对于患有慢性阻塞性肺病(COPD)和其他形式的慢性呼吸系统疾病的人来说,肺康复是综合综合护理的一个重要组成部分,而且确实是最有效的干预措施之一[1.–4.].它已被令人信服地证明可以提高患者的运动耐受性[4.,5.],呼吸困难症状[6.]及生活质素[1.],减少焦虑、抑郁[7.],因COPD加重而住院[1.,8.,9]和紧急医疗保健利用[10]。它甚至对患有复杂的医学共病(如并发心血管和代谢疾病)的患者也有效[11]及为长期病危人士而设的特别护理病房[12].有几份关于肺康复的科学和最佳实施的已出版指南和声明[1.,13–17]然而,尽管有广泛的知识和已发表的证据表明肺康复的益处,但在世界范围内,肺康复仍然严重不足。
在本期欧洲呼吸杂志s普鲁特等[18]报告根据现有肺康复调查改编的12个问题的调查结果[19,20.],介绍来自40个国家的430个中心的肺康复计划的内容和组织方面。大多数受访者来自欧洲和北美。作者发现全世界肺康复计划的内容、组成、结构和组织存在很大程度的异质性。在肺康复计划设置、持续时间、资金来源和付款人报销、团队成员数量和类型、转诊来源、患者类型、提供的干预措施和测量的结果方面发现了异质性。作者的结论是,重要的是,肺康复提供者考虑发展统一的性能和过程度量,以优化质量控制,并提高比较不同的肺康复设置进行临床试验的结果的能力。
在S普鲁特等[18].资金来源的差异反映了各国医疗体系的差异。一些地方存在政府赞助的全民健康保险,而其他地方则存在政府和私人保险的混合覆盖。全世界许多人都没有医疗保险。无论资金来源如何,一般来说,肺康复计划的资金和患者参与这些计划的保险报销仍然不够理想,应该增加。缺乏资金被广泛认为是提供肺康复的主要障碍;它限制了可供选择的项目数量以及各个肺康复项目可提供的服务范围。而科学界致力于提供数据,证明肺康复的新模式具有经验证的临床效果和低成本[21],增加资金和报销对于改善可以从中受益的患者获得肺部康复的机会至关重要。
转诊实践的异质性,包括转诊病人的医生类型和转诊病人的类型,可能反映了不同的知识、态度和对肺康复的认知。团队成员的类型和数量以及肺康复方案中提供的服务范围、运动训练类型和教育的差异可能与方案的资金、可获得的空间、基础设施、现有提供者和当地支助有关。尽管教育干预在肺康复中的重要作用被广泛纳入和承认,但这些干预措施的内容和提供方法存在很大差异[22,23]。与运动训练部分相比,需要更多的研究来评估肺康复教育因素的影响[14].
在研究中发现的肺康复项目异质性的潜在后果和影响是什么普鲁特等[18] ?首先,不同地区和国家可用于肺康复的资源差异造成了医疗保健方面的差异。发现只有34 890名患者在2011年在430年参加肺康复中心研究,平均40至75患者每项目登记,强有力的证据表明,大量的患者可能受益于肺康复要么不提到,不登记,缺乏,或选择不参与[18].例如,世界卫生组织估计有6500万人患有中度至重度COPD [24],在目前的研究中,在多个国家登记参加肺康复的患者数量很少,这说明全球患者错过了大量从肺康复过程中获益的机会。此外,从心脏病专家那里转诊的患者数量少令人不安,因为如此多的心血管疾病患者同时患有慢性阻塞性肺病。
第二,项目组成部分、内容、持续时间、人员配备、设备、空间、基础设施和资金的变化可能会影响患者的结果。有人可能会推测,规模较小、资源较少的项目可能无法提供与资金较佳的多专业inte项目类似的结果在专业康复中心开展的医学团队。虽然有证据表明,持续时间超过12周的项目可能比短期项目具有更持久的益处[1.,并没有明确证据表明,参加较小项目的患者取得的成效低于参加更大、更全面项目的患者。重要的是,由于慢性呼吸系统疾病患者通常有多种医学合并症和导致其症状和功能局限的多种因素,所提供的肺康复服务的范围,以及可用的场所和资源,影响可在肺康复计划中安全容纳的病人类型。
第三,肺康复项目的异质性确实可能影响该领域临床研究试验结果的归纳能力。
可以说,关于肺康复计划提供的服务范围,最关键的问题是质量控制。鉴于医疗环境资源有限,我们必须确保“出售”的是什么因为肺康复包括其核心组成部分:患者评估、运动训练、自我管理教育和结果测量。认证系统是确保质量控制的一种手段,这可能是为肺康复计划建立过程和绩效指标的重要手段。pr然而,提供这些服务的具体方式可能不如是否提供服务重要。肺康复提供者必须在提供核心流程方面经过良好培训和经验丰富,并且必须能够与患者进行有效沟通和合作,以影响跨多个领域的长期行为改变肺康复计划人员配置的标准化本质上对于取得成果而言,培训和激励专业人员可能不如培训和激励重要[25].
还有几个要点值得提及。首先,考虑到肺康复项目的显著异质性,在许多不同环境下进行的无数临床研究中,其结果和多方面的益处如此显著地一致,这是相当引人注目的[1.,13–17]。第二,在某种程度上,肺康复计划的灵活性和适应性是有利的。例如,以家庭为基础的肺康复可能最适合缺乏医院门诊计划或无法获得医院门诊计划的患者,并可能通过在日常家庭环境中对患者进行培训,促进长期坚持增强健康的行为。第三,观察到肺康复后抑郁和焦虑的减少(几乎一半的COPD患者存在)[7.]可以改善患者的预后[1.].s普鲁特等[18]证明尽管心理学家经常是肺康复计划的工作人员,但抑郁和焦虑的结果并不经常报告,尤其是在欧洲。
本研究由S普鲁特等[18]说明了关于项目异质性影响的未来研究的必要性,患者参与者(如。肺康复服务的个别组成部分和范围对若干临床结果的影响,包括但不限于运动能力的提高、症状、生活质量、医疗保健利用以及诸如体育活动等促进健康行为的长期采用。还迫切需要更多地了解如何最好地将肺康复的科学和已证实的益处转化为不同国家和地区临床实践中的常规实施。来自欧洲或北美以外国家的受访者数量相对较少的原因尚不清楚。这可能反映出缺乏现有方案、语言或其他后勤障碍无法对调查作出答复、文化和/或知识障碍或这些因素的综合。将肺康复文献翻译成其他语言,努力传播这些文献,并使用远程医疗技术等新方法,也可能有助于在目前缺乏肺康复的区域促进实施。
综上所述,基于肺康复对功能状态、症状、生活质量和其他重要结果的积极影响,建议几种慢性呼吸系统疾病患者进行肺康复[1.,3.,26].鉴于世界各地医疗系统的多样性,各地区、国家和大陆的肺康复服务存在异质性也就不足为奇了。尽管如此,转诊或登记参加肺康复的患者相对较少,对于缺乏肺康复计划的合格人员,存在着重要的医疗差距。应作出重大努力,增加全世界慢性呼吸道疾病患者以及其他慢性疾病和共病患者的康复方案。在确保内容、结构和预期结果的质量的同时,需要资金和流程来提高肺康复的计划能力、患者访问和利用率。需要关于肺康复的使用和实施的国际政策建议。我们同意S普鲁特等[18]必须保持肺康复计划的质量,确保包括肺康复的核心过程,并根据证据和最佳实践制定计划的国际标准。然而,在这一过程中,我们必须避免强加不灵活的标准,使项目难以适应当地环境,我们还必须为肺康复的未来发展留有空间,随着学科的发展,肺康复的新过程和结果指标也在不断发展。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到2014年1月31日。
- 认可的2014年2月19日。
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