摘要
视频胸腔镜已被证明是一种安全的工具,用于诊断90%来源不明的渗出性胸腔积液患者。在大多数恶性胸膜疾病患者中,白光胸腔镜下胸膜病变的内镜外观提示恶性肿瘤,但在某些情况下可能会产生误导。本研究的目的是评估胸腔镜与自身荧光模式相结合是否有助于进一步提高常规方法的诊断准确性。
本研究显示了2003-2004年间24例渗出性胸腔积液患者在正常光源和自体荧光照射下连续进行胸腔镜检查的早期结果。
在所有恶性胸膜炎(癌或间皮瘤)的病例中,胸膜受影响区域的颜色由白色/粉红色变为红色(敏感性100%)。然而,在2例慢性胸膜炎中,记录了从白色/粉红色到橙色/红色的颜色变化(特异性75%)。
综上所述,本研究中自体荧光胸腔镜下恶性胸膜炎颜色变化的计算阳性预测值为92%。然而,自体荧光胸腔镜在日常实践中的临床价值还有待证实。
1981年,布托et al。1据报道,在1000名连续的胸腔积液患者中,215例需要胸腔镜,其中97%的患者可以确诊。医学胸腔镜对恶性积液的诊断率高:根据Loddenkemper和Boutin2是95%,然而根据Blanc的说法et al。3.根据柯尔特的说法,是93.3%和90-100%4.在任何情况下,胸腔镜检查胸膜恶性肿瘤的敏感性远高于经皮闭式胸膜穿刺活检的敏感性(高达50%)5),胸膜液细胞学(从62-80%,当收集三个不同的标本6,7),甚至两种方法结合使用时(74%)8).在支气管癌或弥漫性间皮瘤患者的胸腔镜分期研究中也得到了类似令人鼓舞的结果2,9.
在医学胸腔镜下胸膜病变的内镜下表现为86%的恶性肿瘤10.提示表现包括:结节、息肉样病变、肿块、胸膜恶性增厚和局部“蜡烛蜡滴”。然而,有些恶性肿瘤可能类似于非特异性炎症,相反,某些炎症病变可能类似于肿瘤。即使间皮瘤通常具有葡萄样结节的特征,也可以表现为普通的炎症。
为了提高胸腔镜的诊断准确性,我们将自体荧光技术与常规方法结合起来进行评估,因为自体荧光技术在准确检测早期恶性或侵袭性病变以及在支气管镜中适当采样组织方面的有效性已被证明。此外,自体荧光胸腔镜(AFT)有助于描绘肿瘤边缘,因此,对胸内病变的精确分期。
患者与方法
共纳入24例患者,平均年龄66.4岁(46-82岁)。其中13例(54%)为男性,11例(46%)为女性。所有患者均有渗出性胸腔积液和/或计算机断层扫描胸膜异常表现。
在局部麻醉下,在内窥镜套房进行AFT。患者自主呼吸,用药前给予阿托品0.25 ~ 0.5 mg,吗啡10 mg。首先,使用常规胸腔镜(白光胸腔镜;在清除所有胸腔积液后。用WLT检查脏器胸膜和胸膜壁层,并绘制胸膜异常区。然后用AFT检查胸膜腔,并评估异常胸膜区域的颜色变化。此外,用AFT检查胸膜腔,检查WLT检查中未发现的异常胸膜区域。随后对异常胸膜区域进行活检进行组织学分析。所有在白光或蓝光下的胸腔镜手术都记录在录像带上并进行回顾。
胸腔镜自动荧光成像装置
目前研究中使用的设备是诊断自动荧光内窥镜系统(DAFE®),最近由德国Knittlingen的Richard Wolf GmbH开发。DAFE®系统中的自发荧光激发是通过一个紫蓝色范围(390-460 nm)的300 W氙灯实现的。光探测系统依赖于一个电荷耦合设备(CCD)相机和双探测范围(绿色区域500-590 nm波长和红色区域600-700 nm波长),因为至少两个光谱域是有效增强对比度所必需的。夹在标准支气管镜目镜上的装置将光学元件框定为:1)将荧光分离为其颜色成分;2)滤除多余光线;3)将产生的两束光束(一束用于绿色区域,一束用于红色区域)并排聚焦在同一个微头CCD相机上。信号然后由延迟线处理,它首先复制相机信号,然后延迟两个产生的信号,从而允许在彩色屏幕上以假颜色叠加两个分量。该系统是由一个标准的录像机完成的11.在最近的研究中,在DAFE®内窥镜的远端安装3.5 mm间隔器,确保所有的自荧光光谱都是在与粘膜表面相同距离的纤维束尖端拍摄的12,并在两种拮抗效应之间取得平衡,即增加探针-样本距离以使光谱的几何畸变最小化,减少这一距离以使信噪比最大化13.
在DAFE®系统的进一步发展和技术演进过程中,最近发现灵敏度和特异性最高的激发波长为>400 nm,峰值在405 nm附近,该方法与经典白光内镜相结合,可将肿瘤检测内窥镜的阳性预测值(PPV)从38%显著提高到100%12.
除前文所述的成像设备外,AFT系统使用与WLT (Wolf胸腔镜设备;7毫米光学望远镜(由C. Boutin研制);流体照明电缆;Wolf 5毫米活检钳)。
结果
本研究中WLT和AFT胸膜表面正常区域均为白色或白色/粉红色。常规模式下胸膜层脂肪区呈黄色,自发荧光模式下呈橙色。
如表1所示⇓,在所有经组织学证实为恶性胸膜疾病的病例中(包括9例转移性胸膜癌和7例间皮瘤),胸膜病变区域的颜色由白色/粉红色变为较暗或较轻衰减的红色(图1)⇓).因此,AFT检测胸膜表面恶性病变的敏感性为100%。
然而,8例慢性胸膜炎中有2例的颜色由白色/粉红色变为橙色/红色。在其余6例患者中,WLT和AFT的胸膜表面颜色没有差异。因此,本研究中AFT的特异性为75%。
讨论
自体荧光系统已广泛应用于临床实践,用于支气管镜检查中肺癌的早期检测14- - - - - -16,结合最新的光学技术,提供精确的成像。同时,胸膜恶性肿瘤的荧光诊断仅在实验动物环境中进行过17光敏剂5-氨基乙酰丙酸(ALA)联合常规视频辅助胸外科手术(VATS)在大鼠胸膜肿瘤扩散的晚期肺癌中改善肿瘤分期。进一步提高VATS的诊断准确性,通过精确评估弥散性胸内肿瘤扩散,灵敏度为100%,被认为是确定恶性病变可切除性的重要因素。Prosstet al。17影响裸大鼠全胸膜腔的弥漫性胸膜癌。肿瘤生长5-7周后,用1.5或3%的ALA溶液进行胸膜灌洗,随后光敏化2、4或6小时,之后连续进行常规白光VATS和使用D-Light (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)/自动荧光系统进行荧光检查。同样的研究人员报告说,与传统的白光VATS相比,胸腔镜荧光诊断发现肿瘤中光敏剂的积累比正常组织中高出11倍,并额外检测到30%的胸膜恶性病变。
最近,Noppenet al。18发表了一例关于荧光素增强自体荧光胸腔镜(FEAT)治疗原发性自发性气胸的病例报告。这些发现表明,使用FEAT可以发现实质异常的大量区域,而这些区域是用WLT检查实质表面所没有发现的。此外,实质异常的卫星区域只能通过FEAT识别。
汉堡网最近的另一份报告et al。19用5-氨基乙酰丙酸诱导的原卟啉IX荧光法研究了15例疑似胸膜恶性肿瘤患者。未观察到假阳性荧光,但50%的病例有假阴性荧光信号。
目前研究的一个局限性是活检是从胸膜间隙相当有限的几个部位获得的。因此,假阴性的估计不够准确,不能在计算方法的灵敏度时考虑在内。发现病变的能力(敏感性)是表征检测方法性能的最重要参数,但需要知道假阴性的总数。不可能从整个胸膜表面取样以获得一个近似可靠的假阴性值。
PPV被定义为阳性结果代表病变的概率,被认为是评估AFT作为诊断方法的更现实的参数。在本研究中接受AFT的患者组中,PPV(真阳性结果与总阳性结果(真阳性和假阳性)的比值)为92%。
在作者最初的经验中,AFT易于执行,没有显著延长胸腔镜手术时间。在所有活检证实为恶性胸膜疾病(恶性间皮瘤或转移性胸膜癌)的患者中,发现颜色从正常的白色或白色/粉红色变为红色(较深或轻微衰减)。与恶性积液患者100%的敏感性相反,慢性胸膜炎患者中发现了两个假阳性结果,这导致该组的特异性为75%。
综上所述,本研究的一个重要局限性是患者在胸腔镜时胸膜病变已扩展,白光引导活检容易诊断。同样的恶性病变在自体荧光胸腔镜下很容易被发现和更精确的定位。蓝光胸腔镜比白光胸腔镜更明显,因此,这项新技术将有助于在白光胸腔镜中没有明显恶性外观的病例。为了证明自体荧光胸腔镜在临床中的附加价值,需要进行包括早期恶性胸膜疾病病例的研究。
- 收到了2005年3月9日
- 接受2005年7月20日
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