摘要
肌内电极膈肌起搏可导致无脊髓损伤的中枢性通气不足患者疼痛http://ow.ly/IItjY
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对于严重颈索损伤(>C4皮节)的患者,膈肌起搏是机械通气的替代选择。它带来了临床效益,并降低了医疗成本[1- - - - - -3.].它在某些中枢性通气不足的病例中也有表现[4].市场上有两种类型的隔膜起搏装置。通过胸腔内膈刺激,电极被植入胸腔膈神经周围(Avery Biomedical, Commack, NY, USA;以及芬兰坦佩雷的Atrotech)。在视频辅助的小开胸术中进行神经解剖,可以使刺激电极与神经亲密接触[5].刺激电流一般在0.3-3.5 mA之间[6].通过膈内刺激,钩丝电极在腹腔镜下植入膈神经终止附近的横膈膜(Synapse Biomedical, USA) [in 5]。刺激电流的范围通常在5-20 mA之间。对于四肢瘫痪患者,膈肌内刺激是有效的[7],并被认为比胸内支架更容易实施和更便宜[5].对于保留自发性膈肌活动的患者,这种方法是有吸引力的,因为它没有与胸内路径相关的手术引起膈神经损伤的理论风险。由于这些原因,在2010年法国批准该装置后,我们在4名低通气患者中植入了膈内刺激器。在法国,对于四肢瘫痪和中枢性通气不足的患者,胸内和膈肌内起搏均由社会保障机构授权和报销,并由全国单一的多学科中心进行管理。
这份报告的动机是,在这四例中,膈肌起搏效率降低,临床处理中伴有膈肌刺激相关的疼痛。我们在类似的患者中没有观察到这种情况。
我们描述了9名患者(表1),这些患者均有中枢性通气不足,在临床检查中记录膈肌对膈肌刺激的反应,并保持敏感性(常规系统神经系统检查中存在对称针刺感和轻触感)。他们表示在日常生活中有正常的疼痛感。膈刺激器植入术超过15年。患者1 - 5采用胸内植入(单医生,组1),患者6-9采用膈内植入(单医生,组2)。患者1 - 3先植入,患者6-9再植入,患者4-5再植入。患者1-3是在外部批准的研究背景下植入的[2].其他病人按临床指征植入。他们同意匿名使用他们的临床数据,该数据得到Société de Pneumologie de Langue Française机构审查委员会的批准(第2014-048号决定)。患者6的膈肌内刺激可逆转低通气相关的肺动脉高压[8].
膈刺激引起的疼痛定义为:2)在开始起搏器时出现,停止起搏器时或多或少迅速消失;3)涉及病理生理学领域(上腹部、下胸廓、颈部/肩部);4)需要减少刺激强度和止痛药物来进行起搏。完全呼吸自主(从机械通气中脱离)被定义为无论实际使用设备和动脉血二氧化碳张力(P一个有限公司2).有些患者在植入后几天就达到了呼吸自主。在其他患者中,遵循与四肢瘫痪患者类似的断奶方案(在潮气量维持和临床耐受性指导下,每日增加刺激疗程)2-9周。为了这个特别的报告的目的,对植入后1年的呼吸自主结果进行了评估。持续性低通气定义为高碳酸血症(P一个有限公司2≥45mmhg)。完全纠正肺动脉高压的定义为超声心动图测量的收缩压<30 mmHg。结果使用2×2列联表和Fischer精确检验进行比较,p<0.05被认为是显著的。
膈刺激引起的疼痛在组1中从未被注意到,而在组2中总是存在(p=0.0079)。它包括单侧或双侧颈肩疼痛(C3-C5皮瘤)。疼痛通常被描述为一种疼痛和/或烧灼感,在启动刺激器后立即或近似开始,并在关闭刺激器后持续几分钟。它与异位痛或痛觉过敏无关。在进行任何干预前,视患者情况,视模拟量表评估范围为全量表的20-70%。组1和2例组2患者均获得了呼吸自主(p=0.166)。持续低通气在组1中未发现,但在组2中有3例患者存在(p=0.047)。肺动脉高压的纠正不依赖刺激技术(每组1例)。1例患者(6例)因服用普瑞巴林以提高起搏耐受而发展为溶细胞性肝炎,需要改变治疗方法。
虽然这些观察是在很长一段时间内收集的,但植入前的程序、手术程序和后续程序是不变的。所有的患者都由相同的研究人员进行测试,每项技术的刺激器都由单一的外科医生植入,随访在单一的中心进行标准化。此外,膈内套接器被胸腔内套接器“支撑”。因此,我们相信观察跨度的长度(这很容易用队列的独特性质来解释;据我们所知,在文献中没有关于成人低通气患者的类似病例系列的描述)不是一个显著的偏倚来源。
膈神经是一种混合神经。它从膈下腹膜(肝和脾)、心包、胸膜下部和隔膜输送传入物[9].临床上,膈传入刺激转译为涉及颈部和肩部疼痛(C3-C5感觉区域,凯尔氏征)[10].我们的观察结果与这种机制是一致的。膈神经传入包括膈c纤维[11].这些小的无髓鞘纤维具有很高的兴奋阈值;它们不太可能被用于胸内膈刺激的低强度电流去极化(最大2.2 mA in表1)。我们假设,相比之下,刺激强度越高(表1),因为较大的电极-神经距离,足以使电极附近的c纤维去极化并引起疼痛。与此相一致的是,已知对神经性疼痛有效的镇痛药物(普瑞巴林、加巴喷丁和度洛西汀)在我们的患者中被证明是有效的。降低刺激强度也被证明是有用的,但会降低起搏效率;尽管两组间呼吸自主频率无统计学差异,但持续低通气在组2中更为常见。除装置功能障碍外,膈肌起搏相关疼痛未见胸膜内膈肌刺激的报道[12].膈神经刺激相关的“不适”[13或明显的疼痛[14,已在肌萎缩性侧索硬化症膈肌起搏的临床试验中被描述。在这种情况下,膈刺激的目的不是实现通气,而是隔膜调节;它以较低的强度传递,可以进一步降低以控制疼痛。然而,在这种情况下疼痛的发生证实了问题的真实性。我们还观察到两名患有不完全脊髓损伤的四肢瘫痪患者在膈肌内刺激时的疼痛。值得注意的是,先天性中枢性通气不足综合征(CCHS)患儿的痛觉迟钝已被描述[4,15并可能导致1组2例CCHS患者无疼痛。然而,本组的其他患者没有疼痛感知问题,而第二组的CCHS患者确实经历了严重的疼痛。
总之,在选择功能性感觉通路患者的膈肌起搏技术时,我们应该牢记我们的观察结果。膈腔内起搏的优点确实会被耐受性问题所抵消。未来的膈内刺激技术发展应集中于刺激方案,保留运动纤维刺激而避免c纤维刺激。未报告的初步数据表明,改进的脉冲调制方案可以实现这一点,但这需要具体研究。重要的是,未来其他微创膈肌起搏技术,如经静脉膈肌刺激术[16,尤其当膈肌起搏适应症变宽时,如。作为加护病房病人机械通气的辅助设备[17].
确认
作者非常感谢保罗·罗宾逊对英语文体和语法的编辑。
脚注
支持声明:这项工作得到了法国政府的“avenir ANR-10-AIHU 06”项目和法国巴黎的非营利性研究协会association pour le Développement et l 'Organisation de la Pneumologie et sur Sommeil (ADOREPS)的支持。有些病人描述包含在一项研究支持的隔膜踱步格兰特DRC98075项目医院的异国风味的倩碧法国卫生部和国家的赞助商是方向de la矫揉造作的倩碧,援助Publique-Hopitaux巴黎,巴黎,法国。本文的资金信息已存入FundRef
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年11月29日。
- 接受2015年1月3日。
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