抽象的
本研究报告了活组织检查证实肺静脉闭塞病的情况,作为患有慢性野生鳞病症的患者严重肺动脉高压的原因。肺部疾病在肝脏静脉闭塞疾病中使用的促纤维蛋白溶解药物处理良好地进化。
一名66岁女性,因静息时轻度用力时严重呼吸困难(纽约心脏协会(NYHA) IV级)而入院重症监护病房(ICU)。既往病史为骨髓增生和骨髓增生异常综合征,用羟基脲治疗4年。没有临床或放射学证据表明存在肺部疾病。大核细胞成熟选择性抑制剂Anagrelide被引入(4 mg·d)−1)由于难治性血小板和羟基脲诱导的中性粒细胞贫症入院前6周。几周后,患者经历了呼吸困难导致正交的逐渐恶化。患者还呈现出非生产性咳嗽,没有发烧。
入ICU时,空气氧饱和度为75%,供氧后升至99%。肺听诊双基底罗音。胸片显示双侧肺浸润,提示肺水肿。螺旋血管计算机断层扫描(CT),通气灌注扫描和超声多普勒检查下肢静脉未发现肺栓塞或深静脉血栓形成。细支气管肺泡灌洗显示无致病微生物。经胸超声心动图显示右心室明显扩张和收缩不足,室间隔异常运动,估计肺动脉收缩压>60 mmHg。没有左侧心肌(收缩和舒张)功能障碍或瓣膜疾病。胸部高分辨率CT显示肺动脉中央扩张,间隔增厚,弥漫性磨玻璃样混浊和双侧胸腔积液(图1a)⇓).根据临床,超声心动图和CT结果,诊断肺部静脉闭塞疾病(PVOD)。右心导管确认肺动脉高压(肺动脉压:69/31mmHg;平均值:48mmHg),肺动脉闭塞压力为10mmHg。心脏输出为3.9升·分钟−1肺血管阻力为779达因·s·cm−5.在耐受良好的情况下,吸入一氧化氮未能逆转肺动脉高压。高剂量的治疗注射。甲基强的松龙(2 mg·kg−1b.i.d。)、皮下依诺肝素(40mgb.i.d。)、阿司匹林(100毫克Q.D.) 和注射。defibrotide 60 mg·公斤−1是开始的;Anagrelide被羟基脲取代。经过15天的治疗后,这种治疗导致临床(NYHA II类),超声心动图(右心室扩大和隔膜腹部延迟的减少)和放射性改善(图1B⇓).估计肺动脉收缩压为42 mmHg。去纤维肽被停用,依诺肝素(40mgQ.D.),并继续口服甲强的松龙(逐渐减少剂量),患者出院。
由于需要非侵入性通气的严重肺水肿,将患者重复于2个月后复发的临床症状,并且患者被评为ICU。胸部射线照片显示出严重的弥漫性肺渗透。超声心动图和胸部CT扫描证明了右心室功能障碍,肺动脉高压和肺异常的复发,高度暗示PVOD。
然后进行手术肺活检。组织病理学检查显示小、中型静脉弥漫性纤维化。小静脉壁也表现为内侧增厚,弹性层重叠,导致所谓的动脉化现象。肺小动脉呈中度肥大。肺实质不规则纤维化,间质及肺泡巨噬细胞中有大量血黄素沉积(图2)⇓).从而明确诊断为PVOD。改进后注射在缺乏有效的医疗治疗的情况下,决定继续口服去纤维肽(400毫克)b.i.d。),伴随阿司匹林(每日100毫克)和羟基脲(每日1,500毫克)。
随访12个月后,患者保持相对无症状(NYHA II级),日常生活活跃;然后停止去纤维肽治疗。不幸的是,肺部症状复发,患者3个月后死于难治性呼吸衰竭。
讨论
PVOD是一种罕见的,但可能在诊断出来的情况下,其特征在于小肺静脉的大量闭塞,导致肺动脉高压和口腔隔膜中的间质性水肿1.PVOD越来越被认为是在细胞毒性化学疗法和出血干细胞移植过程中发生肺动脉高压的原因1,2.预后差,目前没有有效的药物治疗,大多数患者在诊断后几个月死亡2.
主要的症状是严重的脱脂症。胸部射线照片表明肺水肿。胸部的CT扫描通常显示间质水肿,地面玻璃马赛克衰减图案,间隔隔膜增厚,扩大的中央肺动脉和正常肺静脉。超声心动图突出了左侧功能障碍和严重的肺动脉高血压突出显示的右心室,在没有左侧心肌和瓣膜疾病的情况下2.虽然临床和射线照相调查结果通常为诊断提供有用的线索2,只有肺活检才能可靠地证实PVOD。PVOD的突出表现是纤维组织阻塞肺静脉和小静脉和继发性中微动脉肥大。也可出现肺泡出血和血黄素沉着病1.
来自美国的一项研究3.建议慢性野生鳞型疾病患者的严重未解释的肺动脉高压令人惊讶的强烈发病率。实际上,在13年的观察期间,转诊人口中报告的26例患者在整个美国人口中最远超过0.53例预计3..在Reisner的研究中等等。413%的骨髓增生性疾病患者表现为与心脏病无关的肺动脉高压。在大多数情况下,肺动脉高压的病因仍未确定,积极治疗潜在的血液病并不能改变肺动脉高压的病程3..
虽然怀疑,PVOD的存在迄今为止,在慢性肌酚凋亡疾病的患者中没有正式证实,慢性野生源疾病在没有出血症干细胞移植的情况下。虽然偶然的关联不能正式排除,但本文报告的情况强烈表明,应考虑PVOD在慢性野生鳞叶症患者肺动脉高压的差异诊断中。
突出的引入与症状的发展之间的密切暂时关系可以表明这种药物至少部分地参与患者病症的发病机制。实际上,慢性肌酚抑制症和肺动脉高压的共存已经报道了接受anagrelide的患者3..然而,作者没有证明药物的引入与肺症状的发展之间存在明显的时间关系3..此外,虽然阿格列德治疗的患者有肺浸润和肺动脉高压的报道,但尚未确定PVOD的组织学诊断5.
PVOD中有很少的治疗选择,患者通常对治疗的反应很差1,6.血管扩张疗法可能导致灾难性的结果;肺移植仍然是唯一被证实的治疗方法2.由于炎性和瘀血疾病似乎与静脉闭塞性疾病(VOD)有关,类固醇和低分子肝素被主张作为经验治疗VOD。然而,没有证据表明它们有效7.脱氧核糖核酸衍生物的小纤维蛋白是一种在肝脏VOD中成功使用的研究药物。除纤肽已被美国食品和药物管理局和欧盟委员会定义为孤儿药物治疗VOD。在干细胞移植后患有严重肝脏vod的88名患者的队列研究中,在36%的患者中,在35%的后续行动后35%的患者中观察到对抗纤维肽(治疗中位持续时间15天)的有利反应8.目前正在进行III期临床试验9.去纤维肽似乎能够增加纤维蛋白溶解能力和降低内皮细胞的促凝活性(抗血栓作用)10.这些作用可能是由于该药物有选择性地提高前列腺素I2和E2水平,增加组织纤溶酶原激活物和降低纤溶酶原激活物抑制剂功能的能力11.据当前作者的知识中,除颤中从未用于PVOD。不能要求患者的临床改善专门由于患者最初用烯脱蒿素,阿司匹林和锥形剂量的甲基己酮溶液同时处理。然而,这种治疗组合导致临床,超声心动图和射线照相异常的快速解决。应该强调的是,与脱胆固剂相反,肝素和类固醇都不是对大型试验中的VOD有利的作用。此外,慢性口服施用的抗纤维蛋白酶(与阿司匹林)似乎有效地预防症状复发,而患有临床复发有关的离子纤维蛋白疗法的停止有关。
总之,肺部静脉闭塞性疾病应被视为慢性野生鳞型疾病患者未解释的肺动脉高压的潜在原因。已经提出了潜在的有益效果,但需要进一步调查。
支持声明
由意大利Gentium®提供去纤维肽用于同情使用
感兴趣的语句
可以找到对这项研究的兴趣表www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
- 已收到2007年11月23日。
- 接受2008年8月19日。
- ©ers Journals Ltd