的编辑器:
接合菌病是由黏菌目接合菌纲真菌引起的一种新发传染病。它主要发生在糖尿病和免疫功能低下的患者,但偶尔也发生在免疫能力强的个体[1].除鼻脑接合菌病外,肺部接合菌病是第二常见的疾病,死亡率高[1].肺接合菌病的常见表现主要包括不同类型的肺浸润[2,以及其他罕见的表现,如支气管内肿块病变或纵隔炎。然而,在文献中,接合菌引起的支气管穿孔并没有文献记载。本文报告一例糖尿病患者感染根霉导致慢性纵隔炎和支气管穿孔。
76岁中国女性,不吸烟,无控制2型糖尿病,入院前出现生产性咳嗽6个月。患者否认有发热、呼吸困难、盗汗或体重减轻。体格检查显示为中度营养的女性,无呼吸窘迫或发烧。入院时,实验室研究显示血红蛋白水平为10.5 g·dL−1,白细胞计数5.4×103.(53.3%中性粒细胞,28.3%淋巴细胞,6%单核细胞和12%嗜酸性粒细胞),血小板计数355×103.肌酐0.9 mg·dL−1, c反应蛋白1.7 mg·dL−1,空腹血糖311 mg·dL−1糖化血红蛋白14.7%。入院时胸片显示右肺下叶部分不张及右肺门周围肿块。胸部计算机断层扫描(CT)发现右侧肺门(图1一个)及气管旁区多发淋巴结病变。纤维支气管镜检查进一步显示右侧主支气管明显支气管穿孔,纵隔内有白色干酪样组织(图1 b).狭窄的右中间支气管也被纵隔病变压迫。对纵隔干酪组织进行了多次活检。活检标本抗酸染色未检出抗酸杆菌,未检出抗酸杆菌结核分枝杆菌经过长时间培养后生长。活检标本中分枝杆菌复合体的PCR结果为阴性。然而,在显微镜下,通过革兰氏染色和抗酸染色在活检标本中发现了许多宽带状样菌丝。周期性酸-希夫和grocottgomori甲胺银染色进一步证实了坏死组织内的菌丝(图1 d).根霉马铃薯葡萄糖琼脂(BD BBL™;台北,台湾,BD)。乳酚棉蓝染色的玻片培养片显示典型的形态学特征根霉孢子囊梗,不分枝的孢子囊梗,不明显的隆起,球形孢子囊和卵圆形孢子囊孢子。诊断纵隔接合菌病的病人是基于组织学发现和病原体培养。
常规两性霉素B (AMB)静脉滴注1 mg·kg−1·天−134天,因为病人拒绝手术。同时,给予胰岛素控制高血糖。经常规AMB治疗后,患者的临床及影像学均有显著改善。将AMB改为AMB脂质体(L-AMB;3 mg·公斤−1·天−1),因为发生了急性肾损伤。使用L-AMB 4周后,重复胸部CT显示纵隔肿块持续缩小,从5.5×3.7×5.7 cm缩小至2.4×1.4×2.3 cm (图1 c).累计给予6300 mg L-AMB 6周后,患者完成治疗。随后,患者出院,病情稳定。出院2个月后,患者无复发症状。出院1年后,患者恢复良好,随访胸部CT显示纵隔病变完全消失。
慢性纵隔炎,又称硬化性、纤维变性或肉芽肿性纵隔炎,是一种罕见且最常由以下原因引起的疾病荚膜组织胞浆菌或肺结核感染。慢性纵隔炎的症状通常是非特异性的,可能与支气管、上腔静脉(SVC)、食道、肺血管和纵隔神经的累及有关。支气管穿孔也是纵隔结核和组织胞浆菌病的罕见并发症[3.].支气管穿孔是由坏死性肉芽肿性淋巴结炎引起的,它导致钙化的淋巴结挤压入支气管腔。
本病例的许多特征与以往四例纵隔接合菌病的报道不同[4- - - - - -7].本病例中,纵隔接合菌病累及气道,表现为支气管穿孔和支气管受压,而以往两例报道中纵隔接合菌病累及SVC [4,5].在本病例中,未控制的糖尿病是纵隔接合菌病的易感因素,但在之前的报道中曾描述过一例白血病和其他3例没有明确易感因素的病例[4- - - - - -7].
本病例罕见的临床表现背后的致病机制值得探讨。接合菌引起肺部疾病的典型途径被认为是通过吸入孢子[2].有报道称接合菌病可表现为支气管内团块病变[8].首先,吸入孢子可能在支气管中萌发并形成支气管内病变。此时,支气管内接合菌可能直接侵入并侵蚀支气管壁,进入邻近的纵隔。然而,支气管镜检查未发现任何明显的支气管内肿块病变。其次,其可能机制与纵隔结核和组织胞浆菌病的发病机制类似。吸入孢子最初由肺泡巨噬细胞运输到纵隔淋巴结。由于糖尿病宿主中的巨噬细胞在抑制孢子萌发中受损,孢子萌发进入菌丝元素并诱导肉芽肿性纵隔炎[9].因为接合菌病具有血管侵犯、血管血栓形成和组织坏死的特点[10],纵隔接合菌病可侵蚀到邻近支气管并产生支气管穿孔。虽然第二种机制对本案例的呈现有更合理的解释,但仍需要进一步的研究来证实。
基于早期诊断和潜在的易感条件的逆转,这名亚急性纵隔接合菌病的患者被成功地用AMB和L-AMB治疗。有慢性纵隔炎和支气管穿孔临床表现的患者,除组织胞浆菌病和结核外,还应考虑接合菌病。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- ©2011人队