摘要
过敏性肺炎(HP)是一种免疫介导的肺部疾病,由于重复吸入抗原。大多数新病例是由于住宅暴露,特别是与鸟类接触,因此更难识别。
本作者报告了一名59年代的男性,抱怨患有胺碘酮的呼吸困难和咳嗽。肺功能试验显示了低扩散肺部氧化碳和氧气压力的肺部容量的限制和障碍。高分辨率计算断层扫描胸扫描和支气管肺泡灌洗液显示分别弥漫性双侧玻璃衰减和淋巴细胞静脉炎。
最初的诊断是胺碘酮肺毒性,但由于迅速有利的进化,这一诊断受到了质疑。仔细的环境史显示,在症状出现前不久曾与情侣有过亲密接触。沉淀素对情鸟粪便呈强烈阳性反应,但对其他禽类抗原呈阴性反应。患者被诊断为恋鸟过敏性肺炎。避免情侣关系和类固醇治疗导致了迅速的改善。
目前的观察发现了一种新的致敏性肺炎病原体,并强调了彻底的环境史和寻找针对直接从患者环境中提取的抗原的沉淀的重要性。这两种方法可以对某些肺炎病例进行更精确的分类,从而可能避免未诊断的活动性超敏性肺炎发展为不可逆的纤维化或肺气肿。
过敏性肺炎(HP)是一种免疫介导的肺部疾病,由吸入抗原引起,可在外周气道和周围间质引起淋巴细胞炎症和肉芽肿性病变。唯一真正有效的治疗方法是及早识别致病抗原并控制接触。未经治疗的活动性幽门螺杆菌可导致不可逆转的纤维化和/或肺气肿。
在职业性粉尘或雾中已发现许多致病因子1.但目前的大多数新病例是由于家庭接触,尤其是与禽类接触,这就更难识别。本文记录了首例由情侣引起的爱鸟病。
病例报告
由于累进的呼吸困难,减肥和发热的高效咳嗽是不符合抗生素的抗生素,这是一个59岁的白种人的男性被住院治疗。他在二尖瓣置换后患有次疗法胸腔积液的轻度限制综合征的过去历史。该主题是排烟(90包),患有胺碘酮处理的心房颤动。没有宠物,包括鸟,在他家里。入学时,体检显示发烧和双粘液吸气噼啪声。胸部射线照相显示弥漫性双侧结节阴影(图1⇓).高分辨率ct胸部扫描显示弥漫性双侧磨玻璃混浊和细结节(图2)⇓).白细胞计数、c反应蛋白11800 G·L−1.中性粒细胞83%,91 mg·L−1.,分别。免疫学检查,包括类风湿因子、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。所有微生物学检查均为阴性。表1总结了肺功能测试(pft)和动脉血气数据⇓,其特征是肺内一氧化碳扩散能力低,有限制和阻塞的混合模式(DL,有限公司)和氧的分压。行柔性支气管镜检查。支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞计数显示肺泡巨噬细胞占60%,淋巴细胞占34%,中性粒细胞占5%,嗜酸性粒细胞占1%,CD4/CD8比值较低;未见泡沫状巨噬细胞。
诊断为胺碘酮肺毒性(APT),患者接受类固醇治疗。然而,由于以下观察结果,目前作者对APT的诊断提出了质疑:1)入院后不久,但在使用类固醇之前,发烧迅速消退;2) 呼吸系统症状对类固醇的快速阳性反应;BALF中没有泡沫状巨噬细胞。仔细的环境史显示,患者在症状出现前不久,每天都与女儿的恋人有非常密切的接触。因此,使用免疫电泳(Paragon IEP试剂盒;贝克曼·库尔特(美国加利福尼亚州富勒顿)首次在当地演出。由于阴性结果,针对一组商业禽抗原(FSK禽过敏原;微生物学生物制品,Camberley,英国)随后由第二个实验室进行,该实验室是血清学HP试验的专家(真菌学和寄生虫学实验室,Beasangon大学医院,Besan Soun on,法国)。该小组包括鸽子和虎皮鹦鹉血清、粪便提取物以及家禽血清。由于该商业试验也呈阴性,贝桑松实验室从爱鸟粪便中提取了五种抗原进行血清学试验,其中包括一种粗抗原(Pepys技术)2.)和从微生物中纯化的四种可溶性抗原(茄镰刀菌,Absidia corymbifera,Eurotium amstelodami,Eurotium umbrosum),从粪便培养(改良的Symoens技术2.).根据Ouchterlony进行双免疫扩散试验作为筛选试验2..进行三硝酸钠(5%)凝胶预处理以使假阳性结果最小化。电闭合和免疫电泳用作确认试验2..双扩散试验对鸽提取物呈阳性反应,但免疫电泳无法证实此结果。双免疫扩散试验(3条线)对情鸟粪便有较强的沉淀反应,电协同(1条线)和免疫电泳(1条线)证实了这一反应。在可溶性抗原中,只有沉淀素与之反应答:corymbifera弱阳性,部分证实。
根据这些数据和公布的诊断标准,患者因此被诊断为急性鸟类爱好者病。类固醇维持高剂量2小时 6周后逐渐减少 几周后,这对情侣被从患者的环境中彻底移除。七点以后 经过几个月的完全回避,患者仍无症状,胸片正常(图。 3.⇓), pft均正常DL,有限公司肺容量处于正常下限的动脉血气(表1) 1.⇑),与既往术后受限史一致。
讨论
即使没有可靠的流行病学数据,禽迷病也可能是西部城市地区最普遍的HP类型之一。禽肺炎主要发生在虎皮鹦鹉和鸽子的爱好者中,因为它们的流行3.–5..羽绒被也是知名代理商6.,7..轶事病例报告描述了鹦鹉8.,野鸡9,金丝雀10,长尾小鹦鹉11,罗塞拉鹦鹉12、鹦鹉13、鹅14和猫头鹰曝光15与HP关联。唯一一例HP与lovebird接触的病例报告是一只雌性接触了8只鸟类(鹦鹉、长尾鹦鹉、一只凤头鹦鹉、一只conure和一只lovebird),所有这些鸟类都引起了阳性沉淀。目前尚不清楚这只爱鸟是否对本案中的疾病负有部分责任16. 据目前的作者所知,之前没有专门与爱鸟接触有关的鸟类爱好者疾病的描述,因此他们在此报告了这一新的病因。
情侣鸟属于鹦鹉科。这一科包括大约370种鸟类,统称为“鹦鹉”17. 在这些不同的鸟类中,抗原交叉反应水平被认为是相当高的8..根据鹦鹉的地理分布,从鸟类学的观点,鹦鹉科可以细分为以下三个类群:1)非洲的情侣鸟(Agapornis属);大洋洲虎皮鹦鹉(虎皮鹦鹉属);3)南美洲的金刚鹦鹉(Ara属)。这种地理分布肯定对这些鸟类的进化史产生了一些影响,因此也影响了它们目前的系统发育距离和血清学差异18.目前的患者显示出对爱情滴加提取物的正沉淀蛋白反应,但对鹦鹉和鹦鹉(金刚鹦鹉)血清没有沉淀蛋白反应,因此暗示不被诗状的脂肪肽家族不共享的爱情伯爵特异性抗原。对金丝雀和鸽子血清也没有沉淀蛋白反应。目前的作者试图更精确地识别爱情抗原的特定来源。本患者仅显示出弱阳性沉淀素,并且可能对从从Locebird粪便培养的微生物中纯化的四种可溶性抗原中的一只中的一种不显着的反应。通过粗抗原而与可溶性抗原的结果获得的结果可以通过萃取模式的差异和不适合于培养的抗原的滴落的存在来解释。最后,在血清学检测上未观察到未指定的线,从而排除了假阳性结果19.综上所述,所有这些数据都有力地支持了一种真正新颖的抗原作为禽HP病因的鉴定,即使无法确定其具体性质。
HP的自然进化特征是,如果抗原暴露持续,就会发生慢性和不可逆的疾病20..鸟类爱好者病可能发展为更严重的慢性形式比其他形式的HP,如农民肺,甚至可以自然改善21,22.避免慢性进化的唯一真正有效的干预措施是早期识别致病抗原并控制暴露。病原体抗原的鉴定,这可能是HP诊断中最相关的步骤22,当然是具有挑战性和经常令人沮丧的,特别是在慢性疾病的情况下,抗原负荷可能非常低23.对病原体抗原的识别依赖于仔细的环境史,有时应重新评估,特别是在以下情况下:1)环境史不能立即下结论;2)慢性间质性肺疾病(ILD)的病因尚不清楚;3)一些数据,包括调查、临床过程和治疗反应,对阐明ILD的病因不一致。
目前的案例强调了仔细记录环境历史的重要性。患者确实因胺碘酮治疗而闻名,由于自身免疫数据和环境史均为阴性,这自然提示诊断为胺碘酮肺毒性。值得注意的是,他拒绝在家里养宠物(第一次询问时,病人被问到:“你有宠物吗?”)。入院后和类固醇治疗后迅速改善,BALF中泡沫细胞的缺失是显著的24.只有重复的病史和经过修改的问询显示他最近接触过女儿的爱鸟,而他通常的环境是没有宠物的(第二次问询时,病人被问到:“你和宠物接触过吗?”)。这个疑问的细节对于确定诊断是至关重要的,因为暴露于有害抗原预测HP具有非常高的比值比22.此外,识别可能的有害抗原可以使用病人环境的提取物来寻找特定的沉淀22,这可能比寻找针对商业抗原的沉淀更有效16. 此双重程序在HP诊断过程中非常重要22. 在本例中,它允许纠正APT的诊断。如果没有这种双重程序,目前的患者可能会继续接触他女儿的恋人,因此他也有可能患上慢性病,包括呼吸和右心衰竭,甚至过早死亡25,以及可能需要长期类固醇和免疫抑制治疗。
综上所述,目前作者的观察发现了一种新的鸟迷病病原。新型超敏性肺炎药物测定有助于临床医生确定可能的病因和治疗26. 此外,它强调了仔细记录环境史和寻找直接从患者环境中提取的抗原沉淀的重要性。只有这种双重程序才能对某些肺炎病例进行分类,如本例误诊或病因不明。这反过来可以防止活动性未诊断、未经治疗的过敏性肺炎发展为不可逆的纤维化和/或肺气肿。
利益陈述书
没有宣布。
致谢
采用G. Reboux(寄生虫学实验室,J. Minjoz大学医院中心,Besançon,法国)进行特异性血清沉淀素分析。
作者要感谢N. Knowlton Mean和T. McKee(日内瓦大学医院病理学系,日内瓦,瑞士)对手稿进行了仔细的语言修订。
- 收到了2007年8月19日。
- 认可的2008年1月16日。
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