摘要
并不是所有在呼吸道标本中检出MAC的CF患者都需要抗分枝杆菌治疗http://ow.ly/X66gt
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由非结核分枝杆菌(NTM)引起的疾病在人类中形成了从无症状感染到致命的播散性疾病的广泛临床谱。虽然许多NTM患者有潜在的肺部疾病,但NTM症状与慢性肺结构性疾病患者的症状无法区分[1].
2007年美国胸科学会(ATS)/美国传染病学会(IDSA)关于NTM肺部疾病的建议,通过存在以下所有标准来定义NTM肺感染必须治疗:即。呼吸系统症状)、放射性(即。胸片上结节状或空洞状混浊,或高分辨率ct上多发性小结节的多局灶性支气管扩张)和微生物学标准(通过呼吸道样本培养检测NTM,至少两次痰培养阳性或一次支气管肺泡灌洗液培养阳性)[2].许多囊性纤维化(CF)患者已经符合这些临床和放射学标准由于潜在的疾病。因此,CF患者痰液中反复检出NTM的临床解释较为困难。该指南指出,“CF患者NTM肺部感染的诊断标准和治疗方案与无CF患者相同,但由于基础疾病和合并感染可能更难应用(C, III)。”[2].
我们的目的是评估重复检测符合ATS/IDSA微生物标准的NTM对CF患者长期病程的影响。在上述指南在我们机构(汉诺威医学院肺内科,汉诺威,德国)实施之前,NTM治疗仅限于选定的患有脓肿分枝杆菌只有。关于开始治疗的决定m .脓肿病人是非标准化的,由治疗医师自行决定。因此,我们有机会观察未经治疗且长时间反复检测NTM的CF患者的临床病程。
我们对汉诺威医学院(德国汉诺威)成人CF诊所治疗的186例成人CF患者进行了单中心图检查。在我们的诊所,患者每年至少就诊4次,每次就诊均获得痰标本。根据ATS/IDSA指南,我们确定了26例(14%)NTM感染微生物标准阳性的患者。这26例患者与46例未检测到NTM的CF患者配对。年龄(±5岁)、性别、1秒用力呼气量(FEV)1)(±15%,分别为首次检测或匹配NTM的最佳值)和体重指数(BMI)(±2 kg·m−²分别为首次检测或匹配NTM年份的最佳值)。在发现或匹配NTM时,21例NTM患者和38例对照组的胸部x线照片结果可用。除两名NTM患者和两名对照组外,所有胸片均显示支气管扩张。
NTM患者与对照组匹配时研究人群特征如下:年龄分别为25.3岁和24.7岁;体重指数19.8公斤·m−²和19.8 kg·m−²,分别;FEV1分别为58.4%和59.3%;女性比例分别为34.6%和32.6%。
我们比较了10年的临床过程(首次发现NTM 5年前和5年后)。我们在首次发现NTM前5年开始观察,以排除NTM检测与个体患者可能更快恶化随机相关。
异质方差的t检验(Welch检验)和标称规模数据的推断统计方法采用卡方检验和精确Fisher检验。
在26例NTM患者中反复检测到以下分枝杆菌种类:鸟型分支杆菌intracellulare复杂的(MAC) (n = 14),m .脓肿(n = 10)分枝杆菌gordonae(n = 2)。只有5 / 10的病人患有m .脓肿1例MAC患者接受了ATS/IDSA推荐的治疗。
在NTM检测或匹配时,其他病原体的感染显示无显著差异铜绿假单胞菌、烟曲霉、洋葱洋葱软化,嗜麦芽窄养单胞菌,金黄色葡萄球菌,嗜血杆菌infuenzae和Enterobacteriacae.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在NTM组中更常见(26与46人中有2人,p=0.023)。接受长期阿奇霉素治疗的患者比例相似(26例中16例)与46人中有37人,p=0.081)。
7例患者接受了肺移植(对照:n=3;MAC患者:n=2;患者m .脓肿: n = 2)。只有一名患者接受了抗细菌治疗m .脓肿移植前。在两组中,病情加重的频率、cf相关疾病和额外支持措施的需求平均分布。
观察期内FEV中值1NTM患者下降9.5%(- 39-13%),匹配对照组下降19.4% (- 56 - 2%,p=0.066)。
中位(范围)Δ肺活量(NTM:−3.5%(−26-14%);对照组:−16.0%(−40-10%),p=0.526),动脉氧压(NTM:−8 mmHg(−16-10% mmHg);对照组:−8 mmHg(−25 -−1 mmHg), p=0.095)和动脉二氧化碳张力(NTM: 1.5 mmHg(−4-12% mmHg);对照:2 mmHg(−5-14% mmHg), p=0.619)。这些组间差异不显著。NTM组在检测NTM后肺功能没有加速下降(图1).加重率在病例和对照组之间没有差异(p=0.972)。根据匹配/首次检测NTM后5年内的加重次数对患者进行排名。每组NTM患者和对照组的比例分布均匀:0-3次加重:分别为50%和50%;4-7发作:分别为34.6%和37%;8-10次加重:分别为11.5%和8.7%;>10加重:分别为3.8%和4.3%。
从临床意义上讲m . gordonae是一个争论的问题,我们重复上述分析后排除所有患者感染m . gordonae所有接受NTM治疗的患者。趋势与上面相同,在没有显著差异的对照组中,情况恶化更为明显。
在我们的研究中,一项队列研究对60例NTM感染的CF患者和99例对照组进行了15个月的随访,发现FEV没有显著影响1[3.].一些对儿科患者的研究报告称,NTM感染患者的肺功能迅速下降[4,5]或抗细菌治疗后的改善[6].与这些研究相反,O李维等.[3.NTM为28.5±1.4岁,对照组为26.2±0.9岁;NTM为25.3±6.6岁,对照组为24.8±6.9岁)。
此外,斯堪的纳维亚最近的一项研究发现,20岁之前获得NTM的患者中,最终发展为终末期肺病的比例更高(19%)与13%,ns) [7].综合这些结果,不能排除年轻患者分枝杆菌感染易感性增加的可能性,这可能是由于细胞免疫的不成熟[8].然而,所有被引用的研究都很小,范围有限。不同研究结果的差异也很容易被解释为偶然现象。
评估NTM对CF患者临床病程的影响是困难的,需要大量的患者和长时间的观察。然而,据我们所知,最长的观察期是我们研究的优势,有限的患者数量是我们研究的弱点,即使一些较老的研究纳入的患者更少[4- - - - - -6].在我们的研究中,我们没有发现肺功能下降的影响;相反,NTM患者的肺功能有减速下降的趋势,但我们目前无法解释。
CF患者中发现NTM的抗细菌联合治疗的适应症并不简单,必须平衡潜在的症状改善和不确定的毒性进展预防[9].此外,CF中NTM的早期治疗可能有优势,包括未经证实的潜在改善根除成功和移植意义m .脓肿.然而,即使m .脓肿感染不再被认为是肺移植的绝对禁忌症[10].
根据我们的研究和其他研究,ATS/IDSA标准在CF患者中更难以应用,而对于需要NTM治疗的患者,额外的预测指标将有助于解决常见的诊断困境。最近建议的参数包括NTM重复检测的次数,即。多于五人,多于二至四人[7,或者FEV1在前一年有所下降,即。−每年5.8%与−每年0.7% [11].
脚注
支持声明:M.W. Pletz获得了德国联邦教育和研究部(BMBF)的资助;01 ki1204格兰特数字。本文的资金信息已存入FundRef.
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年7月28日。
- 接受2015年12月23日。
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