摘要
本研究比较了社区获得性疾病的危险因素、表现和结果嗜肺性军团菌自采用尿抗原检测方法以来,在加泰罗尼亚(西班牙)两家医院治疗的138例散状病例(1994-2004年)和113例暴发病例(2002年)中发现了肺炎病例。
采用单因素和多因素分析比较散发性和流行性军团病的流行病学和临床特征、血液化学值、放射学结果和结局。
单因素分析显示,零星病例以男性、慢性肺部疾病、HIV感染和免疫抑制治疗为主。表现为呼吸系统症状、意识模糊和血液化学改变,如低钠血症、天门冬氨酸转氨酶和血尿素氮升高以及氧分压PO2<7.98 KPa (60 mmHg)在散发病例中也更常见,而头痛在突发病例中普遍存在。与流行病例相比,散发性病例治疗延误更大,病情更严重,结局更糟。多因素分析显示性别、慢性肺部疾病、HIV感染和头痛有显著性差异。
两组之间的临床和结局差异可能是由于在暴发病例中发现了较轻形式的军团病、较早的治疗和基础疾病的严重程度较低。
自引入尿液抗原免疫测定法以来,军团病的发病率在过去十年中有所增加1,2.由于其高灵敏度和易于使用,这种测试占了大部分的诊断3..嗜肺性军团菌已成为成人社区获得性肺炎的主要原因之一,在最近的研究中占需要住院病例的6-14%4,5.军团病呈散发性和暴发,散发性占病例的65-82%1,2,6.然而,由于使用军团菌抗尿症,近年来确诊的社区疫情数量有所增加,其中包括几起>100例病例2,6.
军团菌尿抗原的常规检测增加了军团病的诊断次数,并使诊断和治疗更早,大大改善了预后7.对于病情较轻的病例尤其如此,主要是在疫情环境中8.然而,大多数关于社区获得性军团病的危险因素、临床表现和结局的知识是基于采用常规尿抗原检测之前进行的研究9,10.此外,最近的社区疫情有助于在这一背景下更好地了解军团病11- - - - - -13.
目前还没有关于散发性和爆发相关性军团病特征的比较研究。理论上,流行性军团病的危险因素和临床表现可能与散发性军团病不同,因为它的发病率较高,而且在非暴发环境下,一部分较轻病例的诊断可能未被发现。在疾病暴发期间,医生对临床表现范围的更多认识可以促进早期诊断和治疗,从而改变军团病的结局8,9.因此,本研究的目的是比较社区获得性军团病的危险因素、临床表现和结局,并与本作者能够实施抗原性尿免疫测定以来的散发性和暴发背景进行比较。
患者与方法
设置
自1994年以来,本文作者对德国Trias i Pujol医院收治的社区获得性军团病病例进行了前瞻性研究。Trias i Pujol医院是一家拥有650张床位的三级中心,位于Badalona(巴塞罗那北部),为70万居民提供服务,每年有2.2万人次入院。军团菌尿抗原检测自1994年起在作者所在医院用于社区获得性肺炎的诊断。目前这项研究的一些方面已经在其他地方发表了6,14.
2002年7月至8月23日,巴塞罗那东北部的制造业中心和海港Mataró爆发了社区获得性军团病。该事件涉及至少154人,其中113人确诊患有军团病15.
病人
本研究包括1994年至2004年在德国Trias i Pujol医院前瞻性诊断的138例散发性社区获得性军团病患者和113例患有军团病的患者退伍军人在Mataró疫情中确诊的肺炎。
军团病确诊病例定义为具有急性军团菌感染实验室证据的肺炎病例,包括:从呼吸道样本中分离;抗体滴度从1:128上升4倍或更高退伍军人;急性期和恢复期配对血清标本免疫荧光检测血清组1-6或者检测退伍军人ELISA或免疫层析(ICT)检测尿液中血清群1。
微生物学诊断
尿抗原检测退伍军人138例散发病例中117例血清群1阳性,113例暴发病例中110例血清群1阳性。退伍军人从10例散发病例和10例暴发病例的痰中分离出来。43例(31.1%)散发病例和24例(21.2%)暴发病例检测到血清转化。一些病例是根据以上提到的测试进行诊断的。
变量研究
研究了以下变量:1)人口统计学(年龄和性别);2)个体风险因素(包括吸烟和酗酒);3)基础疾病,如慢性肺病、慢性心脏病、糖尿病、肝硬化、肿瘤、慢性肾功能衰竭、HIV感染等;4)药物免疫抑制治疗(糖皮质激素或化疗);5)临床特征、实验室数据和影像学表现;6)风险类别评分优良,需住院及加护病房入院,治疗延误;7)抗生素治疗的种类、时间和疗效;8)结局(到无热的时间,和/或与肺炎相关的并发症、治愈、复发或死亡)。
与III - V类风险相反,Fine评分的I和II类风险患者被定义为具有足够低的死亡风险或其他不良医疗结果,医生可以考虑进行门诊治疗16.治疗延迟被定义为从发病(如有发热)到给予适当抗生素治疗的天数。到无热的时间定义为开始适当的抗生素治疗后发烧的小时数。包括喹诺酮类或大环内酯类的抗生素治疗被认为是足够的。直接由肺炎或其并发症引起的死亡被认为与肺炎有关。
统计方法
定量变量比较采用配对t检验,定性变量比较采用卡方检验。在所有情况下,显著性定义为p值≤0.05。所有在单因素分析中发现显著的变量和所有临床重要变量均纳入多因素logistic回归分析。
结果
人口统计数据和危险因素
男性、一些基础疾病(包括慢性肺部疾病和艾滋病毒感染)和免疫抑制治疗史(主要是皮质类固醇)在散发性病例中的发生率明显高于暴发病例。酗酒史在零星病例中也更为频繁,尽管这一变量在单变量分析中未达到统计显著性。相反,113例(81.9%)散发病例和92例(81.4%)暴发病例已知军团病的个别危险因素,包括吸烟、酗酒和/或基础疾病(表1)⇓).
临床表现、分析数据和放射学结果
临床表现以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、精神错乱等呼吸系统症状为多见。在暴发病例中,头痛明显更常见(表2)⇓).
患者出现血液化学改变,如低钠血症(Na <130 mmol·L)-1),天门冬氨酸转氨酶(AST)升高,血尿素氮(BUN)升高≥13 mmol·L-1和一个PO2<7.98 KPa (60 mmHg)在散发病例中更为常见。胸部x线片显示双叶或多叶浸润的散发病例也明显高于爆发病例:19.1%与9.3%,分别为(表2⇑).
治疗和结果
在零星病例中,Fine评分风险等级III、IV或V明显高于暴发病例。138例(100%)散发病例需要住院,68例(60%)暴发病例需要住院。16.1%的散发性病例需要入住重症监护室与与暴发有关的病例占4.4%(表3)⇓).
在零星病例中,接受适当治疗的延迟时间明显长于突发病例。虽然使用大环内酯类药物治疗的患者明显多于使用喹诺酮类药物治疗的患者,但在接受适当治疗的散发性和暴发性患者的百分比之间没有发现显著差异。然而,爆发患者的平均治疗时间较长(表3)⇑).
在结局方面,零星病例中呼吸衰竭、需要机械通气、急性肾功能衰竭和感染性休克等并发症的发生率明显高于暴发病例。2例散发病例复发。在散发病例中,死亡率下降为5.9%,而在暴发病例中为1.8%(表3)⇑).
在多变量分析中,只有性别、慢性肺部疾病、艾滋病毒感染和头痛变量仍然显著(表4)⇓).
讨论
据作者所知,本研究是自抗原尿检测出现以来,第一项比较散发性和暴发性军团菌肺炎的研究。本研究结果显示,与爆发相关病例相比,散发的社区获得性军团病患者多为男性,慢性肺部疾病、艾滋病毒感染和皮质类固醇治疗的患病率更高。表现为呼吸系统症状、意识模糊和血液化学改变,如低钠血症<130 mmol·L-1AST升高,BUN升高≥13 mmol·L-1而且PO2<7.98 KPa (60 mmHg)在散发病例中更为常见,而头痛在突发病例中普遍存在。最后,散发性军团病比流行性疾病更严重,结果也更糟。
在观察性和病例对照研究中,已经确定了几种感染军团病的危险因素。这些疾病包括:高龄、男性、吸烟、酗酒和潜在疾病,如慢性肺病、肿瘤、糖尿病、艾滋病毒感染和免疫抑制治疗,特别是使用皮质类固醇9,10,12,13,17.与其他研究类似,本研究中的大多数散发和流行病例具有一种或多种已知的军团病危险因素,包括吸烟、酗酒和基础疾病11,13,18- - - - - -22.这一事实突出表明,在军团菌暴发环境中,即使暴露程度较高,人群也容易受到军团菌来源的影响。特别是,两组中近一半的患者是吸烟者,这一事实强调了在气管支气管树粘液纤毛清除受损的个体中,军团病的易感性增加12,17.但值得注意的是,两组患者中只有一半的患者有基础疾病,年龄为>岁。这一事实与年观察到的高龄或基础疾病的高患病率形成鲜明对比链球菌引起的肺炎肺炎,从而强调了一般免疫在肺炎球菌感染中的重要性23,24.
本研究中观察到的散发病例中男性比例较高,可能是由于一些潜在危险因素的患病率较高。有人认为,男性吸烟及其并发症的流行程度较高,可通过呼吸道黏膜的恶化使军团菌感染易感17.相反,在散发病例中观察到的慢性肺部疾病、艾滋病毒感染和免疫抑制治疗的较高频率可能至少部分解释了这些患者更容易感染军团菌,即使暴露于少量接种物18,25.此外,患有严重基础疾病的患者可能会更频繁地转到医院诊断散发的社区获得性肺炎。
在本研究中,在暴发病例中观察到军团病的非典型表现,呼吸道症状发生率较低,头痛报告率较高。对于疑似军团病的经典鉴别临床表现(呼吸外症状)和分析数据(低钠血症和AST和肌酸激酶水平升高),考虑到它们的低敏感性和特异性,其价值值得怀疑4,26,27.然而,穆拉齐莫格鲁和于27认为这些数据可能会增加军团病的怀疑程度,特别是在病程晚期去看医生的患者。在散发病例中,呼吸道症状、意识模糊、低钠血症和低氧血症的高频率以及尿素氮升高可能是由基础肺部疾病的高发病率和军团病的更严重程度所解释的28.正如其他研究所观察到的,由于其他微生物引起的社区获得性肺炎的发生率较低,两组中AST升高的高频率(散发病例的48.8%和爆发病例的31.3%)值得注意26,27.
在过去十年中,散发性和流行性社区获得性军团病的死亡率有所下降,部分原因是尿液抗原检测,可以早期诊断和发现较轻的形式,部分原因是使用了活性更强的抗生素7,8,14,20.,29.散发性军团病的Fine评分越高,病情越严重,放射学异常更广泛,并发症和住院或ICU住院的频率也更高。这些差异可能是由于严重基础疾病的频率较高,散在病例的诊断不足,只有病情较重的患者被发现,散在病例的治疗与暴发相关病例相比有更大的延迟。两组充分治疗的频率相似,尽管散发性军团病病例更常使用喹诺酮类药物治疗,据报道喹诺酮类药物比大环内酯类药物产生更快的临床反应14,19.与以往文献相比,本研究中零星病例的死亡率较低,可能是由于这些病例的早期诊断和充分的治疗7.本研究暴发病例的死亡率较散发病例低(1.8与5.9%)同意零星军团病和社区疫情的其他报告19.军团病较轻形式的诊断和暴发环境中的早期治疗可以证明这些差异是合理的14.缺乏统计学上的显著差异可能是由于病例数较低。
本研究存在一定的局限性。散发病例和暴发病例在两个不同的中心和由两名不同的调查人员在不同的时间进行研究,这一事实可能代表一种偏见,特别是在危险因素和临床表现方面。然而,研究人员遵循相同的诊断方案,评估相同的临床数据,并使用相同的危险因素定义。此外,不需要住院治疗的较轻的社区获得性军团病病例在散发病例系列中可能漏报。因此,本研究中观察到的特征不能完全外推到其他环境中。不同程度的毒力已被报道退伍军人菌株30.,但本研究未对这方面进行分析.
可以得出几个结论。首先,军团病的已知危险因素通常是该疾病出现的必要因素,即使在疫情环境中也是如此。其次,散发性和流行性社区获得性军团病在危险因素、临床表现和结局方面的差异可能是由与暴发有关的病例的某些特征所解释的。它们是:发现较轻形式的军团病,潜在疾病的严重程度较低和早期治疗。最后,散发性和暴发性军团病的非特征性表现使得有必要考虑到这一疾病,从而进行充分的诊断检测。
- 收到了二零零六年六月十三日。
- 接受二零零六年九月九日。
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