文摘
胸部肿瘤多学科小组(联合化疗)管理引入了在过去的二十年里,目的是改善患者的结果。虽然联合化疗管理已成为标准治疗在一些国家,并不是所有的医疗系统已经采用了这种做法。在本文中,我们审查的历史,实现联合化疗治疗胸部肿瘤和探索的证据,和挑战,这个系统的工作。
有很多优势联合化疗的病人,临床医生和更广泛的人群,但很难证明有益影响结果如治疗率或生存的大量同时代的变化管理胸恶性肿瘤在同一时期。也有一些缺点与联合化疗相关工作,特别是设置服务的成本和时间承诺每个卫生保健专业人士参与。障碍有效的联合化疗工作包括出勤率差一些专家,准备不足和质量差的病人信息。联合化疗已经报道质量的变化是很重要的,实践是监控和改进的区域识别。
文摘
多学科团队确保患者得到及时专业输入但影响治疗/生存很难http://ow.ly/sC7dL
介绍
照顾的通路疑似胸恶性肿瘤患者在不同的医疗体系存在着很大的差别。这是明显的从一开始的通路,通过一个初级保健医生,有些病人被称为直接当别人提到自己治疗,肿瘤,胸腔外科医生甚至一般的外科医生。然而,在一些国家,以规范护理,现在所有癌症病人标准做法,包括那些胸部恶性肿瘤,是指由一个癌症特有的多学科小组(联合化疗)。这有助于共识意见的有关专家和其他卫生保健专业人员,管理计划之前决定。
在本文中,我们审查的历史,实现联合化疗治疗胸部肿瘤和探索的证据,和挑战,这个系统的工作。我们的个人经验是胸肿瘤为主的联合化疗管理在英国。寻找非英语语言证据在同行评议的文献是超出了本文的范围;然而,很多概念、好处和挑战可能是常见的所有发达国家,尤其是在欧洲,我们试图包括英国之外的证据和实践的例子,如果这些都是可用的。然而,我们承认,可能有重要的非英语语言证据我们这里没有涉及到的话题。
癌症的多学科团队的历史
一些机构,特别是在美国,已经讨论了癌症病例多学科论坛自1970年代。专家的组织开会讨论这些案件在美国由肿瘤板(1,2]。最初这些会议是为了让专家有机会保持更新新发展与其肿瘤相关的网站,和是一个顾问小组可以由病人的咨询医生会考虑当决定如何管理他们的病人提供的意见(3]。肿瘤董事会已经发展成为多学科治疗团队,通过一致的意见,决定在癌症患者的诊断和管理,负责这些决策和实施4]。团队在病人通路有关。
美国癌症委员会和美国外科医生现在要求医疗中心提供的证据联合化疗会议前就被认可提供癌症治疗(5]。在英国,一个类似的联合化疗系统成为所有医院信托的必要性在1990年代末出版后政府建议照顾癌症患者6]。因此据估计,96%的原发性肺癌患者联合化疗的一次会议上讨论了2011年(7]。建议针对贫困癌症患者的治疗结果,特别是肺癌,和发挥作用的联合化疗是改善生存和生活质量的改善癌症治疗和减少不平等获得治疗。
除了英国和美国,联合化疗也是一个标准的一部分,管理加拿大胸恶性肿瘤(8)和澳大利亚,大约13年前首次引入[9,10]。在西班牙,和其他北欧国家一样,多学科治疗被政府认可作为一个健康优先11,12];然而,由于西班牙卫生服务是分散显然存在极大的可变性之间的联合化疗的使用医院(12,13]。欧洲188bet官网地址呼吸协会(人)工作小组在肺癌研究肺癌的组织调查肺癌临床医生关心欧洲的37个国家。他们发现联合化疗的肺癌护理在几乎所有医院包括在调查;然而,病人和医生讨论的比例组成联合化疗大大不同。至少有一个机构在挪威、意大利、芬兰、罗马尼亚报道,他们没有讨论任何他们的病人在一个联合化疗会议(14]。类似的研究结果报道在荷兰评论nonsmall细胞肺癌患者的护理,它发现,在2004 - 2005年只有两个六医院在东部荷兰联合化疗对肺癌和病人讨论不同的比例在26%到91%之间(15]。
因此,在北美、欧洲和澳洲胸联合化疗存在至少在一些医院与不同程度的政府指令。然而,在世界的其他地方仍在探索阶段(16]。
谁应该在联合化疗?
建议国家加入联合化疗在肿瘤胸应该至少包括以下专家之一:胸部肿瘤治疗有特殊兴趣,放射科医生和histopathologist胸与专业知识、临床护理专家,肿瘤学家谁能提供放疗和化疗,姑息疗法的医生,一个胸的外科医生和一个联合化疗管理员(17- - - - - -21]。定期联合化疗会议应出席了这些专家,即使他们并不持有医院诊所或操作。胸的外科医生是很常见的,例如,是一个部分的几个联合化疗的满足在不同的机构。
在初级和二级卫生保健系统的国家,初级保健医生协调病人护理中起着重要的作用,特别是在生命的终结22,23]。虽然是不实际的初级护理医师参加联合化疗的会议,因为他们的广泛承诺其他病人,显然是很重要的,及时的和足够的与他们沟通。一些机构,包括我们自己的,初级保健医生收到一份联合化疗后立即建议和管理计划的讨论(24]。
联合化疗需要保持灵活性,使他们能够适应先进的诊断和治疗。现在对于胸部肿瘤这意味着走向个性化治疗和增加责任病理学家和肿瘤学家25,26]。
联合化疗的会议
联合化疗会议或会议是联合化疗管理不可或缺的一部分,所有的核心成员应该参加定期会议。这是一个物流的问题,由于存在大量的专家需要参加,其中一些人在一个以上的医院参加会议。病例讨论通常包括新推荐的诊断,但也可能包括那些新发现复发和其他复杂的情况下。在一些中心联合化疗管理超越会议,涉及多学科诊所的病人可以看到由多个专家的访问。
联合化疗会议可能有不同的重点和可能包括:讨论的所有病人的转诊;讨论局限于患者组织学诊断,那些下一个诊断步骤是不清楚,或者不适当的人追求组织诊断(27];术后结果的讨论,包括手术切除标本的审查提供反馈的联合化疗治疗的决定和一个机会决定是否应该提供辅助治疗;或rediscussions临床医生可能再次咨询联合化疗如果不够适合他们的病人,或下降,推荐的治疗。
图1显示了一个示例的途径的人胸疑似恶性肿瘤包括点联合化疗可以参与。这个途径是常见的许多机构但可以邀请的问题,实在太没有有关病人的信息(症状、健康和个人喜好)做出准确的推荐。因此,重要的是介绍人问联合化疗一个清晰的问题,而不是期待一个完整的治疗建议。如果患者联合化疗的角度探讨了所有相关的信息然后决定治疗方案往往是,受到病人的偏好(27),虽然仍然可能会决定做进一步测试如果专家认为他们在治疗之前是必要的。
如果开始讨论发生在病人的途径能够立刻安排最合适的调查和延误治疗最小化,这是“诊断联合化疗”,临床医生的概念最初最好的方法。诊断联合化疗在我们的经验中,资源和物流的原因,通常仅限于位肺脏和放射科医生,但它可以辩称,其他专家,如胸的外科医生,在这个阶段也应该有助于管理决策。
联合化疗的报告
会议联合化疗的结果应记录并访问所有卫生保健专业人士参与病人的护理。及时沟通的重要性与其他卫生保健专业人士照顾已经进行了讨论。联合化疗报告的性质存在着很大的差别,但应该包括以下几点:1)人口统计和调查的结果;2)命名stage-dependent指南推荐的治疗;3)治疗计划和理由不依从的指导建议;4)联合化疗是否一致或多数决定;5)共同治疗的副作用,建议管理这些(24];和6)明确表示可能的预后和后续策略(24]。
联合化疗的有效性的证据
肺是唯一的肿瘤之一,网站系统的多学科管理审查的证据已经发表(28]。不幸的是本文演示了联合化疗的证据的缺乏实践,特别是任何病因影响结果的证据,如提高治疗率和改善生存。可能是明显的困难证明联合化疗管理的可衡量的积极影响(我们将在下面讨论)可能导致发表偏倚与其他研究剩余未发表的负面结果。
主要有两个问题要考虑当解释可用的证据。首先,联合化疗的定义管理研究之间存在着很大的差别,因此它是不可能将一个荟萃分析的结果由于异质性(28,29日]。相比英国的一项研究中,例如,结果88例随机传统诊断方法或一个新的二个stop集中通路,涉及一天情况下进入当地三级中心以及早期联合化疗的讨论(30.]。这初步研究仍是唯一的随机研究,据我们所知,在这个问题上。它演示了一个减少诊断延误诊断和治疗之间的(但不是)集中的通路,这可能是原因,也有不断增长的激进的治疗和更好的病人体验。诊断和治疗之间的联合化疗可以减少时间,因为相关的专家将意识到自己需要输入在通路的早期,所以可以制定相应的诊所或程序列表,尽管证据支持这是稀缺的28,31日]。
第二个困难的研究,寻找改善结果与引入联合化疗管理相关的其他组织和治疗在同一时期发生了变化的时间(32]。联合化疗的肺癌第一次推荐在认识到生存这组患者非常贫穷6,17,33,34]。改善与正电子发射断层扫描(PET)分段计算断层,促进症状感知和早期诊断,更多的资金放疗等治疗(17),治疗的进步,特别是靶向治疗(35],微创外科技术,都可能导致任何改善生存自引入联合化疗管理(36]。一项研究报道切除利率大幅上升后,于1997年引进一个联合化疗的会议。然而,这项研究旨在衡量变化的影响在胸的外科服务从心胸外科专家胸的外科医生(37]。因此,一个独立的引入联合化疗的影响不能确定。
联合化疗的潜在好处
联合化疗的潜在优势和劣势管理中总结表1。
对病人的好处
记住上面的警告,有证据表明,联合化疗对患者有益。几项研究已经发现,联合化疗管理计划显示良好的一致性,基于证据的指南(9,11,38),联合化疗率提高整体治疗,患者可能通过考虑更多的边缘阶段或健身干预37,39,40]。一些作者也改善生存(39,49),但不能占混杂其他进步或改进胸恶性血液病患者的护理。
胸部肿瘤生存并不是唯一重要的因素,考虑到病人的比例高转移性疾病,治疗方案为谁是有限的,病人满意度和生活质量是极其重要的。B牛et al。(41]回顾性审查的记录988名肺癌患者诊断悉尼西南部2005年和2008年之间使用临床癌症登记处和联合化疗数据库;大约有一半是在一个联合化疗的会议讨论,另一半没有。他们发现联合化疗的讨论是一个独立的预测接受放疗、化疗和转诊姑息治疗,并认为这可能转化为一个改善生活质量,甚至生存。而B牛et al。(41]排除了时间的影响(病人讨论讨论临床医生)的自由裁量权,这不是一个随机试验,它是可能的,那些需要治疗是为了方便讨论,推荐。没有证据表明改善生存在人们讨论的联合化疗,尽管提高治疗率和联合化疗组明显比那些没有讨论[年轻41]。这些发现的一个大型研究证实近25 000名肺癌患者使用美国退伍军人事务部中央癌症登记处发现治疗率为特定人群的肺癌患者增加肿瘤板的存在,但没有对生存的影响(50]。
另一个我们研究在多学科的影响诊所除了联合化疗会议:Riedelet al。(31日)相比,时间从244年的诊断治疗的病人被认为在一个胸联合化疗肿瘤诊所有101患者联合化疗后出现在正规诊所诊所关闭。没有生存的差异,时间治疗,或治疗两组之间的利率;然而,患者仍然每周联合化疗会议上讨论后,诊所被关闭。
医生的好处
似乎很明显,联合化疗帮助临床医生遵循准则和建立他们也提供了一个机会来简化决策和管理。在乳腺癌的一个例子是使用一个计算机化的决定援助,进入病人阶段和组织学等特性,为管理提供了建议基于现有指南(51]。这有可能节省时间,减少护理,错误或遗漏,确保统一访问照顾。
不遵循建立指导方针的决定可能是由一个单一的临床医师的基础上他们的知识和经验;然而,联合化疗提供了支持,这些困难的临床决策和结果不应该优惠可以帮助临床医生来证明自己的行为自己和病人。此外,联合化疗为人们提供了一个机会问题管理计划,例如临床护理专家有一个宝贵的作为病人倡导者的角色。
肿瘤董事会最初是作为教育课程开发,而不是直接改善病人的管理。联合化疗的会议也可以教育,提供机会查看放射学图像和病理学专家幻灯片的放射学家和histopathologist和机会讨论新的或复杂的治疗技术。澳大利亚的一个定性研究证实,联合化疗成员重视参加团队会议和教育的好处还报道,会议促进了包含员工从放射学和病理学治疗小组,导致更紧密的工作关系(52]。
联合化疗会议还提供了一个评估治疗建议的机会,尤其是在治疗相关并发症或死亡,所以团队可以从这些事件中学习。发表的例子来自一个联合化疗在英国教学医院看过他们所有的PET-positive切除标本,看看有多少被证明是良性的。78一个孤独的患者的肺结节组织的诊断并没有获得手术切除之前,8%有良性的组织学主要是由于炎症或感染过程44]。
除了教育和自我评估的机会和对决策的支持,它也表明,联合化疗的癌症会议享有的一些临床医生和他们的工作满意度改进的结果46,47]。主要原因之一这似乎是觉得他们为病人提供更好的服务47),监测和评估服务的联合化疗提供了一种方法在地方和国家的水平。周围个体病人的护理重要的问题可能被团队的一名成员,或联合化疗的审计实践可能执行,可以提交给整个团队,以便更改服务可以由输入和协议的所有团队成员。在国家层面上,联合化疗可以的车辆性能的整个胸部肿瘤团队评估和改进。
与联合化疗管理潜在的问题
对病人的问题
延误对患者是非常痛苦的,可能影响结果。虽然有些研究发现,联合化疗管理,尤其是当结合一站式诊断诊所,缩短延迟时间之间的转诊和诊断或诊断和治疗(30.),延迟可能会发生的结果联合化疗。在某些情况下显示出的新信息,联合化疗后会议(通常由于彻底的临床评估患者健康)意味着同意计划不再是合适的。回顾性分析发现,4%至16%的联合化疗治疗方案没有实际实现(11,53),这可能会导致延迟,因为需要参考不同专家(42]。联合化疗建议没有实现的原因通常是病人选择健身(或恶化11,53,54];然而,它是可能的,在最后一刻取消程序或诊所预约可能影响其他病人的服务。
机构之间存在变异的患者数量在每个胸联合化疗会议上讨论。虽然大多数大容量中心每周提供至少一个联合化疗会议规模较小的机构可能没有足够的情况下运行每周会议,所以患者可能为一个管理计划等待更长的时间。类似的问题就出现了少见的肿瘤,如间皮瘤和Pancoast肿瘤:临床医生在较小的机构可能没有看到足够的情况下维持其在这些领域的知识和技能,因此,中央集权的护理与区域专家联合化疗已被一些(推荐55,56]。照顾这些病人的集中化,然而,可能会导致延误诊断和治疗,因为他们等待专家联合化疗会议的结果。此外,为迅速进步的肿瘤(如小细胞肺癌可能不适合等待联合化疗会议之前指肿瘤学家。因此,重要的是要确保系统识别和“快速通道”这些病人。
一些农村地区的联合化疗服务病人从一个大的地理区域。这意味着病人必须讨论联合化疗和建议传达到一个不同的临床医生,病人或者病人或临床医生长途旅行进行磋商。
临床医生的问题
成本影响的临床医生的时间讨论如下,但其他缺点包括可能增加压力如果与同事不友好的交互57)和降低临床医师以前完全有能力管理病人自己和现在可能依赖于联合化疗做出决定。虽然可以帮助从各个领域专家的意见在胸癌症,有时有一个问题关于法医的影响团队决策如果病人遭受不良结果后MDT-recommended疗程后,尤其是考虑到并不是所有成员为每一个决定(43]。
更广泛的人口问题
尚不清楚胸部肿瘤联合化疗管理是成本效益和直观上很难认为,鉴于成本效益的措施可能会用质量调整寿命得到,正如上面列出的,是不可能从其他干预措施的好处。可能一些不必要的测试也将避免由于早期的专家意见。
世界各地出版的标准文件由政府通常配有一个融资流设置和维护联合化疗(20.]。这反映了相当大的成本参与联合化疗的介绍和维护,包括管理和技术的成本。需要定期会晤联合化疗的成员,通常每周花一个小时每个临床医生的时间,是一个相当大的成本。一些医生,他们可能已经有限的输入的大部分讨论,可能合理地参与的成本效益问题。例如,因为大多数病人有先进的疾病,医生可能会觉得自己的时间被浪费了。然而,它可以在所有患者认为手术技能是必要的,包括那些拥有四期疾病,偶尔可能会有一个选项为手术单或oligo-metastatic疾病,而且重要的是,四期的诊断疾病或功能inoperability是由所有成员同意保证管理决策是真正的多学科。
障碍有效的联合化疗的工作
2009年,英格兰和威尔士国家癌症行动小组(现在英国公共卫生的一部分)进行了一项调查超过2000成员联合化疗的肿瘤站点包括肺(58]。成员被认为是最重要的因素为有效联合化疗工作中所示表2。泌尿和胃肠道的定性研究联合化疗成员支持这些发现理由不出席会议的主要成员,不足临床信息和技术的失败和障碍临床决策54]。
出席会议
联合化疗保护成员需要分配时间参加会议,重要的是,所有专业都是每次会议代表,如果不是亲自通过电话或视频会议(59]。调查的参与者在2010年澳大利亚肺癌会议上超过20%的受访者表示,改善出席他们的多学科会议所需的姑息治疗医生,病理学家和心胸外科医生25),一个来自西班牙的定性研究发现,联合化疗成员并不认为他们的联合化疗时间被管理认可为“真正的工作”12]。
团队合作和领导能力
团队成员之间的关系、沟通和领导能力是确保所有关键联合化疗有效地工作。个性可能会严重影响一个联合化疗的功能如果一个或两个成员很难保持一个合理的讨论和民主决策。医生经常在讨论,这可能会导致重要信息关于病人的偏好被错过了60]。意见的分歧,当然,常见,并非所有人都同意准则有助于形成管理计划(61年]。因此,好的领导是至关重要的,以确保平稳运行的联合化疗,病人和适当的决策。在适当情况下不同的意见处理发生,重要的是,选择提交给病人以公正的方式。当461年肺癌医生在北美被问及他们的个人喜好治疗如果他们患肺癌,没有共识作为他们的首选治疗在临床情况下两种。专家从每个学科表现出对自己的治疗方式(62年]。一般领导的联合化疗是治疗,目的是排除这些偏见;然而,要求领导与协调和管理的服务,和一些机构临床护理专家已经在这个角色63年]。
准备、组织和管理
需要分配时间,以便为会议做准备。没有它,会议效率较低。不幸的是,时间分配联合化疗制剂通常是不够,从而导致糟糕的成员和压力的准备。英国胸部放射学家的一项调查显示,只有50%的时间用于会议准备(64年]。还必须指出,报告和图像每一个病人是可用的,这就是为什么联合化疗协调员的角色是如此重要。
适当的细节尽可能病人健康和治疗病人的意见必须可用,这样的联合化疗建议可以考虑这个27]。这是特别重要的,患者老年人或者有多个并存病当激进的治疗可能会有风险。讨论在房间里没有人见过病人转诊和稀疏的信息形式可能导致不恰当的管理计划,增加延误治疗,需要反复的讨论在稍后的日期。低效率进一步加剧了不恰当的推荐联合化疗。这样的推荐适当的审查是适当的准备联合化疗会议的一部分。
技术
是很重要的技术设备,如计算机系统和视频会议设备,可以和工作秩序。专用会议室与足够的设施用于显示片和病理学幻灯片成员描述了在必要时为一个有效的联合化疗会议(58]。
变化和监测质量
胸联合化疗管理质量的变化确实存在(65年),但这可能是不太可能比一个临床医生决定管理计划负责。一旦建立了一个联合化疗是很重要的,他们监视自己的表现和不断努力改善所提供的服务。从2004年开始,英国政府制定了国家癌症同行评审计划,这是一个国家国民健康服务癌症服务质量保证计划。个人联合化疗的同行评审计划包括自我评价和外部评审团队由专业的同行,对全国同意质量度量(65年]。同行评议是国家癌症改革战略的一部分,目的是“支持癌症的质量保证服务,使质量改进”(66年]。
2010年肺癌预后的改善项目(ILCOP)发起一个互惠的同行评议的过程,成员来自不同机构的联合化疗访问邻国联合化疗和提供反馈可以如何改进(45]。这是一个流行的工具与临床医生参与更少的文书工作和个人的相互作用比传统的同行评议,并导致改进联合化疗在地方工作的质量和效率提供个人建议为每个机构(67年]。
结论
在许多欧洲国家,以及北美和澳大利亚建立的联合化疗是一种机制,提供全方位的专业输入胸恶性肿瘤患者,现在被大多数作为管理的一个重要组成部分。此外,人队和美国胸科学会最近建议所有胸部肿瘤中心提供的服务应该多学科诊所和胸肿瘤板(68年]。我们已经讨论了联合化疗管理详细的优缺点,归纳了这些表1。对生存和治疗率的影响胸部恶性肿瘤患者(这是建立了联合化疗的原因),不能归咎于他们的变化介绍当其他组织因素也改变和新颖的治疗变得可用。联合化疗是做事的方式,这绝不仅仅是一个概念在一些国家这是一种生活方式。
大多数研究引用在本文中进行了机构或区域水平,所以我们可以表明,大型随机对照试验的联合化疗与non-MDT管理应该建立相比,但这是不可能发生在联合化疗的国家管理已经制定了治疗没有他们将被视为一种倒退。
对于那些国家,癌症联合化疗是牢固确立联合化疗的优点是直观的多。个别医生有方便的准备和定期访问专家意见,包括从其他专家经常匀染效果的另类观点,护士和管理员,让人反思管理。资源可以是无价的加速收敛的病人通过通路的进步。对于那些曾经在较小的机构很少接触其他专业人士有访问多学科方面的管理。此外,联合化疗的联合化疗鼓励更大的专业化发展成员,以便减少胸通才更致力于肿瘤学。
脚注
社论评论看1571页。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年8月30日。
- 接受2013年12月14日。
- ©2014人队