抽象
目的探讨多普勒超声心动图对高原居民肺动脉高压的诊断价值。
在total, 60 (55 male) patients aged 18–71 yrs were recruited from an ECG screening programme applied to 1,430 inhabitants living at an altitude of 2,500–3,600 m in Kyrgyzstan. Of these, 44 met ECG criteria for right ventricular hypertrophy. All underwent Doppler echocardiography followed by a cardiac catheterisation within 7 days of arrival in Bishkek (Kyrgyzstan; altitude 760 m). Pulmonary flow acceleration time and the maximum velocity of tricuspid regurgitation were measured.
只有28%的患者恢复了足够质量的三尖瓣返流。因此,根据肺血流加速时间估算肺动脉压,100%的患者恢复了肺动脉压。超声心动图检查发现37例(62%)有肺动脉高压。29例经导尿证实为肺动脉高压。超声心动图诊断肺动脉高压的敏感性为70%,特异性为88%,而心电图诊断肺动脉高压的敏感性为59%,特异性为81%。超声心动图与导尿研究的相关系数为r2个 = 0.78.
结论心电图和超声心动图联合应用可用于高原肺动脉高压的筛查。
高空肺动脉高压(HAPH)是全球山区一个公共卫生问题。在Kyrgyzstan, the Tien-Shan and Pamir mountains occupy ∼90% of the territory and more than 200,000 people live >2500 m above sea level. Previous studies have suggested that 4–6% of Kyrgyz highlanders with pulmonary hypertension develop right ventricular failure1个.
HAPH的特征在于增加的肺动脉压(第页PA)肺血管重建涉及血管壁的所有成分,包括内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞2个–4个. 诊断这种情况取决于第页PA. 心脏导管直接测量仍然是金标准,但在高空使用这种技术存在实际问题,常规筛查是不可接受的。心电图和多普勒超声心动图评估是替代方法,但其敏感性和特异性仍不确定。
当前研究的目的是确定在筛选HAPH多普勒超声心动图的价值。
材料与方法
耐心
研究人群来自吉尔吉斯斯坦纳林地区(海拔2500-3000 m)和阿克塞高原(海拔3600 m)四个村庄的1430名吉尔吉斯族居民(18-86 岁),他们通过病史、体检、血压测量、肺活量测定和心电图(图1)进行了健康筛查⇓). 受试者在比什凯克(海拔760 m)接受超声心动图和心导管插入术的进一步研究,如果他们符合以下标准。1) 右心室肥厚的心电图征象(ECG-RVH),定义较晚,无明显原因,体检正常。或者,正常心电图和体检,与患有ECG-RVH的受试者年龄相同。2) 愿意前往比什凯克。在比什凯克,共有63名受试者自愿接受治疗,但随后有3名因房间隔缺损(2名受试者)或冠心病(1名受试者)而被排除在重新筛查之外。其余60人中,没有一人有共存疾病的证据(表1⇓). 四十四(平均值±)SD年龄为51±16 岁的患者有ECG-RVH,16(47±15 岁的患者)有正常心电图。国家心脏病学和内科医学中心伦理委员会(吉尔吉斯斯坦比什凯克)批准了这项研究,所有受试者均给予知情同意。
心电图
在高海拔地区进行标准12导联心电图,并在60个高地志愿者作进一步调查比什凯克重复。RVH用下列模式之一诊断5个:右轴偏差,定义为额面QRS轴≥90(模式a);V导联R波1个大于5 mm,R/S比大于1,S>R in V5个或V6个(模式B);在过渡区域(模式C)向左移动。
多普勒超声心动图
多普勒超声心动图使用商用便携式多普勒超声心动图(红杉256;Acuson公司,Mountain View,CA,USA)和2.5 MHz换能器阵列进行。图像从标准胸骨旁视图(长轴和短轴)和顶部四腔视图获得。将受试者置于左侧卧位进行胸骨旁观察,仰卧位进行心尖四腔观察。患者在早晨休息30 min后进行调查。记录在S-VHS录像带上,同时追踪心电图。这些记录由两名独立的超声心动图专家进行分析,他们不知道临床病史或心脏导管结果。左胸骨旁短轴和长轴M型超声心动图测量右室收缩末和舒张末内径。记录并分析连续多普勒三尖瓣返流射流以评估收缩压第页PA6个.脉冲多普勒肺血流速度信号在右心室流出道取样用于的平均估计第页PA7个. 为此,加速时间被定义为从肺动脉开始前向血流到该血流峰值的时间间隔7个.HAPH被确诊,如果平均休息第页PAwas ≥25 mmHg4个. 右心室前壁厚度>0.5 cm作为右心室肥厚的证据八.
右心导管插入术
右心导管插入术was performed in Bishkek within 24 h of the echocardiography with a Swan-Ganz thermodilution catheter (Baxter Healthcare, Compton, UK) introduced通过颈内静脉颈内静脉。研究者不知道超声心动图数据。患者在休息30 min后于早晨仰卧位进行调查。基线测量包括收缩压、舒张压和平均值第页PA肺动脉楔压。心输出量是通过持续热稀释和警惕性监测(巴克斯特保健)。全程监测动脉血氧饱和度、心电图和血压。如果静息平均第页PAwas ≥25 mmHg4个.
研究方案
因此,60个吉尔吉斯高地被招募,44与ECG-RVH和16与正常的ECG;所有患有心血管或呼吸系统疾病的无其他临床或肺功能的证据。所述ECG用于检测RVH的灵敏度和特异性在所有受试者的右心室壁厚度的超声心动图测量的基础上进行评价。多普勒超声心动图的用于检测的肺动脉高压的敏感性和特异性的侵入式测量的基础上进行评价第页PA.
统计分析
结果表示为平均值±SD.P <0.05为显着性的证据。用于组间比较的非配对t检验。配对t检验用于组内比较。使用斯皮尔曼并检查了来自导尿和超声心动图研究的数据奥特曼分析9个.ECG数据相对于RVH和HAPH,和在HAPH的诊断超声心动图数据的诊断性能通过计算灵敏度(真阳性/(真阳性+假阴性)),特异性(真阴性/(真阴性+评估假阳性)),和阳性(真阳性/(真阳性+假阳性))和阴性预测值(真阴性/(真阴性+假阴性))。
结果
心电图
在筛查的1430名高原居民(38±1 岁;660名男性)中,412名(29%;290名男性)受试者有一个或多个ECG-RVH模式。在124名受试者中观察到模式A(8.7%),在11名受试者中观察到模式B(0.8%),在167名受试者中观察到模式C(11.6%;图1⇑). 此外,86名(6%)受试者有a型和C型组合,3名(0.2%)有a型和B型组合,21名(1.5%)有a型、B型和C型组合。ECG-RVH的患病率与居住海拔高度有关;23.3%的受试者居住在海拔2500-3000 m,55.3%的受试者居住在海拔高于3的地方,海拔000 m有ECG-RVH(p<0.01)。
超声心动图研究
虽然三尖瓣关闭不全是在42出来的60(69%)受试者鉴定的足够的质量为最大速度的明确的读出信号是在只有17(28%)其中回收。在另一方面,一个满意的肺血流速度信号被回收在所有60个(100%)的受试者。因此,被用于估计仅肺血流速度的加速时间第页PA. 计算平均值第页PA范围14-44 mmHg(平均值第页PA26±7 毫米汞柱)。共有37名受试者被认为患有HAPH,根据平均值第页PA≥25 mmHg and 23 were regarded as normal (table 2⇓). HAPH患者的右心室尺寸和右心室前壁厚度明显大于正常人(2.6±0.6)对2个。1个±0.5 cm; p<0.001 and 0.5±0.1对0.4±0.05 cm;p<0.001)。
右心导管插入术研究
意思第页PA右心导管插入术测量范围为15-54 mmHg(26±8 mmHg)。平均第页PAwas ≥25 mmHg in 29 highlanders and was normal in 31 (table 3⇓). HAPH组平均年龄高于正常组(p<0.001)。平均和收缩第页PA和肺血管阻力(PVR)也分别在HAPH患者显著高于正常对照组(P <0.001)。心输出量和频率并没有显著这两个群体之间的差异。
心电图诊断RVH和HAPH的敏感性和特异性
44例有一个或多个ECG-RVH模式的受试者中,22例超声心动图显示右室前壁厚度>0.5 cm,诊断RVH的ECG敏感性为50%。16例心电图正常者右室壁厚度正常(0.4±0.05 cm),特异性100%。心电图阴性预测值为42%,阳性预测值为100%。
44例心电图明确的RVH患者中,26例经直接侵入性测量证实为肺动脉高压。因此,心电图检测HAPH的灵敏度为59%。在16名心电图正常的受试者中,3名受试者在右心导管插入术时诊断为肺动脉高压,心电图特异性为81%。心电图阴性预测值为42%,阳性预测值为90%。
超声心动图诊断HAPH的敏感性和特异性
共有12名受试者从诊断在超声心动图的肺高血压组(超声心动图的平均第页PA2个7个±2 mmHg) had a normal mean第页PA心导管插入术(22±2 mmHg;p<0.001)。四名受试者平均值正常第页PAon echocardiography (21±2 mmHg) had pulmonary hypertension on direct measurement (mean第页PA2个八±3 mmHg; p<0.005). Thus, the sensitivity of echocardiography for HAPH was 70% and the specificity was 88%. The negative predictive value of echocardiography was 72% and the positive predictive value was 88%. The correlation coefficient between echocardiography and catheterisation studies was r2个 = 0.78,Bland-Altman分析显示两种测量方法之间有令人满意的一致性(图 2⇓).
讨论
结果表明,临床检查、心电图和超声心动图相结合可用于高原人群肺动脉高压的无创筛查。
第页PA可通过多普勒超声心动图测量三尖瓣返流或肺血流波来估计10.最常用的超声心动图的方法依赖于三尖瓣关闭不全的最大速度的测量,并使用伯努利方程的简化形式计算反式三尖瓣压力梯度:
ΔPRV-RA型 = 4(五TR公司)2个(一)
式中,ΔP是压差,RV是右心室,RA是右心房,和五TR公司三尖瓣关闭不全的最大速度6个. 收缩的第页PA然后通过加入的临床确定平均颈静脉压的压力梯度的右心室和心房之间估计6个.该方法已被广泛应用在患者的各种心脏疾病,与多普勒之间和导管测量测距0.89-0.97,准确预测报告相关系数第页PA在宽范围的压力和低的观察者之间的差异的10.导管和多普勒吻合良好三尖瓣收缩期返流测量第页PA甚至在高空环境中也有报道11. 然而,如本研究所示,用于准确测定最大返流速度的足够质量多普勒速度包络的恢复率随着肺动脉高压的严重程度而降低,在正常人和慢性肺疾病继发的轻度肺动脉高压患者中降低至24-50%10. 这可能是在使用多普勒研究三尖瓣返流筛查肺动脉高压项目中报告的高比例假阳性和阴性的原因12.
另一种,虽然不太流行,多普勒超声心动图方法估计第页PA是基于对肺动脉血流波形的形态学分析7个. 肺血流加速时间与平均值呈负相关第页PA,相关系数在各种心肺疾病中为0.65-0.9610. 观察者和观察者之间在估计上的变异性和误差略高于三尖瓣返流的最大速度,但即使是慢性阻塞性肺病患者,充分信号的恢复率也较高,在81-98%范围内10,在正常人中可能达到100%13. 加速时间受心率影响,但这仅在正常范围之外:<60·min-1个或>100·min-1个14,它并没有在本研究中出现。在海拔居民的本选择的组,足够质量多普勒肺动脉流波的回收率为100%,有r的相关性2个 = 0.78,与侵入性测量的平均值吻合良好第页PA. 敏感性和特异性分别为70%和88%,似乎足以进行筛查,尽管无可否认,这应该在比目前调查更大的患者群体中进行系统评估。
这项研究的一个公认的局限性是,超声心动图和导管插入术是在患者被降到760 m后的前7天内完成的。这肯定会逆转缺氧引起的肺血管张力增加,并减少肺血管重建,如持续增加所示第页PA在HAPH患者中。目前的作者假设,在760 m处观察到的超声心动图和导管测量值之间的一致性在较高的海拔高度将保持不变。
值得强调的是,本研究还依赖心电图作为高原肺动脉高压的筛查工具。心电图受右心室肥厚的影响,而右心室肥厚本身是肺动脉压持续升高的结果。一般认为心电图对肺动脉高压的存在不敏感,因为报告的敏感性低至20%八. 在本研究中,心电图检测右室肥厚的敏感性为50%,特异性为100%。对于导管证实的肺动脉高压,心电图的敏感性和特异性分别为59%和81%。这些数字与一般认为心电图不能用于筛查肺动脉高压的观点相比是有利的。因此,对大量有肺动脉高压危险的患者,单独或结合超声心动图,重新评估心电图的表现可能是值得的。
- 收到2005年11月22日。
- 认可的2006年10月12日。
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