气胸被定义为空气的在胸膜腔内的存在。气胸可能在患者自发地发生,而不肺病(自发性气胸(PSP))底层或在患者与下面的肺部疾病(二次自发性气胸),最常见的慢性阻塞性肺病。自发性气胸的根本原因可能是胸膜表面上的“肺气肿样改变”(小大疱或泡),破裂,其允许空气从肺进入胸膜空间。吸烟,男性和高度为PSP开发的主要危险因素。有患者的PSP胸膜炎症反应的证据,包括嗜酸性粒细胞和中性粒细胞,以及升高的炎性细胞因子的增加与血液水平[比较1.]。
但从流行病学的角度,PSP仍然是一个显著的健康问题,与男性18-28每100 000和1.2-6.0每10万人中,女性的年发病率[2.,3.]。对于PSP主要治疗目标包括从胸膜腔和预防复发的去除空气。空气抽空可以通过简单的手动针穿刺来实现,由一个小的孔管或常规胸管,管被附着到单向阀或水密封装置,有或没有活性抽吸[4.]。
PSP的治疗有利于门诊治疗,因为患者通常年轻,没有相关的共病,而且病情本身的发病率和死亡率都很低[5.]。此外,门诊为导向的治疗,而不是住院可能是由很多患者的青睐,并会大幅降低医疗成本费用。然而不幸的是,坚持患者的PSP在临床实践门诊管理的建议是相当低[5.,6.].在治疗方面缺乏明确的共识可能导致对指导方针的坚持性差和世界范围内观察到的实践差异大。
在此前公布的一份报告欧洲呼吸杂志(ERJ),M阿奎特等[7.]研究表明,小口径导管连接到Heimlich瓣膜可以安全地被推荐为患有大PSP的住院患者的首选治疗方法,并有可能取代简单手动针吸失败的患者的二次(大口径)胸管插入。与水下密封瓶系统相比,使用海姆利希阀可能具有几个优点。它价格便宜,体积小,使患者可以移动,因此可以作为门诊病人进行管理。尽管存在混合方法和报告偏差的高风险,但最近的一项荟萃分析支持以下观点:海姆利希瓣膜可能在PSP的非卧床治疗中有用,且治疗成功率合理[8.]。
在本期ERJMassongo等[9]报告一项前瞻性研究,以评估在选定的PSP患者中使用带Heimlich阀的小口径导管系统的门诊治疗算法的安全性和有效性。作者研究了60名连续接受PSP治疗的大学医院急诊科患者。小PSP的患者有简单的临床观察,而大PSP或呼吸困难的患者进行胸膜引流。本研究的目的是在4小时观察期后为两组患者提供门诊管理。为了实现这一目标,作者制定了“排放安全标准”。包括患者的临床状况、离医院的距离和/或出院时间。因大气胸行胸膜引流术的患者,在4小时后出现肺再膨胀,如果符合这些标准,则拔出导管,然后出院。显示肺再膨胀不完全的患者出院时,胸膜导管保持在Heimlich瓣膜上。重要的是,所有患者都安排在下一个工作日在门诊预约。未出院的患者至少住院一晚,第二天进行进一步评估。研究的主要终点是第7天的成功率,定义为胸部X光片上完全或几乎完全持续肺再扩张的患者百分比。
60%的患者(所有小气胸患者和一半“大”气胸患者)在同一天出院。所有小气胸患者在1周的随访中都有持续的完全或几乎完全的肺再扩张,无需进一步干预。最初出院的大气胸患者中,约25%因肺再扩张失败而在最初几天内再次入院。因此,根据作者的说法,总体而言,相当数量的患者作为门诊患者进行了全面管理,为研究人群节省的成本估计超过10万欧元。
作者的研究值得赞扬,因为他们为在现实生活中实施门诊管理算法做出了重要贡献。同时,他们的报告强调了这一领域的临床研究可能面临的挑战。首先,关于“大型”气胸的定义或一线治疗,两个科学协会的指南之间没有明确的一致意见[5.,10]。而英国胸科学会(BTS)第一建议手动抽吸[5.],美国胸科医师学会建议使用小口径或大口径胸导管进行肺再扩张[10]。因此,研究人员总是会倾向于方法论的批评,由于缺乏这些科学机构以及缺乏与之比较治疗的金标准之间的共识。其次,这项研究并没有回答的一个小导管/海姆利希阀系统是否这里介绍应该完全还是在那些谁没有手动愿望应该“只”更换大口径胸管插入代替人工愿望的问题。虽然“一个系统,串行步骤”中由M的报告方法的优点assongo等. [9]可能看起来很直观,其有效性和安全性必须在适当规模、随机、对照、前瞻性试验中进行正式测试,并与手动抽吸进行比较。但这项试验的主要结果是什么(PSP缓解率、安全性、复发率、患者偏好或费用),谁愿意为其提供资金?这一领域的随机对照试验(RCT)不太可能由制药或医疗产品公司资助。至少从长远来看,医疗保健提供者应该真正有兴趣降低成本,从而愿意支持这类活动。第三,必须承认,这里介绍的管理算法可能只适用于具有类似基础设施和资源的城市地区;然而,不同地区之间的差异可能很大。治疗算法的结果也可能受到治疗医师的医学背景的影响。Packham和J艾斯瓦尔[11]例如,证明由呼吸内科医师管理的PSP患者总的来说,插入肋间引流管的患者比由非呼吸内科医师管理的患者少,住院时间显著缩短。
另一组因素在临床实践中值得注意,但在最近的过去几乎被科学界忽视。在这种情况下,需要重新审视气胸患者管理中对氧气补充的需求。如果患者住院观察PSP,补充高floBTS指南中建议使用w氧气[5.]然而,在纠正动脉低氧血症之后,与氧治疗相关的证据很差,并且是基于小样本的[12,13]。在由M的报告assongo等[9],仅为纠正动脉低氧血症而给予氧气,但并非所有患者都给予氧气。同样,应该系统地调查戒烟对缓解和复发率的有效性。在对275例PSP患者的回顾性分析中,戒烟与降低复发风险相关[14].尽管吸烟与气胸之间存在明显的关系,但超过80%的年轻患者在第一次PSP发作后仍继续吸烟[15]最后,在未来的随机对照试验中,可能需要研究仅基于症状而非胸部影像学表现的PSP治疗方案。毕竟,可能有人认为,如果没有症状,小气胸患者在最初几个小时后可能不需要进行放射学或临床随访,但这一假设需要进一步验证终止。在此之前,M在报告中传递的消息assongo等. [9]是一个很好的,但我们需要以达到最好的照顾我们的病人PSP做在未来做得更好。
脚注
利益冲突:未声明任何利益冲突。
- 收到2013年9月16日。
- 认可的2013年9月18日。
- ©ERS 2014