文摘
本研究的目的是与临床结果措施后治疗支气管阀门与地区肺容积。计算机断层扫描(CT)扫描数据从57严重肺气肿的受试者获得9个北美临床试验地点。IBV®阀门(蒸发蒸腾,Inc .)、微软,佤邦,美国)被封闭节段性和subsegmental支气管左翼和右翼上叶支气管镜使用灵活。课题完成了圣乔治呼吸问卷(SGRQ),肺功能测试(击球)和运动能力测试。CT扫描分析了基线和1、3或6个月治疗后测量总和叶的肺密度、体积和质量。
使用CT肺总量测量有紧密的关联击球时,并没有改变治疗。然而,治疗上叶体积显著下降88%的观察,通过均值±sd335±444毫升,或减少10.2%的6个月的数据。未经处理的叶有一个体积增加11.6%。地区肺容积的变化与临床有意义的改善有关SGRQ(-8.95±16.22),但不具有临床意义的击球时的变化。
重大的健康状况改善报告的主题后双边支气管阀治疗与地区肺容积变化和interlobar转变使用计算机断层扫描测量。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常见的原发性肺残疾1,2严重时,死亡率的一个重要原因。慢性阻塞性肺病成为终末期疾病,姑息手术,比如bullectomy大泡,肺减容手术(LVRS)和肺移植,剩下的唯一的一个潜在的治疗方法。
国家肺气肿治疗试验(净)和其他一些较小规模的研究表明,在选择患者的人口分布异构肺气肿和肺上叶优势,LVRS可以改善病人的生活质量,以及呼吸功能、运动能力和生存3- - - - - -8。然而,这些高风险患者已经手术重要的发病率(20 - 30%)和一个相当大的手术死亡率(7.9%)在90天内的过程9。
因此,微创技术已被建议作为一个方法来减少这些患者的肺容积没有接受打开胸廓切开术10- - - - - -15。其中一个新疗法是一个单向阀,这是放置在最病叶的节段支气管,一般上层叶,防止空气进入肺部的这些部分在正常灵感同时仍然允许空气出口。原假设为这个过程的交付气体处理叶将低于气体的吸收在这些地区导致大叶性肺不张,和病变的肺总量的减少11,12,15。整个肺容积减少会导致功能和临床改善,与LVRS看到类似,但没有侵入性手术。然而,一些研究发现,大多数的受试者临床改善没有肺不张及肺减容,所以其他机制的行动被认为是和调查15,16。
本研究的目的是与临床结果与大叶性肺容积的客观和主观量化措施严重患者肺上叶主要肺气肿治疗单向支气管阀门。目前的假设是支气管阀块远端气流,对待叶会减少体积不能用生理测量肺肺功能的方法。
材料和方法
计算机断层扫描(CT)扫描数据从57严重肺气肿的受试者获得9个北美临床试验地点。所有的研究都是通过适当的机构审查委员会、伦理委员会和所有受试者知情同意了接受治疗的IBV®阀门系统(蒸发蒸腾,Inc .,雷蒙德,佤邦,美国),临床信息收集。
这些57主题的一个子集从北美试点研究98例(clinicaltrials.gov标识符NCT00145548能获得),CT扫描数据。所有98例接受首次CT扫描以确定他们是否满足选择标准严重,肺上叶的肺气肿。第一个34受试者参与试验收到第二次CT扫描后1个月计划第二次支气管镜的过程,产生34配对基线和月扫描分析。定量CT研究开始时,主题还没有达到了6个月的随访收到另一个CT扫描;这提供了16个配对扫描基线和6个月分析。最后,受试者中启动后定量CT扫描还收到了CT扫描在3个月post-valve位置提供共有34个配对基线和三个月期扫描。一些受试者接受CT扫描在多个时间点,和因此,成对的数据集的数量超过患者的数量。
包含/排除标准的主题曾被报导过15。短暂,受试者包括如果他们有严重的气流限制(在一秒用力呼气量(FEV1)≤45%预测),恶性通货膨胀(肺活量(TLC)≥100% pred和残余容积(RV)≥150% pred), 6分钟步行试验(6 mwt) > 140米的距离和严重的肺气肿,决心是肺上叶主要使用放射性在纯净的比较法,给出预测结果17。受试者排除如果有高风险的标准定义为纯净的、活跃的感染或支气管痉挛的迹象,被认为主要有下叶,扩散,或下叶优越的部分主要使用辐射比较方法,或列入LVRS或肺移植。
临床数据
所有受试者接受了肺功能测试包括肺量测定法(FEV(击球)1与用力肺活量(FVC)),用于静态肺容积的体积描记法(TLC,房车和功能余气量)以及肺一氧化碳(的扩散能力DL,有限公司)使用次呼吸一氧化碳的方法。这些措施是在基线(n = 57), 1个月(n = 52), 3个月(n = 53)和6个月后(n = 45)治疗支气管阀门。针对疾病的健康相关的生活质量(HRQL)测量使用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)描述的时间点。SGRQ完成后在临床稳定四点或更大的变化表明临床有意义的改善和定义为一个响应者。
辐射成像
CT扫描获得使用一个高分辨率CT协议(1或1.25毫米切片厚度、10毫米的差距;n = 4),多层螺旋CT协议(1毫米切片厚度、相邻图像;n = 13)或厚片协议(5毫米切片厚度、相邻图像;n = 40)。
数据分析
所有CT扫描分析了英属哥伦比亚大学(加拿大温哥华BC)使用定性和定量过程。定性分析,两个独立的读者(pv Nasute Fauerbach和N.L. Muller)回顾了CT扫描。基线的CT扫描以下参数被认为是:肺气肿(肺上叶或nonupper-lobe主导)的分布;主要类型的肺气肿(小叶中心的panacinar或paraseptal);和肺气肿的程度(标记/等级3:50 - 75%;和严重/ 4级:> 75%)。这使得与当地网站评估的入选标准严重,肺上叶的肺气肿。在接下来的CT扫描以下报告:存在体积损失远端支气管内瓣膜及其等级如果存在(没有体积损失,线性肺不张,轻度肺不张:体积损失相当于不到一段;中度肺不张:体积损失相当于一个或多个段;或完整的肺不张:当整个叶的影响)。
定量分析是由两个不同的读者(c . Storness-Bliss和s Cogswell)使用自定义软件(公元前EmphylxJ,温哥华,加拿大)如前所报道18,19。短暂,肺实质分割的胸壁和大型中央血管CT图像使用修改后的border-tracing算法与之前position-knowledge算法。肺总量计算分段求和的像素区域,乘以每个薄片切片厚度。叶的体积计算通过手动跟踪上面的裂缝和像素的总和。三个案例进行分析,观察人士检查interobserver fissure-tracing技术的变化。平均CT在胡锦涛的叶和肺总衰减测量计算和转换为密度的测量g·毫升−1通过添加1000胡锦涛数量和除以100020.,21。肺的平均密度是质量乘以肺肺容量估计。
统计分析
连续变量的区别使用配对t检验进行了测试。相关性估计使用枪兵的方法计算,除非另有说明。CT应答器被定义为任何主题,上部叶的体积减少,增加nonupper叶量> 10%。改变SGRQ -四个或更多的点被认为是一种临床应答。急救员协会与叶的体积变化和生活质量进行了测试使用卡方测试。的假定值< 0.05被认为是显著的。
结果
临床结果(没有CT分析)最初的30名学生在这些研究之前已经报道过了15。目前群57对象成对CT扫描是相同的扩展协议和数据是第一次被报道。简单地说,意味着±346植入阀门sd6.06±1.96,被放置在初始过程。大多数(84%)阀门被放置导管技术和99.7%的目标上叶航空公司被成功治愈。几乎所有(54(95%)57)受试者双边上部叶治疗;三个受试者接受了单边治疗由于预先存在的疾病在一个上层叶,如体积损失从之前的肺炎。大多数(76%)的阀门被安置在节段支气管和其余subsegmental支气管。
没有死亡在当前组57受试者在90天内的过程。在一天内最常见的不良事件发生的过程是气胸在四和支气管痉挛在两个科目。一个气胸解决没有管胸廓造口术和支气管痉挛发作是暂时的。在30天内与COPD恶化有10个科目与额外的10 90天的周期。有六个科目在30天内急性支气管炎和两个90天内。以外的呼吸困难,其中有三个和两个90天内,30天内没有呼吸并发症发生在主题在指定时间> 2。
肺功能、锻炼和HRQL治疗前后结果如表1所示⇓类似之前报道15。FEV没有明显改善1、FVC、DL,有限公司薄层色谱或房车,没有明显的减少,这一趋势改善6 mwt距离(12米(3.6%);p > 0.10)。和临床有意义的变化是有了显著的提高,HRQL以SGRQ意味着程序后(p < 0.0001,意味着变化在6个月)。
定性CT数据显示高协议关于选择严重肺上叶主要中央评论家和肺气肿的临床网站。有临床网站和评论家协议关于肺上叶优势在54个57例(93%),而其余三个分歧是肺上叶优势和弥散性疾病之间的关系。三分之二的情况下,临床网站,只有一两个评论者的协议。发现都是3或4级严重性(两个,2级除外),但两个结果都是小叶中心的肺气肿;分别是panacinar paraseptal。
观察随访,中度或完整的大叶性肺不张12(21%)的57个科目在阀植入术后的6个月(表2所示⇓)。在任何时间点没有肺不张观察24例(42%)受试者和一个线性或轻微程度的肺不张出现在21例(37%)。此外,串行数据显示6个学科有三个扫描,肺不张的程度降低,随着时间的增加在两个和稳定的其他三个科目(表2⇓)。
定量CT测量表明,没有肺总量的变化,肺总质量或肺总密度在1、3、6个月(表3所示⇓)。然而,在各个时间点上均有显著的降低对上部叶的体积和质量、显著提高治疗nonupper叶卷。大叶性的平均变化量是∼300毫升,或10%。均值±sdinterobserver变异(范围)叶的体积是2±2%(0 - 5%)或35±31毫升(4 - 80毫升)。
之间有很强的相关性的功能测量TLC体积描记法和肺总量的CT测量。有56个配对样本获得基线研究(r2(r = 0.77)和138年的总样本2= 0.79)。
6 mwt和击球的变化之间的相关性,HRQL变化,上部叶和nonupper叶卷的变化如表4所示⇓。这些显示的相关性与改进的SGRQ nonupper叶体积增加。击球时和6 mwt改变与提高HRQL没有关系。有一些6 mwt之间的相关性和击球FEV措施和改善1与更大的上部叶体积减少,但不是HRQL。图1⇓显示了肺上叶和nonupper叶变化表明,≥10% nonupper叶体积CT反应可以定义一个阈值。因此,主题与增加10% nonupper叶体积和任何减少的上部叶卷被定义为CT响应者。使用结果从所有40科目与3 - 6个月的数据(使用3个月如果没有6个月数据),这些CT反应的受试者相比,大于SGRQ四点变化(表5所示⇓)。有高度显著相关学科之间有一个interlobar体积变化和HRQL (p < 0.01)。
讨论
目前的研究表明,微创手术的IBV®阀(蒸发蒸腾,Inc .)放置在上部叶支气管部分减少的end-inspiratory体积(病)上叶和未经处理的体积增加(减少患病)叶,没有产生一个整体肺减容。此外,这些叶的体积变化与临床有意义的改善HRQL显著相关科目有严重肺上叶的肺气肿。
直到最近,LVRS或肺移植的唯一选择姑息治疗终末期肺气肿。净证明LVRS改善生存,HRQL和运动能力高达6岁3。然而,由于重要的发病率和死亡率与LVRS有关,许多调查人员寻找一个过程来减少肺容积没有让大手术的病人。因此,微创程序允许严重病变的病人的治疗是一个非常活跃的研究领域15,22- - - - - -24。
大多数的微创手术开始肺减容的假设通过肺不张将改进的主要机制。目前的研究表明,根据CT评估、肺不张是罕见的,可以延迟发作,往往是短暂的。这一发现也报告了研究使用其他支气管阀门25,提高问题的最初假设支气管阀门导致肺总量的减少15,23。
在目前的研究中,定量CT用于测量大叶性肺容积的变化由于支气管阀门位置。这些数据表明,尽管肺总量,以CT和许多其他参数如TLC和FEV1不会改变,会显著降低上部叶的体积。因为有一个补偿nonupper叶的体积的变化,这种变化不能使用全局措施,这可能解释了为什么不能评估肺功能的变化。这种变化的一个例子在叶的体积是如图2所示⇓,右肺明显是转移的主要裂缝在前面后阀位置对应于1555毫升降低上部叶体积和增加1200毫升nonupper叶体积。这种对待叶肺容积的改变在一小群类似报告的主题在7 - 30天26。显著的体积变化是本研究6个月记录阀植入术后,连同上部叶质量下降,表明通风和灌注治疗叶。此外,一个interlobar卷转向参与叶被报道,这是相关的生活质量的改善阀门接受者。这个改进HRQL SGRQ组件的影响是最大的,衡量的因素,如能够做家务,聊天而不呼吸困难,感觉控制自己的呼吸系统疾病。确切的生理机制改善HRQL从这些数据并不明显,但体积和质量的转变从叶治疗表明,机制是与更多的通风和灌注治疗和less-diseased nonupper叶。
现在提出,缺乏所有科目的上部叶体积减少可能是由于更高程度的间接通风。抵押品通风已被证明是在很多科目中气体运动的一个重要方法27。抵押品通风是慢于支气管通风,所以适度的抵押品通风可能防止完成治疗叶肺不张,但无法阻止breath-by-breath通风的叶的变化,因为这些定量CT数据显示。
目前的研究有一定的局限性。CT技术最初并不是标准化机构之间,导致不同的扫描技术被使用。然而,这是一个肺容量研究,不同于肺气肿肺微研究通常报道文学和非常依赖CT协议19,28。在当前的研究中,interlobar裂缝识别的CT扫描;因此,目前的作者相信,这种限制是克服和叶的体积的变化被量化。CT协议的另一个限制是,没有标准化的灵感在CT扫描。然而,所有这些受试者非常严重的肺气肿,因为他们在或接近TLC不断呼吸和没有改变生理TLC或CT测量肺总量,很可能大小呼吸这些受试者在CT扫描是可比的,叶的体积的测量变化是可靠的。此外,并非所有的CT扫描连续采集和使用,因此,包含部分之间的差距。然而,建立从病理研究,这种类型的采样体积提供了一个可靠和无偏估计的体积,因此目前的作者相信测量反映肺总量的体积和个人叶29日,30.。当前的研究的另一个限制是,裂缝被观察者手动跟踪。此外,一些CT扫描获得使用厚片和一些裂缝可能是不完整的(数据不可用),这将产生一些变异的测量叶的体积。然而,interobserver变化由于手动跟踪测量≤5%(80毫升),这是在叶的体积测量的标准偏差,因此,不太可能对结果产生显著影响。最后,本研究有一个相对短期随访CT相比之下,现在的6年随访报告LVRS研究。的IBV®阀(蒸发蒸腾,Inc .)已经被证明有持久HRQL效果为12个月31日。这些研究表明,类似于LVRS在早期阶段,有肺体积的变化在一定程度和生活质量的改善建议,这种技术可以提供长期的好处。
总之,目前的研究表明,植入支气管阀门导致地区肺容积的变化相关联,改善病人的生活质量。现在提出,最常见的作用机制两国在严重的肺上叶支气管阀治疗主要肺气肿不是总肺减容而是一个重定向,吸气的inter-lobar转变,少病肺部组织。
支持声明
H.O. Coxson是不列颠哥伦比亚省肺脏协会/加拿大卫生研究院研究新研究员奖。本研究使用的数据从试点研究,获得注册clinicaltrials.gov (NCT00145548)。
感兴趣的语句
语句对H.O. Coxson N.L.穆勒,d·h·迪拉德,中一段手指和南卡罗来纳州Springmeyer,研究本身,可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
确认
作者希望承认并感谢IBV®阀试验研究团队:r·麦肯纳(首席研究员),z Mohsenifar(首席研究员)和c . Geaga(主要诊所协调员;Cedars-Medical中心,洛杉矶,CA);a·梅塔(首席研究员),t·吉尔(首席研究员),y梅丽莎(主要诊所协调员),m . Machuzak和美国没吃(克利夫兰诊所基金会(CCF),克利夫兰,哦);r . Maxfield(首席研究员),m·金斯伯格(首席研究员),f·布罗根(主要诊所协调员),a . Di芒果,b . Thomahow c Yip呈和p . Jellen(哥伦比亚大学医学中心,纽约,纽约);侯Wahidi博士(首席研究员);t D中保(首席研究员),L.S.布朗(主要诊所协调员)和j·戴维斯(杜克大学医学中心、杜伦、数控);Praveen Mathur(首席研究员);f . Sheski(首席研究员),k·凯勒(主要诊所协调员)和a . Hempfling(印第安纳波利斯,印第安纳大学医院);d . Ost(首席研究员),t . Arunabh(首席研究员),r . Ramdeo(主要诊所协调员)和美国Lilavois(北岸——长岛犹太医疗体系,纽约,纽约);p·迪亚兹(首席研究员),p·罗斯(首席研究员),m . Rittinger(主要诊所协调员),a . El-Sayed阿巴斯梅西,j·德雷克,m .卢卡雷利,n . Bhatt r·康普顿和美国伊斯兰教(俄亥俄州立大学哥伦布,哦); Robert Cerfolio, MD, (Principal Investigator); S. Pereira (Co-Principal Investigator), J. Alexander (Principal Clinic Coordinator), A. Bryant, C. Miller, K. Willie and S. Calloway (University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL); D. Sterman (Principal Investigator), A. Musani (Co-Principal Investigator), B. Finkel (Principal Clinic Coordinator), A. Haas, C. Gillespie, D. Lipson, M. Machuzak, M. Sims and S. Leh (University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA); J. Truwit (Principal Investigator), Y.M. Shim (Co-Principal Investigator), P. Donowitz (Principal Clinic Coordinator), A. Vinayak, H. Hanna, M. Patel and R. Campbell (University of Virginia Health System, Charlottesville, VA); D. Wood (Principal Investigator), M. Mulligan (Co-Principal Investigator), J.A. Broeckel Elrod (Principal Clinic Coordinator) and L. Harrison (University of Washington Medical Center, Seattle, WA; all USA).
作者也希望承认t。Tran(公元前温哥华总医院,温哥华,加拿大)的开发和支持CT分析软件和数据库和a . Mugglin(明尼苏达大学,明尼阿波利斯,美国)的统计分析和建议。
- 收到了2008年4月13日。
- 接受2008年7月19日。
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