文摘
本研究的目的是为了预测哪些患者严重或难治性哮喘的风险最高医疗利用率可以预测,优化临床管理。
数据来自2821名成年人哮喘参与哮喘的流行病学和自然历史:结果和治疗方案(本体)的研究。使用系统的多个潜在预测评估基线算法采用逐步逻辑回归。结果与哮喘有关的住院或急诊(ED)访问后6个月内基线。
总的来说,239例(8.5%)住院或者ED访问后续报道。多变量分析后预测保留如下:年轻;女性性;非白人种族;体重指数≥35公斤·m2;post-bronchodilator百分之预测用力肺活量< 70%;历史的肺炎;糖尿病;白内障;插管哮喘;和三个或更多类固醇爆发前3个月。最终风险评分来源于逻辑回归模型包括0-18和高度预测(c指数:0.78)住院或访问。这个工具是在未来的测试验证使用在12 - 18个月的随访结果相同的队列(c指数:0.77)。
衍生风险评分是一个临床上有用的工具来评估的可能性与哮喘有关的住院或急诊在成人严重的难治性哮喘。
全世界近3亿人罹患哮喘1。成人哮喘的高昂的经济成本包括直接医疗成本,如急诊(ED)访问和住院,以及间接成本与损失的生产力1- - - - - -3。此外,更高的哮喘成本一直与增加哮喘严重程度有关4- - - - - -6。2004年,急性住院治疗(ED和住院护理)占31%的115亿美元在美国直接成本与哮喘有关7。早期的研究表明,急性住院> 50%的直接成本占哮喘8,9。
更大的哮喘严重程度、种族、性别和社会心理变量已经被证明与后续与哮喘有关的紧急护理和住院(发病率的标记)和死亡率10- - - - - -21。发病率和死亡率的风险评估可以影响临床决策有关哮喘药物治疗目标及其他与哮喘有关的医疗服务。早期识别病人的不良结果的风险增加,以及更好地理解特定干预措施的好处,可以让积极的治疗哮喘的方法,例如,在有针对性的修改哮喘药物治疗。事实上,干预计划对患者在哮喘发作的风险增加减少后续医疗使用22,23。尽管标准化方法的潜在优势在哮喘的风险评估,系统评估预测供医疗使用的一大群严重或难治性哮喘病人是有限的。
本研究的目的是开发和测试一个简单的、集成的预测工具来帮助病人的临床识别风险的增加与哮喘有关的住院或访问。这是使用数据从严重和成人难治性哮喘病人参与哮喘的流行病学和自然历史:结果和治疗方案(本体)的研究。
材料和方法
研究设计
男高音研究是前瞻性的,3年在美国进行的观察研究clinician-assessed患者严重或难治性哮喘。病人进入男高音继续接受哮喘药物和治疗,为哮喘专家表示。没有特定的干预研究。男高音的设计和协议是由一个中央机构审查委员会批准的,适当的,机构审查委员会在每个站点。男高音是前面描述的方法和基线人口特征24。
所有男高音受试者认为医生评估有严重或难治性哮喘作为研究的标准条目。因此,轻度或中度哮喘患者都有资格如果他们哮喘治疗的医生被认为是“难治性”和他们符合所有其他入选标准。病人选择男高音收到他们的医生或医疗保健提供商至少1年,并且高医疗系统的使用和/或药物的使用在前面的12个月。高医疗使用在前面的12个月被定义为两个或两个以上的计划外护理访问哮喘或两个或两个以上的口服皮质类固醇破裂(即。短期增加类固醇疗法治疗症状的恶化)。高药物使用被定义为目前需要三个或更多的药物控制哮喘,需要每日高剂量吸入型皮质类固醇激素,或当前使用口服强的松≥5毫克·天1。每日高剂量吸入糖皮质激素是由美国胸科学会成人难治性哮喘指南25。虽然受试者年龄≥6岁有资格男高音,更大的同质性仅限于当前分析患者年龄≥18岁学习条目。
和分析方法
结果测量
在男高音的研究中,医疗使用结果评估每6个月定期的一部分病人访谈和考试。对于这一分析,主医疗使用结果ED访问或隔夜住院前3个月基于subject-elicited调查反应通过研究coordinator-administered问卷;与病人医疗记录没有进行确认。主要分析使用访问或隔夜住院治疗上报道在6个月随访研究。二次分析,测试模型(见下文),结果ED访问或隔夜住院在18个月的随访研究报告。
预测变量
目前的分析测试策略是尽可能广泛的范围的潜在因素,可能导致一个集成的风险评分。最初,> 200个候选基线变量和新变量来自这些基线变量进行分析。这些候选人变量包括人口结构、吸烟状况、药物的使用(包括剂量、配方和频率),哮喘和过敏史、实验室数据(免疫球蛋白E (Ig)和肺功能测试),和patient-reported结果。实际的药物使用收集的研究协调员访谈反映目前的使用。收集药物数据尽可能准确、一致,病人被要求把他们的哮喘药物研究访问。地理位置(即。变量的邮政编码)排除在考虑是因为潜在的困难从男高音人口获得特定数据的通性。医生的基线哮喘严重程度和难治性评估也被排除在外,因为这可能是受到医疗使用之前,这可能是未来医疗使用密切相关,分析的结果。的潜在候选列表变量是在附录1中提供的。
简化的数据最终可能需要计算风险评分在实际临床实践中,先天的措施多问卷电池,如哮喘控制基于哮喘治疗评估问卷(ATAQ)26或与哮喘有关的生活质量得分27,28,被排除在外。前医疗使用也被排除在主要风险评分,在很大程度上是因为这种潜在风险因素可能占大多数的研究小组基于男高音入口准则。医疗使用变量之前处理的额外进行敏感性分析来评估对测试的影响最终的评分算法的特点(见下文)。
男高音风险评分的发展
一个迭代逻辑回归模型方法被用来开发风险评分。通过指定的“阶梯式”选项初步逻辑回归,最高度预测变量被确定,考虑到其他变量已经在模型中,与此同时,这个变量的影响在模型中的其他候选人变量已经在那个阶段的测试估计。补充这电脑驱动的方法,用于测试在每个阶段所包含的变量是基于个人的临床解释变量和模型的简单性。那里有超过一个合理的替代变量的选择,几个被一个一个试着进一步的模型。例如,当种族/民族被发现预测,白人和非白人,黑色/黑色,白色/黑色/其他,白色/西班牙/其他和白色/黑色/西班牙/被视为替代。
一旦被选中的几个变量这个算法组件的风险评分,试探性的部分风险评分被舍入回归权重计算简单的整数后得分。每增加两点风险评分的设计代表了一种近似两倍的风险;每一个点反映出的风险增加约1.41倍(根号2)。例如,种族/民族的更高的风险类别和肺功能的两个分,因为这一类的优势比接近2.0。然后生成的初步风险评分进入logistic回归。再一次,“逐步”的方法被用来测试所有的个体变量对模型的贡献。如果一个变量是初步风险评分的一部分仍然是统计学意义时添加到模型中,已经包括了作为初步风险评分的一部分(可能还有额外的变量),这是作为证据的不正确的重量已经分配给变量。添加变量的过程和测试结果风险评分继续迭代,直到没有一个候选人变量明显改善了模型的解释力。
迭代测试的模型开始考虑到人口和哮喘病史变量和实验室数据。肺量测定法措施评估使用替代截止点,5%的预测点的倍数。除了在一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和平均用力呼气流量25至75%的FVC (FEF25 - 75%),FEV的比率1FVC也被评估。每一个单独测试,考虑到他们同线性。身体质量指数(BMI;公斤·米2模仿)截止点每隔5个单位。从这中间风险评分,变量对应于主要的并存状况和与哮喘有关的药物被添加。为了更好地理解药物的影响,个人的药物,包括剂量和类,系统地评估。类的药物包括临床连贯性和允许归纳在同一类的其他药物,但可能从男高音药物列表中被省略了。对于缺失数据,中间值为连续变量估算(IgE和肺量测定法措施)和暴露变量假定为零。
点分配给各个变量是基于保持相对简单的工具(即。没有分数点),而捕获在变量的大部分信息。额外的简化的风险评分值分为以下三组:1)低,2)介质,和3)高后续ED访问或住院治疗的风险。
男高音评估风险评分和变异
最后的男高音风险评分发达后,灵敏度测试也进行了使用两个变异的基本分数。第一个包括得分来自男高音哮喘控制/症状变量和额外的数据从病人报告结果(PRO)问卷(与职业风险评分)。第二,比分是测试进一步使用医疗使用变量,具体地说,与哮喘有关的临时办公室访问之前,住院治疗上,ED访问和安排办公室访问(风险评分PRO和医疗使用)。这些危险分数进一步评估缺失值归责通过测试只有在与完整的数据对象。
内部验证
此外,男高音内部纵向随访数据被用来验证风险得分由基线和6个月随访数据。在后续的验证分析,12 - 18个月的随访患者数据的子集(内部验证子集)被用来计算风险评分,在12月的预测ED访问或在16—18个月住院治疗。评估潜在的患者之间的差异的内部验证和那些没有,风险分数计算从基线数据不足的病人不是内部验证的一部分因为后续数据(noninternal验证子集),以及病人的内部验证子集。
统计数据
尽管选择变量并赋值的点是遵循传统的统计学意义p = 0.05水平,造型是一个简单的目标预测分数,不是一个正式的个人因素的假设检验。对比人口进行了使用卡方测试(用于离散变量)和两个示例t(连续变量)。评估解释力或歧视属性替代风险评分(能力模型分离不同的结果)患者进行了使用c指数,接受者操作特征曲线下的面积29日。c指数1.0的价值反映了完美的歧视,而一个值为0.5时反映没有比单靠机会更好的歧视。
结果
病人的特点分析人口如表1所示⇓。∼2821名患者的平均年龄50岁,大多数是女性(72%)和白人(81%)。超过三分之一是受过良好教育与大学毕业生/高级学位(38%),其中近一半是使用(48%)与商业医疗保险(44%)。大多数病人(56%)还表示使用三个或更多的哮喘控制药物在基线。
总共有1819男高音患者数据在12个月和18内部验证(表1⇑)。与幸存者效果一致,nonvalidation子集(n = 1002)的患者明显不同的验证患者为nonvalidation(平均年龄48.6±15.17与为验证组50.2±14.36,p = 0.006),种族/民族(77.6%在nonvalidation白色与白色在验证组82.5%,p = 0.001)和前医疗在nonvalidation使用前(6%住院治疗与验证组3.6%,p = 0.004;nonvalidation之前ED 17.8%和11.5%验证组,p < 0.001)。此外,内部验证结果子集PRO和PRO和医疗使用变量没有显著差异的男高音风险评分(数据没有显示)。
进入最后的组件男高音风险评分如表2所示⇓。这些包括:人口结构(年龄、性别、种族/民族);一般健康状况(BMI、糖尿病);潜在的并发症或哮喘哮喘治疗并发症(肺炎的历史,历史的插管哮喘、白内障)的历史;肺功能;和asthma-specific药物(口服类固醇爆发之前,星云ipratropium溴化(定喘乐®;美国里奇菲尔德勃林格殷格翰的发言,CT)使用,和当前系统性皮质类固醇的使用)。点分布在每个组件类别和比例的患者,以及未来的住院患者的比例或者ED访问每个组件类别,也显示。总体而言,239年(8.5%)的男高音主题研究报告为哮喘住院或者ED访问6个月随访。点分配的数量与患者的比例呈正相关住院或进行ED访问组件类别。 For example, more patients having three or more steroid bursts, compared with patients with no steroid bursts, had more future asthma-related ED visits or hospitalisations (23与分别为5%)。男高音风险评分从0-18潜在范围值。额外的patient-reported结果组件添加四个点,和医疗使用组件添加一个额外的14分总可能得分(表3所示⇓)。
的平均价值和c-indices原始人群的风险分数和变异,内部验证子集和noninternal验证子集如表4所示⇓。原始人群的风险评分的c指数为0.783。当职业和医疗使用变量添加到风险评分,平均评分值(分别为6.6±3.2,8.03±4.1),以及c指数(分别为0.798和0.816),略微增加与风险评分计算相比没有这些额外的变量。平均风险内部验证子集分数低于原来的人口,反映出内部验证稍微更健康的人口;然而,内部验证和c-indices noninternal验证子集风险分数高。
表5⇓显示了原始人口的男高音风险评分和内部验证子集划分为三组,0 - 4的得分表示低风险,分数5 - 7表示温和的风险,分八个或更多代表着高风险。点截止值是基于百分比的患者住院或者ED访问从原始人口分析。住院的比例大幅增加或者ED访问被分数八个或更多。内部验证子集有类似的整体风险得分分布时男高音风险评分分为低收入、中等和高风险的分类。图1⇓显示的实际范围男高音风险评分(0-15)原来的人口,以及患者住院治疗的比例或在6个月随访ED访问报告。
讨论
男高音风险评分是一个简单的、易于使用的工具,在这种分析,可以确定未来的成人患者的ED访问或住院治疗上严重或参加男高音的难治性哮喘的研究。制定,它不需要输入从病人和可以完全来源于病人记录。分数的多个组件是基于现成的数据,实证临床与医疗服务提供者之间的关系。总的来说,风险评分不仅在初始迭代测试表现良好,而且在内部验证。中等大小的男高音风险评分值(5 - 7分)反映了3.5倍ED访问或住院治疗的风险更高;高价值(≥8分)反映了十二倍风险较高的患者相比低风险评分(0 - 4分)。分辨风险评分到低收入,中等和高风险水平增加了简单只需要最低限度的解释力。虽然这些截止值是基于事件的观察到分布在6个月随访,使用这种方法的解释力也类似的验证分析。
男高音风险评分的内部效度评估与潜在的测试使用额外的随访数据从原始人口的一个子集。这个评估表明,男高音风险评分表现良好,高度预测和验证男高音队列中使用它。虽然这些结果内部有效,它们可能不是外部其他哮喘的人群有效。
男高音风险评分的局限性与外部效度相关,或generalisability,因为这项研究人口并不代表所有哮喘患者只有严重或难治性成人哮喘患者。研究人口也不能完全代表整个美国人口30.,31日,有男高音病人获得医疗保健和成人教育在至少高中水平。然而,男高音人口的年龄和性别分布与其他哮喘人口相当32,33。自病人在这个分析很可能代表人群提供更高的医疗使用哮喘,这是一个合理的队列中,研究未来ED访问和住院治疗的风险。为了解决男高音的潜在选择效应研究进入标准(作为衡量难治性或哮喘严重程度状况)可能包括最近与哮喘有关的医疗,医疗使用报道在男高音的基线风险评分是不包括在模型中。尽管如此,哮喘药物的使用,如。口服类固醇,是包含在目前的模型,也可能在男高音中因为研究的入选标准。另一个潜在的缺陷是目前研究使用ED访问或住院治疗上哮喘恶化的唯一代理,而不是测试其他的结果,如类固醇破裂或non-ED门诊医生访问。使用ED访问或住院治疗上应用这种分析,然而,是一个被广泛接受的结果测量反映严重性或恶化的一个组成部分14,22。最后,目前的作者认识到6个月的随访结果事件的数量减少观察与更长的观测时期相比,可能会限制研究权力;此外,这段时间可能没有完全考虑季节性变化。
大量的病人和临床变量被认为是在发展中风险评分。无论是FEV1还是FEV1/ FVC比率是FVC的预测。减少FVC可能已被证明是一个强大的变量,因为除了反映空气滞留在阻塞性通气赤字的背景下,它也可以代表限制性肺生理与肥胖有关,这确实是相对常见的学习小组。值得注意的是,体重指数也进入了独立成最终的风险评分。虽然风险更大的发现与肥胖相关并不新鲜,这引发了人们对于机制的影响。最近已经有大量的兴趣这一主题,假设机械、炎症和荷尔蒙的影响已经被考虑34。然而,发现肥胖可能与使用类固醇,也进入了风险评分类固醇破裂以及系统性皮质类固醇。唯一nebuliser药物评估的男高音数据库ipratropium溴化;沙丁胺醇nebuliser不是特别确定。因此,可以推测,nebuliser-administered ipratropium溴化进了分数,不是因为的重要性nebuliser-administered ipratropium溴化具体地说,而是因为它作为一个代理nebuliser使用一般来说,之前的一个因素是严重哮喘的一个标志10。
代替et al。35试图开发一个工具来预测医疗使用风险回顾人口和临床资料。阳性预测值较低(18 - 26%),可能是因为回顾性分析仅限于数据派生从健康维护组织。其他调查人员已接近风险预测患者对哮喘控制的详细信息20.,21。很少有预测指标验证前瞻性20.。的指标验证前瞻性要求问病人的问题获得当前控制状态信息,这可能限制了实际使用的工具。
男高音风险评分标识的一个子集成人患者严重或难治性哮喘的风险随后与哮喘有关的住院或访问。例如,风险评分的高危病人,谁是白人(2分),女(1分)、超重(体重指数> 35公斤·m2(1分),医疗并发症的慢性系统性使用类固醇(白内障(2分)、糖尿病(1点))和相对当前对皮质类固醇药物(三个或更多类固醇爆发在过去3个月(3分)),9分。这种高风险的病人需要频繁口服皮质类固醇破裂和/或慢性系统性皮质类固醇的使用,以及nebuliser治疗,一个潜在的多个药物使用的标志。相反,低风险患者的风险评分,谁可能是一个老年(≥60岁(0分))、白(0分),男(0分),较低的身体质量指数(0分),更好的肺功能(0分)和温和的最近使用类固醇(两个类固醇爆发在过去3个月(2分)),是2分。即使临床医生不正式计算这类病人的男高音风险评分,承认这些特征可能的预后价值提高严重或难治性哮喘患者的临床管理。
总之,预测临床事件的能力是至关重要的病人,医疗服务提供者和卫生系统。基于临床变量的预测风险评分,可以获得无病人互动了。识别严重或难治性哮喘患者的临床因素与未来相关医疗使用可以改善哮喘病人管理和最终减少对整个医疗体系的疾病负担。比分是适合成人严重或难治性哮喘的患者来说,预测未来医疗需要的是临床相关。风险评分的每个组件的价值将由测试最好建立在其他人群,包括儿童和年轻人来说,哮喘严重程度与不同的临床表现,和其他设置,如治疗干预研究针对减少病人医疗使用或自动化医疗数据库。此外,这种分析的结果可能会更generalisable与全民医保覆盖人群,比如在欧盟成员国。虽然generalisability哮喘的流行病学和自然历史:结果和治疗方案风险评分是不清楚,计算所有哮喘患者的风险评分,包括人谁会落在哮喘的流行病学和自然历史:结果和标准治疗方案研究,可以让潜在的识别一个子集在急诊或住院治疗的风险更高,这将有利于临床医生和卫生保健系统。因此,哮喘的流行病学和自然历史:结果和治疗方案风险评分工具,尽管前瞻性测试的目标人群哮喘的流行病学和自然历史:结果和治疗方案的研究中,应该进一步测试儿童,青少年和其他成人哮喘的人群。
附录1候选人变量的完整列表
人口统计资料
年龄
性
比赛
学校最高年级/年完成
婚姻状况
就业状况
医疗保险
高度
重量
BMI(公斤·m2)
吸烟情况
以前抽烟
目前抽烟
当前数量的香烟·天1
年龄停止吸烟
岁开始吸烟
整个数量的香烟·时间1
实验室数据
日志IgE
% pred FVC之前
帖子pred FVC %
% pred FEV之前1
% pred FEV后1
% pred FEF之前25 - 75%
% pred FEV后25 - 75%
Pre % pred病人
职位% pred病人
哮喘历史
年龄在哮喘的诊断
位置当哮喘恶化
使用通风管
家族病史
父亲哮喘
母亲哮喘
父亲过敏性鼻炎
母亲过敏性鼻炎
父亲鼻窦炎
母亲鼻窦炎
父亲鼻息肉
母亲鼻息肉
父亲特应性皮炎
特应性皮炎的母亲
个人历史
过慢性支气管炎
过肺气肿和慢性阻塞性肺病
过肺炎
过打喷嚏鼻塞或流鼻涕的,没有感冒或流感
频率的闷热,发痒或流鼻涕、眼睛发痒或水,
过过敏性鼻炎
过发痒的皮疹
过过敏性皮肤炎
对昆虫叮咬过敏
针对昆虫咬伤呼吸困难
感觉微弱的回应昆虫咬伤
恶心针对昆虫咬伤
发烧针对昆虫咬伤
发红、痒和肿胀在应对昆虫咬伤
其他昆虫咬伤
职业信息
全职工作过6个月以上
暴露于粉尘在工作
类型的粉尘暴露
曾经在工作接触气体或化学烟雾
类型的气体或化学烟雾暴露
经常吸烟的人
住房信息
目前在家里养宠物
许多狗
猫的数量
数量的鸟类
数量的仓鼠,沙鼠等啮齿动物
潮湿或潮湿的房子
可见模具在房子
蟑螂在上个月的房子
许多人吸烟的家庭
杂项
参加一个哮喘与毒品有关的临床试验
共病情况
久的历史/蜂巢
皮疹的历史
速发型过敏反应的历史
历史上其他的过敏反应(指定)
目前久/荨麻疹、皮疹或过敏反应
多发性硬化症
类风湿性关节炎
干燥综合征
系统性红斑狼疮
其他自身免疫性疾病
瘤形成
1型糖尿病:
糖尿病2型
白内障
Churg-Strauss综合症
多形性红斑
寄生虫感染
机会性感染(指定)
骨质疏松性骨折
血小板减少症
心脏病
声带功能障碍
药物
二丙酸倍氯米松(形式和频率)
布地奈德(形式和频率)
Flunisolide(形式和频率)
Fluticasone(形式和频率)
Triamoinolone醋酸酯(形式和频率)
色甘酸(形式和频率)
Nedocromil(形式和频率)
氟替卡松加沙美特罗(形式和频率)
缓释沙丁胺醇(形式和频率)
茶碱(形式和频率)
扎鲁司(形式和频率)
与形式和频率)
Advair diskus(形式和频率)
沙丁胺醇(形式和频率)
沙丁胺醇HFA(形式和频率)
比托特罗(形式和频率)
吡丁醇(形式和频率)
特布他林(形式和频率)
Ipratropium(形式和频率)
甲基强的松龙(形式和频率)
强的松(形式和频率)
强的松(形式和频率)
Montelukast钠(形式和频率)
哮喘控制/症状
整体健康与他人相比
咳嗽、喘息或其他症状的风险
由于情绪压力的症状
由于运动症状
由于呼吸冷空气症状
由于天气变化症状
由于药物滥用的症状
由于冷或鼻窦炎症状
症状因个人吸烟
症状由于别人的香烟
由于花粉症状
症状由于附近的动物
症状由于发霉,灰尘或潮湿的地方
症状由于呼吸灰尘
由于其他室内刺激症状
由于阿司匹林症状
Patient-reported问卷
成人哮喘治疗评估问卷(ATAQ)
工作效率和活动障碍(WPAI)
迷你哮喘生活质量调查问卷
在去年3月医疗利用率
的访问
许多人住院
总住院天数
类固醇的爆发
定期的办公室访问
计划外的办公室访问
错过的天数从工作或学校在去年14天
确认
作者愿意承认美国席尔瓦鼓掌的研究小组(美国旧金山,CA)的统计分析做出了重要的贡献。
- 收到了2005年12月8日。
- 接受2006年7月7日。
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