中寻找了轻度运动时PAP的测量值[21].meta分析显示,与之前的meta分析相比,生活在类似海拔的高海拔居民的平均收缩期PAP和平均动脉氧饱和度分别约高11%和低6%。轻度运动显著地强调了两组之间PAP和动脉氧饱和度的差异。综上所述,这些发现表明,在CMS患者中,PAP的增加似乎足够严重,可引起症状和长期后遗症。
目前的数据代表迄今为止患有CMS的患者的PAP和动脉氧饱和度的最大数据集。超声心动图是评估高原群体中PAP的标准技术,因为对于道德和后勤原因,侵入性测量在基于人口的研究中不可行[21].超声心动图对PAP的估计已经在高海拔的侵入性测量中得到验证[5]侵入性和非侵入性测量之间的良好协议[6,22].此外,在高质量的三尖瓣再脉冲多普勒信号患者中,超声心动图和肺压力的肺压力的肺压力之间的协议是良好的[23].最后,超声心动图估计PAP的准确性可能取决于超声心动图医师的经验。值得注意的是,在该领域发表了大量论文的经验丰富的研究人员在所有的meta分析中对PAP进行了估计[13,24- - - - - -26].以目前肺动脉高压的定义为平均PAP >25 mmHg(欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会)[188bet官网地址27]或> 30 mmhg(高空共识)[2]的meta分析结果(收缩期PAP 27.9 mmHg=平均PAP 19 mmHg)提示,高原(3600-4350 m) CMS患者静息时肺动脉高压少见。
高空共识[2]这种限制在没有过度红细胞增多症的情况下保持真实,这意味着增加的血细胞比容可能是错误诊断肺动脉高血压的原因[28].这一效应可能导致PAP在高海拔人群中表现出对周围缺氧的不同红细胞生成反应的差异,然而,从未被系统地量化。同样,在CMS中,放血治疗PAP增加的效果也存在争议[29- - - - - -33并且需要在对照前瞻性研究中再次进行检查。
本研究的一个重要优势是,我们还对运动过程中的PAP进行了荟萃分析。有证据表明,CMS患者在休息时的PAP测量值可能大大低估日常活动时的PAP值。反过来,这可能低估了PAP增加对该人群长期发病率和死亡率的潜在后果[8].为了提供有关这一重要问题的信息,我们纳入我们的Meta分析研究中评估PAP在轻度运动期间(50 W),这将与许多日常生活活动相关联。值得注意的是,所有运动学研究都在半字位置进行,一种适于在运动期间获得可靠和可重复的三尖瓣反流式信封的程序[7].
轻度运动时,CMS患者与高原居民的平均收缩期PAP差异显著(48.3与36.3 mmhg)比先前在休息的荟萃分析(28.0与CMS 25.0 mmHg与(控制)21].事实上,CMS患者在轻度运动50 W (36.3 mmHg (95% CI 33.0-39.5) mmHg)时PAP的均值高于最近建议的运动诱导肺动脉高压的定义(PAP >均值30 mmHg) [34],而在高海拔地区居民的平均PAP仍低于建议的临界值(27.2 mmHg (95% CI 25.2-29.3 mmHg))。对于运动性肺动脉高压的定义,目前已达成共识,即在心输出量<10 L·min时,PAP >为30 mmHg−1和总肺抗性> 3木单位,在没有肺动脉高压静止的情况下[34].目前的荟萃分析表明,CMS患者在轻度运动时已经满足了这三个标准中的两个。很有可能,他们中的许多人在最大限度的锻炼中会达到所有三个标准。与此相一致的是,在Groepenhoff等.[17,我们估计CMS患者在最大运动时PVR ~ 3.7木单位。
注意,在疾病状态下,肺动脉高血压的疾病,运动诱导的肺动脉高压是运动能力下降的良好原因,在休息的表现肺动脉高压下,患者的比例下降,与预期降低有关[34].CMS中PAP增高的机制有几种。CMS患者的肺阻力血管比健康高地人的肺阻力血管扩张少,可能是由于血管重塑[8,17],在体循环中也可检测到[19].此外,过度的交感神经激活[35]同时增加氧化/亚硝化应激和降低一氧化氮生物利用度[36,37也可促进肺血管收缩。最后,运动诱导的动脉氧饱和度在患者中明显高于对照组(82.1%)与89.4%)。
总的来说,这些数据强化了以下概念:CMS患者在休息时的测量明显低估了日间活动时的肺动脉高压和动脉氧饱和度。有趣的是,最近的数据显示,CMS患者的睡眠呼吸障碍和夜间低氧血症比对照组更为严重[12并伴有肺血管功能障碍。因此,有可能白天对休息时PAP的测量也低估了CMS和高海拔居民睡眠时PAP的差异。与这一推测相一致的是,阻塞性睡眠呼吸暂停患者PAP的侵入性测量显示,夜间PAP的显著进行性增加[38].
这里的所有研究均在Andean高空居民中进行。这至少部分是相关的,即在AndeN或非洲高原居民中,Andean的CMS患病率似乎似乎具有相当高的事实[39].遗传研究为安西亚,西藏和埃塞俄比亚高原群体之间的进化适应对高海拔的差异提供了证据[40].这些差异可能导致了不同的肺循环调节,并可能导致了PAP在高海拔人群中的差异。对于非安第斯起源的CMS患者,评估PAP是很重要的。
我们使用了元回归模型来识别可能在CMS患者中受到影响的因素。我们发现PAP和研究海拔高度与血红蛋白浓度之间存在显着的正相关关系。此外,PAP和动脉氧饱和之间存在显着的负面关系。研究海拔和罂粟(和动脉氧饱和度)之间的显着关系也表明研究高度的差异至少部分地解释了研究的荟萃分析的异质性。异质性的其他原因可能是CMS严重程度的差异,研究人群之间的研究或其他未报告的差异。
虽然目前的数据代表了迄今为止休息和高海拔居民的患者休息和温和运动期间的最大数据集,但在患有CMS和高空居民的患者中,受试者的数量仍然相对较小,而是限于Andeans。迫切需要评估休息时间和锻炼休息时间和在患者的CMS患者中的疗法和运动中的额外研究,并且重要的是在世界其他高海拔地区的患者中迫切需要。最后,请记住,由于缺乏精确度,因此请记住,对于人口研究,虽然高度准确的人口研究,但对于人口研究高度准确,但由于它们缺乏精度,不适合个人的诊断决策。
综上所述,这是第一次系统回顾和荟萃分析研究报告的PAP超声心动图估计和测量的动脉氧饱和度高原居民患有CMS。数据表明,CMS患者静息时的平均收缩期PAP比之前meta分析的高3mmhg,动脉氧饱和度低6% [21,但静止PAP不符合目前肺动脉高压的标准。重要的是,轻度运动预期经常与日常活动联系在一起,显著强调了PAP患者与对照组之间的差异。高海拔地区居民运动性肺动脉高压可引起症状和长期后遗症。
运动过程中PAP的夸张增加诱导肺中的间质液体积聚[4,可能是CMS患者常见的运动性呼吸困难的原因。此外,运动诱发的肺动脉高压,无论如何测量,已被证明与二尖瓣疾病的诊断和/或预后相关[41,主动脉狭窄[42,心脏衰竭[43系统性硬化症[44- - - - - -46], 慢性阻塞性肺疾病 [47]肺结滴切除术后的症状患者[48].目前迫切需要前瞻性研究来检查CMS患者是否存在类似的长期后遗症。
补充材料
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com.
利益冲突:R.索里亚没有什么可披露的。
利益冲突:埃格没有什么可披露的。
利益冲突:U. Scherrer无需披露。
利益冲突:N. Bender无需披露。
利益冲突:S.F.Rimoldi无需披露。
支持声明:作者感谢Bundesbehörden der Schweizerischen Eidgenossenschaft(瑞士联邦当局)的资助。R. Soria曾获得瑞士联邦优秀外国学者奖学金。
- 收到了2018年10月25日。
- 接受2019年3月21日。
- 版权©2019人队