摘要
目前的研究使用标准化的哮喘视听演示,检查了从业人员对哮喘症状的感知和解释。
印度金奈的两组从业人员(n = 70)观看了国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC)视频问卷,并要求他们描述他们观察到的症状和体征,并为每个演示确定可能的诊断。
在五个视频序列中,正确描述哮喘主要症状的从业者数量从场景5(喘息和呼吸困难)的26.1%到场景4(夜间咳嗽)的94.2%不等。认为哮喘可能是引起症状的原因的人数从场景4的17.4%到场景2(运动后喘息)的67.1%不等。受过研究生医学教育的执业人员明显更有可能将哮喘确定为陈述的可能原因,接受过呼吸系统疾病研究生培训的执业人员也是如此。
总之,印度金奈许多医生对哮喘和哮喘症状的认识与国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC)视频中描述的哮喘表现不相符。这些差异可能限制了哮喘的诊断和明显的患病率,并提示在印度从业者的教育和培训中需要额外关注哮喘。
许多流行病学研究依赖于哮喘症状的报告和哮喘诊断作为疾病状况的替代指标。因此,对哮喘症状的认知及其临床解释的区域差异可能在疾病流行的明显模式中发挥重要作用。此外,哮喘患病率的人为变化可能源于对症状的认知和解释随时间的变化,以及被标记为哮喘症状的人口比例的差异1- - - - - -5.
印度人口此前报告的哮喘和哮喘症状的患病率是世界上最低的6- - - - - -9.然而,最近的报告表明,患病率可能正在上升,特别是在城市居民中10,11.此外,在印度社区之间,哮喘患病率和诊断为哮喘的有症状个体的百分比仍然存在很大的差异6,8,9.尽管大众和专业人士对哮喘认识的提高可能会影响被诊断出哮喘的个人比例,但印度的医生如何看待哮喘的一系列症状,以及他们如何描述和标记这些症状,我们知之甚少。
这项研究使用国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC)视频问卷中描述的哮喘标准化视听表征,检查了印度一个城市的医生样本对哮喘和哮喘症状的认知和解释。
方法
视频工具
ISAAC视频问卷(AVQ 3.0;奥塔哥大学,达尼丁,新西兰)是由惠灵顿哮喘研究小组开发的,是确定儿童哮喘患病率的标准化方法12,13.通过展示(而不是描述)哮喘症状,人们希望将语言、文化、读写能力和采访技巧的影响降到最低12,13.迄今为止,ISAAC视频问卷已在40个国家用于评估哮喘患病率8,9.在国际版视频中,可以看到和听到来自不同种族背景的年轻人在一组5个短(25秒)的视频中表现出不同的哮喘症状。这些序列显示,一名白人女性坐在办公室的桌子前休息时出现中度喘息,一名年轻的毛利男性在树林小径上慢跑后出现喘息,一名年轻的亚洲男性夜间因喘息而醒来,一名年轻的白人女性夜间因咳嗽而醒来,一名印度女性患有严重的哮喘,伴有喘息和呼吸困难。关于视频问卷的开发、验证和使用的进一步信息已在其他地方发表8,9,14.
参与者
2002年,印度南部城市金奈(原马德拉斯)的两组医生被要求参加一项流行病学研究。从金奈电话簿中选择了25名从业人员进行个人访谈。选择这一群体是为了反映一系列医疗培训和专业、诊所类型和规模,以及城市中不同的地理和社会经济社区。第二,方便样本的从业人员(n = 52)参加继续教育研讨会的各种急性呼吸道紧急情况的药物管理也被招募。
访谈和问卷调查
同意参加个别访谈的医生在他们的办公室会面,他们在便携式数字视频播放器上观看ISAAC视频,并参加半结构化访谈。同意参加研讨会的医生在讲座结束后仍作为一个小组观看ISAAC视频,并在预先印制的问卷上回答相同的问题。视频是用液晶投影仪播放的,音频是直接放大的通过用于演讲的公共广播系统。同一名调查员和助理进行了所有访谈和研讨会调查,以确保所有参与者的视频图像和声音水平的质量和可比性。
在每个场景结束时,调查人员暂停视频,并要求参与者描述(或注意)他们观察到的体征和症状,并列出他们认为可能导致演示的疾病。他们回答的数量和性质没有限制。两组从业人员事先都没有被告知该视频是用于哮喘流行病学的工具,也不知道这项研究的目的与哮喘有任何关系。
从业人员可以自由地用英语或印度当地语言泰米尔语作答。一名说泰米尔语的当地助理随时在场进行翻译;然而,所有的访谈都是用英语进行的,打印的问卷没有收到泰米尔语的书面回复。虽然泰米尔语中有用于常见哮喘症状(包括喘息、咳嗽和呼吸困难)的等效术语,但英语是印度医学教育的语言,从业人员在整个培训和日常临床实践中使用英语术语来指代症状。
访谈平均时长为60分钟,并遵循半结构化的格式,包括准备好的、有序的问题列表。每次访谈都在从业人员明确允许的情况下进行录音,并逐字记录。使用定性软件(TAMS Analyzer;劳动节软件公司,阿克伦,OH,美国)。从访谈中提取细节,并结合调查结果进行分析。
统计分析
使用卡方检验(所有细胞中>个观察值)或Fisher精确检验(≥1个细胞中≤5个观察值)对二分类数据进行分析。序贯数据比较采用卡方趋势检验。
这项研究得到了亚利桑那大学(Tucson, AZ, USA)人类受试者委员会和印度人力资源发展部(新德里)政府的批准。
结果
研究人群
共有22名(88%)从医同意参加在其诊所进行的个别访谈。另有48名(92.3%)参加持续教育研讨会的从业员观看影片,并完成问卷调查。表1⇓显示了两组参与者的人口统计和专业特征。超过80%的参与者是男性。虽然参与问卷调查的从业人员的平均年龄明显比接受采访的从业人员年轻,但两组在其他方面具有可比性。共有27人(38.6%)完成了4年的医学研究生教育和1年的实习,并获得了医学学士/外科学士学位。20名参加者(28.6%)曾完成额外两年的研究生课程,并获颁研究生文凭。其余23人(32.9%)已完成3年研究生教育,并持有医学博士学位。总体而言,约18%的从业人员报告曾接受过呼吸系统疾病方面的研究生培训。平均而言,从业人员报告每天与35名患者接触,并估计其中四分之一的人的症状与五个视频序列中至少一个人的症状相似。
症状
通过序列正确描述哮喘主要症状的从业者数量从场景5的26.1%(表现为喘息和呼吸困难)到场景4的94.2%(表现为夜间咳嗽)不等(表2)⇓).相当大比例的从业人员在出现喘息的四个场景中没有识别出喘息。例如,只有三分之一的从业者在场景5中注意到喘息,这是为了表示喘息和呼吸困难的急性加重。在五个序列中,哮喘症状的识别与医生的医学学位(MBBS、MBBS和文凭或MD)或呼吸系统疾病研究生培训史无显著相关性。参加个别访谈的从业人员和参加研讨会的从业人员在识别哮喘症状的比例上没有显著差异。
从业人员报告了五个视频序列的各种症状。均值±sd整个从业人员在五个场景中识别出的症状数量为19.8±2.8,范围为16-23。个别地,从业人员报告平均每个场景有两种症状。呼吸困难(如呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难和呼吸短促)是五个场景中三个最常见的症状,也是总体上最常见的症状。咳嗽被第二大从业者注意到,很大程度上是因为它通常被识别出来,即使它是演示的附带部分,就像在第一个场景中一样。
诊断解释
将哮喘确定为可能病因的执业医师人数从场景4(夜间咳嗽)的17.4%到场景2(运动后喘息)的67.1%不等(表3)⇓).7.1%的从业者认为所有五个场景都是哮喘,10%的从业者认为哮喘不是任何一个场景的可能原因。在访谈组和问卷调查组之间,认为哮喘是视频序列中演示的可能原因的从业者的比例没有显著差异。
受过研究生医学教育的从业人员更有可能报告这些场景可能与哮喘有关。总体而言,具有医学硕士学位的从业人员认为哮喘是62.6%的场景的可能原因,其次是具有MBBS学位和研究生文凭的从业人员(43.7%)和具有MBBS学位的从业人员(36.1%)(p<0.001)。此外,与在其他主题领域接受过同等培训的从业者相比,接受过呼吸疾病研究生培训的从业者明显更有可能将哮喘确定为视频序列的可能原因(优势比(OR) 3.08;95%置信区间(CI) 1.59 ~ 6.1;p < 0.001)。
尽管哮喘是五个场景中四个最常被建议的诊断标签,但医生们报告说,这五个场景总共有42个其他诊断标签,这表明对视频的解释存在广泛的差异。除哮喘外,就发生频率而言,这五个序列最常见的解释是支气管炎和呼吸道感染(包括肺炎)、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、结核病、气道阻塞和肺水肿。
表4⇓总结了与哮喘相关的特征症状的识别和现场解释之间的一致性。总的来说,识别出场景中描述的症状的从业者将哮喘识别为演示的可能原因的几率是那些没有报告哮喘症状的从业者的1.8倍(95% CI 1.12-3.04;p = 0.011)。此外,在前两个场景中识别出喘息的从业者比没有报告喘息的从业者更有可能将表现归因于哮喘(场景1:OR (95% CI) 4.1 (1.27-13.9), p = 0.007;场景2:4 (1.24-13.27),p = 0.008)。尽管如此,相当大比例的从业者认为前三个场景与哮喘有关,尽管他们没有确定喘鸣的主要症状。在这些情况下,对呼吸困难的观察密切地预测了与哮喘相关的场景的解释。在认定场景1、2和3与哮喘相关但未报告喘息的从业者中,分别有85.7、87.5和85.7%报告了呼吸困难。同样,在第5个场景中报告呼吸困难的从业者中,有两倍多的人认为这是哮喘造成的。
讨论
在当前的研究中,相当数量的从业者忽视了许多ISAAC视频序列中描述的哮喘的主要症状,并且没有将哮喘确定为演示的可能原因。在场景中突出的症状中,医生最不可能识别出喘息,而以咳嗽为特征的场景最不可能归因于哮喘。总的来说,报告哮喘症状的医生更有可能将哮喘确定为视频序列的可能原因。尽管在识别哮喘症状的比例上没有显著差异,但受过研究生医学教育的从业人员和受过呼吸系统疾病培训的从业人员明显更有可能将哮喘识别为视频序列的可能原因。
本研究的结果表明,印度许多执业临床医生对ISAAC视频中描述的常见哮喘症状有不同的看法和解释。这一发现可能解释了在金奈和印度其他地区进行的流行病学研究中观察到的低哮喘报告率,并表明这些人群中诊断出的哮喘发病率低估了疾病的真实负担。此外,对咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的认知的区域模式及其与哮喘的关系,可能解释了印度社区之间报告的哮喘患病率和诊断为哮喘的有症状个体百分比的一些差异6,8,9.
这组从业人员对哮喘症状的感知和解释的可变性与以前的研究报告一致,即临床医生经常不同意哮喘相关呼吸体征的存在或不存在15- - - - - -17,并在描述哮喘肺部声音的首选术语上有所不同18.在一项研究中,在观察临床体征方面与同事不同的从业者更有可能做出不准确的诊断17.另一项研究发现,儿科哮喘专家在做出诊断时使用了不同的信息,在对哮喘患者的标准化描述的严重程度进行分类时,差异显著19.此外,咳嗽等症状已被证明与哮喘诊断具有不断变化的临床相关性15.在目前的研究中,在视频序列中识别喘息和呼吸困难最好地预测医生是否将表现归因于哮喘。通过演示哮喘的典型表现,包括以咳嗽为特征的症状,ISAAC视频可能有助于培训医生识别哮喘的常见症状,并将其作为可能的诊断。
本研究的结果表明,在印度和其他发展中国家的环境中,其他呼吸道疾病的当地负担,其体征和症状与哮喘重叠,可能使从业者识别哮喘某些典型表现的能力复杂化。这些发现可能在一定程度上解释了为什么国际比较发现,各国之间诊断出哮喘的比率差异远大于报告哮喘症状的比率差异20..事实上,虽然症状对哮喘的存在很敏感,但它们相对非特异性,而且儿童和成人哮喘的误诊和漏诊在世界各地都很常见21.例如,在印度和其他发展中国家进行的流行病学研究表明,很大比例的哮喘儿童被诊断为复发性肺炎22- - - - - -25.在目前的研究中,很大比例的参与者将视频序列中描述的演示归因于支气管炎和其他呼吸道感染。这表明,印度人口中呼吸道疾病的模式可能会影响医生在评估患者时强调的体征和症状,以及他们对哮喘相关症状的感知和解释。例如,印度的医生可能不太可能将咳嗽归因于哮喘,只要其他原因的咳嗽仍然比哮喘更常见。然而,随着哮喘在印度的流行和专业意识的扩大,未来诊断哮喘的患病率可能会增加,部分原因可能是将哮喘诊断分配给先前被标记为支气管炎和呼吸道感染的个体,以及先前患有但未诊断哮喘的个体26.
目前的研究报告了参加继续教育研讨会的方便样本从业者的看法,以及选择反映背景和临床经验多样性的有目的样本从业者。虽然具有可比性,但无论是单独还是联合,这些群体都不打算成为金奈市区执业印度医生人口的代表性样本。然而,由于印度没有强制性的继续教育和再执照制度,在继续教育研讨会上接触的从业者样本代表了一个自我选择的群体,他们可能比印度医生整体更了解呼吸道疾病。然而,这项研究的目的不是估计社区中确定哮喘症状的从业者的比例,而是获取不同的参与者样本,以评估ISAAC视频与从业者对哮喘症状的感知和解释之间的一致程度。
虽然目前的研究是第一个使用ISAAC视频来检查医生对哮喘和哮喘症状的看法的研究,但一些研究结果支持该方法的内部有效性。特别是,从访谈和问卷调查组中获得的相似结果表明,视频产生了关于医生对哮喘的看法的有效和可比信息。此外,在这些从业者群体中观察到的对视频序列的显著和一致的误解表明,视频捕捉到了与上下文因素相关的误解模式,例如社区疾病负担或医学教育和实践。例如,受过更多培训的从业人员始终更有可能将哮喘确定为视频序列的可能原因。最后,本研究中对某些症状的有限识别似乎并不是因为不熟悉用于描述症状的术语。虽然喘息是最不常见的症状,但92.9%的从业者在采访或问卷调查中使用了英语术语“喘息”的一种形式。
总之,虽然发达国家哮喘发病率的上升促使研究改变诊断实践和标签的贡献5,26- - - - - -29到目前为止,类似的研究还没有在发展中国家进行。虽然显然是一项探索性研究,但这项研究确定了一种方法,并提供了初步证据,表明有必要进一步调查发展中国家从业者对哮喘的看法。需要使用从业人员的代表性样本进行额外的研究,以了解哪些因素导致了对哮喘症状的误解和误解,并确定策略,以改善面临不同呼吸道疾病的从业人员对哮喘的诊断和管理。
结论
该研究表明,印度金奈市有相当一部分从业人员将国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC)哮喘视频序列视为访谈或问卷调查的一部分,他们没有认识到哮喘的症状或确定哮喘是陈述的可能原因。在这些从业人员群体中观察到的对哮喘症状的感知和解释模式表明,随着时间的推移,印度的医疗提供者可以更多地意识到哮喘的症状,并更有可能将哮喘诊断分配给患者。因此,从诊断哮喘的报告中得出的哮喘患病率估计可能会受到仪器使用的一般环境的影响30..道奇和布伦斯31建议,“哮喘的流行病学反映了当地医生的诊断习惯,以及特定综合征发生频率的指标。”发展中国家环境下哮喘患病率的流行病学研究应考虑症状相似的呼吸道疾病的负担,并处理哮喘和哮喘症状专业认识变化对患病率的潜在影响。在发展中国家的从业人员教育和培训中使用国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC)录像片,可能有助于提高对哮喘症状的认识以及对哮喘的诊断和管理32,33.
- 收到了2005年3月8日
- 接受2005年6月1日
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