在20世纪50年代和60年代,人们认识到心脏可能在控制肾中盐和水的排泄,从而控制细胞外液体量,以及心房肌细胞中特定颗粒的存在1,2。然而,直到20世纪70年代末,de Bold进行了具有里程碑意义的实验,人们才开始关注心脏钠素内分泌系统存在的可能性等。3.,导致心钠素的发现(a型心钠素;具有强大的利钠、利尿和血管舒张作用。
这引发大量的研究表征家庭结构相似,但基因不同的利钠肽,包括B型钠尿肽(BNP,原名脑利钠肽)的,C型利钠肽(CNP),dendroaspis利钠肽和尿扩张素。ANP和BNP是由心肌细胞合成(所谓的心脏利钠肽)。现在普遍接受的是它们释放到血液中增加的因素提高心脏内压力和体积超负荷4。不同于ANP,BNP的主要来源被认为是心脏心室。其他利尿钠肽,例如CNP和尿扩张素,不是由心肌细胞,而是由其他组织分泌。
心脏利钠肽是从预激素原衍生4。特别是BNP来源于前体pre-proBNP,它包含134个氨基酸,其中包括一个26个氨基酸的信号肽。原激素含有108个氨基酸(proBNP),由信号肽的裂解产生,进一步分裂为BNP(被认为是具有生物活性的激素)和非活性的氨基末端片段(NT-proBNP)。BNP和NT-proBNP在等摩尔基础上分泌,但它们在血浆中的摩尔比不是1:1,因为BNP的血浆半衰期比NT-proBNP短。
如图所示,利钠肽激素调节血压,电解质平衡和流体体积。这些行动是由肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的血管收缩和钠潴留的行动抵消。这两个监管体系有助于维持健康的心肾环境钠和液量的动态平衡4。如果心房和心室压力达到病理拉伸,ANP,BNP的状态和其前体激素的氨基末端片段(即。NT-proANP和NT-proBNP)被释放到血液中。随着心力衰竭严重程度的增加,心脏伸展和病人血液中的缩氨酸的数量也会增加。因此,原则上,ANP/NT-proANP和BNP/NT-proBNP浓度的测量可能有助于在各种临床环境下的决策(例如在有症状的患者心脏衰竭,心脏衰竭监测治疗的诊断,心脏衰竭患者的预后标志,等。)5。但一般而言,BNP和NT-proBNP被认为比ANP和NT-proANP具有更好的诊断和预后潜力。因此,在过去的几年里,大多数制造商都专注于开发用于临床实践的即时检测和全自动测定循环BNP和NT-proBNP浓度的方法。
在的本问题欧洲呼吸杂志Kolditz的论文等。6地址诊断心脏衰竭的胸腔积液的原因众所周知的挑战。作者评估NT-proBNP的血清和胸腔积液(指数测试)测得的所造成的心脏衰竭93例称为用于胸腔胸腔积液的识别诊断的准确性。参考标准是通过审查所有患者的住院记录确定的最后临床诊断。一个重要的发现是,血清和胸腔积液NT-proBNP浓度密切相关。在造成患者心脏衰竭的患者比归因于其他原因胸腔积液积液两人都是显著较高。NT-proBNP cut-off concentrations of 4,000 ng·L1对于心力衰竭的诊断,血清和胸膜液的敏感性和特异性分别为90和93%。Kolditz对两种样本类型的NT-proBNP进行受试者工作特性(ROC)曲线分析等。6在他们的研究样本中,在0.98的曲线下发现了类似的区域用于心力衰竭的诊断。因此,他们得出结论,测量NT-proBNP在不明原因的胸腔积液患者可能有助于诊断心力衰竭的潜在病因。
引起心脏衰竭胸腔积液的诊断通常是由临床,通过当检查胸水找到漏出的支持。由于在识别排泄物其高灵敏度,该标准在1972年由光提出等。7已成为区分渗出液和渗出液的标准方法。渗出性胸腔积液的典型疾病是心力衰竭、肝硬化、肾病和低蛋白血症,而恶性肿瘤、结核病、感染和胰腺炎等疾病被认为是渗出性胸腔积液的病因8,9。Light’s criteria将渗出分为渗出性和渗出性两类,采用三种胸膜检测标准:1)胸膜液/血清蛋白比值(截止值0.5);2)胸膜液乳酸脱氢酶(LDH)浓度(截止量200 IU·L)1或>的正常血清)2/3上限;和3)胸水/血清LDH比率(截止0.6)8,9。如果超过其中一个截止值,则认为渗出液为渗出液。然而,这种分类的主要缺点似乎是,在心力衰竭患者中,特别是在使用利尿剂的情况下,蛋白水平的渗出范围明显不同。这可能导致对这些患者进行不必要的检查。因此,研究了其他几个胸膜液检测标准,包括胸膜液蛋白浓度、胸膜液胆固醇浓度和胸膜液/血清胆固醇比,但这些检测标准都没有优于Light的标准9。因此,额外的诊断测试,例如BNP或NT-proBNP的测量,可以表示在诊断工作胸腔积液的提前。事实上,最近一些比较初步的研究已经发表支持这一建议的方法10- - - - - -12。
尽管如Kolditz的研究所述,血清和胸膜液NT-proBNP在胸膜积液的心衰诊断中的检测特征令人印象深刻等。6如作者所承认的,有一些研究设计特点和方法要点需要对结果进行谨慎的解释。首先,他们指出两个转诊的诊断和治疗性胸腔镜患者都被纳入了这项研究。由于本研究旨在探讨NT-proBNP对不明原因胸膜积液的诊断准确性,因此可能在疾病流行率方面存在偏差,进而影响NT-proBNP测量的临界值和诊断准确性。其次,虽然参考标准的评估对生化数据不敏感,但主治医师对NT-proBNP结果不敏感。因此,可以想象,他们利用这些信息来进一步诊断和治疗他们的病人。第三,研究设计被广泛应用于研究胸腔积液的原因,排除了不能明确诊断的患者。然而,排除这些患者可能产生了ROC曲线,高估了在这种情况下血清和胸膜液NT-proBNP的真正诊断价值。最后,关于血清或胸膜液中NT-proBNP测量在多大程度上增加了临床变量的诊断信息(例如年龄,心脏衰竭或心肌梗死,单侧积液,左室射血分数)或治疗医师的诊断初始印象的历史。
然而,科尔迪茨的研究等。6表明NT-proBNP浓度的强相关性的血清和血清和胸膜液的NT-proBNP的测量为胸腔积液的鉴别胸膜液和等于诊断精度可归因于心脏衰竭。因此,它可以被要求保护,它可能不是必要的,以在患者的血清的NT-proBNP浓度超过执行诊断胸腔穿刺术切断具有高阳性预测值的值,使得心脏衰竭的诊断作为胸膜的根本原因积液很可能在这些患者。然而,在所有其它患者血清低于NT-proBNP浓度这样的截止值,早期诊断胸腔穿刺可能是必要的,以确定是否积液在本质上是渗出或漏出。然而,这个提出的诊断方法是目前投机性,必须通过进一步研究证实。这些研究应该评估患者随机分配到那些接受胸腔积液和那些没有接受血清NT-proBNP水平测定,并比较了胸腔穿刺术中两组感知的需求。
最后,文章Kolditz等。6提示对无活性氨基末端片段- b型利钠肽测量的扩展诊断效用。结果支持使用无活性氨基末端片段- b型利钠肽测量作为诊断病因不明的胸腔积液患者的部分方法的可行性。然而,如前所述,钠尿肽测量是否可以在诊断胸腔积液的临床检查中发挥作用,还需要进一步的研究来回答这个问题。在接下来的几年里,我们预期在这个主题上适当设计的研究将澄清这一可能性。
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