摘要
目前关于β -受体阻滞剂治疗COPD的有效性和安全性的证据令人鼓舞,但尚需进一步研究http://ow.ly/IaNL301YANI
共病的识别现在被认为是慢性阻塞性肺疾病(COPD)综合临床评估的支柱之一[1].具体而言,COPD中共存心血管疾病的负担已得到了极大的关注,目前正在开发用于临床检测的特定算法[2].心脏与COPD之间的关系具有临床意义,不仅因为这两个器官之间的关系已有充分的文献记载[3.],但也考虑到治疗的潜在相互影响。口服β-受体阻滞剂和吸入β-肾上腺素能药物之间的相互作用对参与慢性心肺疾病患者管理的临床医生提出了重大挑战。特别是,在COPD中使用β -受体阻滞剂仍然是持续争议的主题[4].
在本期的欧洲呼吸杂志,我ipworthet al。[5]提供了慢性阻塞性肺病患者使用β -受体阻滞剂的全面总结。在他们的叙述性综述中,作者解开了COPD与心脏之间的复杂联系,回顾了使用β -受体阻滞剂减少病情恶化和死亡率的现有数据,并总结了该领域未满足的需求,特别参考了不同β -受体阻滞剂如何根据其药理学影响肺功能的更深入的知识。尽管已发表的报道称,医生不愿在有心肌梗死史或同时存在心力衰竭的COPD患者中使用β -受体阻滞剂,但作者得出结论,在这一患者组中使用心脏选择性β -受体阻滞剂是有充分理由的。
为了了解β -受体阻滞剂对COPD的潜在影响,有必要简要回顾肺神经支配和肺内受体的解剖分布。在人类中,气道平滑肌的直接交感神经支配非常差[6].然而,有点违反直觉,β-肾上腺素能受体的密度明显很高,它们的表达可以在不同的细胞类型中被识别。在人肺中,平滑肌、上皮细胞和肥大细胞上的β-肾上腺素能受体属于β2-亚型,其密度向外周气道方向增加。相反,人黏膜下腺和肺泡壁细胞也表达β1受体(7,8].在健康的心脏,β1-和β2-肾上腺素能受体以4:1的比例共存。然而,在衰竭的心脏,β1-肾上腺素能受体数量减少,同时β增加2-肾上腺素能受体,最终导致3:2的比例[9].在这种情况下,交互作用的发生可能不容忽视。一般来说,药物对肾上腺素能受体的作用取决于药物的内在药理学特性(包括β1/β2比率)和它的生物利用度(在充分的吸入技术下,系统β-阻滞剂的生物利用度较高,而吸入β-激动剂的生物利用度较低)。
从这些前提出发,Lipworth等.[5值得评论。首先,值得考虑的一点是β -受体阻滞剂在预防稳定期COPD患者病情加重方面的潜在作用。解释现有数据的主要困难在于已发表的报告主要是对临床记录的回顾性分析。众所周知,这些研究不仅受到未考虑到的潜在偏差和混杂因素的限制,而且还受到所使用的分析方法的影响。此外,临床记录中COPD病例和COPD加重的识别受到了质疑[10].在日常临床实践中,区分COPD加重和共存的心脏或呼吸道疾病代偿失代偿可能是有问题的。当对临床数据集进行回顾性审查时,这个问题显然更加困难。还应记住,COPD患者呼吸系统症状的恶化并不一定反映COPD加重[11].因此,有人建议使用“并发症”一词,而不是“恶化”。12].提出了严格的诊断算法,以充分识别和分析稳定的[13]和加重COPD患者的临床记录中主要[14]及二级护理[15].
有趣的是,在COPDGene队列中进行的一项前瞻性研究评估了β -受体阻滞剂的使用是否可以减少病情加重的发生[16].这项纵向研究的结果表明,使用β -受体阻滞剂与COPD加重的显著减少相关,与气流阻塞的严重程度无关。一项COPD患者合并慢性心力衰竭或冠状动脉疾病的横断面研究报告了类似的结果[17].然而,值得注意的是,另一项研究发现,在全球慢性阻塞性肺病计划第三和第四阶段的患者中,家庭氧疗的结果相反[18].更复杂的是,不同的小型研究表明,使用心脏选择性β -阻滞剂比索洛尔会降低不同的肺功能参数[19,20.].因此,关于β -受体阻滞剂是否会降低肺功能,同时降低急性加重频率的问题仍然悬而未决,研究人员应该考虑我们是否看到了对COPD急性加重或心脏事件的影响。综上所述,有回顾性和一些纵向证据表明-受体阻滞剂可以减少COPD患者的急性不良临床事件。需要进一步的研究来分析β -受体阻滞剂对COPD加重、呼吸道症状和肺功能参数的确切影响。βLOCK COPD(预防慢性阻塞性肺疾病急性发作的β阻断剂)试验目前正在进行中,其结果必将进一步阐明这一问题[21].
其次,另一个争议的来源是COPD患者使用β -受体阻滞剂的潜在预后意义。除了上述与加重有关的问题外,乙型阻断剂对COPD患者和非COPD患者心功能的影响应单独考虑。许多研究已经调查了COPD对心脏功能的影响。无明显心血管疾病的慢性阻塞性肺病患者有左心室同心重构的征象[3.].此外,COPD已成为室性心律失常和心源性猝死的重要危险因素[22].然而,目前尚不清楚β -受体阻滞剂在COPD患者与非COPD患者中对心脏的影响是否不同。因此,受体阻滞剂是否仅通过其心血管作用或潜在的呼吸作用降低COPD风险仍有争议,如果是这样,是通过哪种机制。有趣的是,前瞻性COPDGene研究未能发现β -受体阻滞剂的使用与COPD死亡率之间的统计学显著相关性[16].这种关系需要在具有严格临床终点的纵向试验中进行前瞻性评估。
第三,β -受体阻滞剂在COPD加重期间的潜在用途值得考虑。基于临床数据集分析的研究表明,COPD急性加重患者使用β -受体阻滞剂与降低死亡率显著相关[23].除了上述有关急性加重的回顾性鉴定问题外,急性加重的诊断是另一个挑战。欧洲慢性阻塞性肺病审计显示,根据目前的指南,40.6%入院并随后出院的诊断为慢性阻塞性肺病加重的患者之前没有诊断为慢性阻塞性肺病。此外,12.9%的受试者之前曾做过肺功能测定,但未发现阻塞性症状[24].在现实生活中,一些COPD患者因为心脏疾病而需要住院治疗。COPD患者在病情加重期间心血管风险也明显更高,同时伴有心脏损伤生物标志物水平的升高[25]并对预后有负面影响[26,27].受体阻滞剂可限制这些现象,并提高因病情加重而入院的患者的生存率[23].同样,还需要进一步的研究来调查β -受体阻滞剂的积极影响是否应归因于其对心功能和/或呼吸恶化的影响本身.
L检验过的另一点ipworthet al。[5是系统性β -阻滞剂和吸入性药物之间潜在的交叉疗效。COPD的药物治疗对心功能和肺血管都有有益的影响,这反过来可能有助于吸入治疗的有利效果[28].即使在低剂量下,β1-选择性拮抗剂阿替洛尔可预防吸入β-激动剂的促时性、肌力性和心电图效应[29].此外,在哮喘小鼠模型中使用β受体阻滞剂可导致肺β受体密度增加和中度抗炎作用[30.,31],表明这类药物可能会增加对吸入哮喘药物的反应。另一个有趣的观察结果是,长效毒蕈碱拮抗剂可以降低支气管收缩的风险,即使哮喘患者使用非选择性β -受体阻滞剂[32].如果COPD患者也报告了类似的结果,未来将需要专门针对这一新的疗效终点进行试验。
最后,我ipworth等.[5]正确地指出了未经治疗或未被发现的心血管疾病的存在可能会影响COPD的临床表现和预后。隐匿性心血管疾病患者可能特别代表一个重大的临床挑战,因为他们可能被低估。此外,由于肺恶性膨胀,超声心动图图像的获取可能存在问题。开发一种用于COPD患者心血管疾病检测的标准化诊断检查可能有助于降低诊断不足的风险。
总之,大多数现有证据表明-受体阻滞剂在COPD患者中通常是安全的。尽管如此,在提出更明确的建议之前,还需要进行更多的纵向研究。显然需要继续研究β -受体阻滞剂在COPD中的复杂关系。为了纪念皇后乐队在1991年10月发行的专辑《影射》(inendo)中的国际热门歌曲,我们只能说,在这个领域“演出必须继续下去”。未来需要明确的要点包括:1)COPD心功能障碍诊断方法的标准化;2) COPD中β -受体阻滞剂的安全性,特别关注不同分子之间的差异;3)受体阻滞剂在加重、症状、肺功能参数和预后方面的影响。有了这些数据,给COPD患者开β -受体阻滞剂的处方将有合理的信心。
脚注
利益冲突:可以在本文旁边的网站上找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年6月20日。
- 接受2016年6月21日。
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