摘要
本研究旨在确定与移民结核病(TB)患者密切接触的儿童的比例感染结核分枝杆菌.
荷兰的14个市政卫生服务1.5年,从所有非荷兰TB患者及其联系人收集数据。闭合触点<16 yrs接受了结核菌素皮肤测试(TST)。阳性TST被定义为非Vaccined儿童中的≥10毫米,Bacille Calmette-Guérin接种的儿童中≥16毫米。
总共244名患者359岁近16岁的接触。359中的九个(2.5%)有TB。在359(83%)中给予TST测试298。在44例外壳TB患者的115次触点中,三(3%)具有阳性TST。在58例阳性肺结核患者的186次触点中,30(16%)具有阳性TST。与痰涂片阴性患者的触点相比,痰涂片阳性患者的淋巴阳性阳性患者的触点显着较高(25%)(7%)。出国的儿童比在荷兰出生的孩子(5%)的孩子持续较高(20%)。
总之,接近移民结核患者密切联系的儿童活性结核病和潜在结核感染的患病率高,并保证了联系调查的扩大。
在荷兰,70%的结核病患者是移民1.移民中的TB控制措施包括入境后2 YRS的放射线筛查,接触TB患者的接触追踪以及6个月大的移民的疫苗接种。尽管有这些控制措施,移民后移民的结核病发病率≥10年左右2-4..其中一个可能的原因是接触者追踪的覆盖率和成功率低。在荷兰,未接种卡介苗Calmette-Guérin (BCG)的接触者通常通过结核菌素皮肤试验(TST)进行调查,以确定可能的感染,而接种卡介苗的接触者仅通过胸部x线摄影检查,以确定可能的活动性疾病5..
重要的是要评估移民之间的接触序列的产量,因为它们可能具有不同的感染风险和疾病的进展而不是当地人口4.那6..致当前的作者知识,没有关于移民TB患者儿童潜在结核病感染(LTBI)的患病率。作为移民的指数患者是接触中感染的危险因素,移民更常见于当地人群7.那8..
大多数关于报告痰涂层阳性肺结核(PTB)患者密切接触的儿童感染患病率的研究是几十年前的,并且在具有高背景感染风险的环境中9.那10.最近在低发病率下进行的几项研究,没有特别是移民11-13.
本研究的目的是确定移民结核病患者密切接触者接种卡介苗和未接种卡介苗的儿童TST阳性的比例,并确定TST阳性的危险因素。为了评估年轻移民接触者中TST阳性的背景患病率,将PTB患者的接触者与肺外结核(EPTB)患者的接触者进行比较。
材料和方法
研究科目
这项研究是关于移民筛查有效性的更大研究的一部分。这项研究得到了荷兰奈梅亨人体研究医学委员会(CWOM)的伦理批准。
2000年9月至2002年7月期间,荷兰14个市政卫生服务机构收集了所有移民结核病患者(推定指示病例)及其接触者的数据。出生在荷兰、父母不是荷兰人的患者也包括在内。在地理位置和城乡分布方面,14个mhs代表了荷兰所有40个mhs。庇护寻求者和其他移民都包括在内。
根据“池中石”原理进行接触者追踪,根据接触的紧密程度区分环10那14.第一张戒指仅包括16岁的儿童,定义为年轻的密切联系人,谁与指数患者接触定期(每周至少4次)。
研究设计
所有包括在该研究中的联系人无论BCG疫苗接种如何接受TST。使用2μg纯化的蛋白质衍生物RT23进行TST,具有Tween-80(血清Institut,哥本哈根,丹麦),并且在3-4天后读取硬化。诱导> 0 mm通常由两个TST技术人员读取。痰涂片阳性PTB患者的触点通常在诊断后接受TST〜3个月。EPTB患者的联系人通常在诊断后5周内获得TST。在BCG之后TST的MHS在未成为政策的一部分,请求联系人和联系人的父母> 12 YRS的知情同意。
方法
MHS的工作人员访问了每位患者,鼓励对联系人进行调查。他们注册了以下信息:出生日期;性别;出生国家;与患者的关系;与患者接触的频率;家庭成员;戒指分配;BCG的日期(如果接种疫苗);留在荷兰的持续时间; prior TST results; current date of TST; and induration in mm. Prior BCG vaccination was assessed both by looking for a scar and asking the parent or guardian for vaccination history. Data from contact investigation were linked to the Netherlands Tuberculosis Register to obtain age, sex, country of origin, duration of stay in the Netherlands, date of diagnosis, patients' and doctors' delay, method of case finding (by screening or by self reporting with symptoms,IE。(被动)、结核的位置、指标患者的痰涂片和培养结果。痰涂片检查采用Ziehl Neelsen染色。同时患有PTB和EPTB的患者被分配为PTB。
分析
未接种卡介苗的儿童TST阳性定义为TST硬化≥10 mm。由于荷兰的卡介苗接种儿童没有使用TST的经验,因此在研究硬化分布后确定了这些儿童TST阳性的分界点。
为了评估感染的危险因素,我们将TST阳性儿童及其指标患儿与TST阴性儿童及其指标患儿进行单因素和多因素logistic回归分析。
结果
TB患者及其联系人
在研究期间,14名MHSs诊断了416名移民结核病患者。对244例(59%)患者的接触者进行调查。未追踪接触者的主要原因是:1)在入境筛查中被发现(n = 37;22%);2) EPTB患者(n = 33;19%);3)已经移动(n = 24;14%);4)痰涂片阴性(n = 20;12%); 5) being an asylum seeker living in an asylum seekers' centre where half-yearly screening takes place (n = 17; 10%); and 6) being a contact of another patient (n = 10; 6%). For 20 patients, other less common reasons were given and for 10 patients the reason was unknown. In total, 3,085 contacts of the 244 patients (mean 11; range 1–135 per patient) were investigated.
联系人之间的结核病
在3085名结核病接触者中,19人本身患有结核病(0.7%)。简单地说,第一环中年龄小于16岁的密切接触者称为年轻接触者。在359名年轻接触者中,9人患有结核病(2.5%)。9例患者均为7例PTB患者的接触者,其中5例痰涂片阳性,1例痰涂片阴性,1例痰涂片结果未知。所有人都是家庭成员,除了一个住在同一所房子里的亲密朋友。7个指数患者中有4个来自索马里。
年轻接触者的TST
在359名年轻接触者中,300人接受了TST(83%),其中298人出现阅读(表1)⇓).没有TST的原因如下:1)拒绝父母或儿童(n = 7);2)MHS的时间约束(n = 13);3)在没有参与研究的MHS调查(n = 5);4)报告先前的正面TST(n = 3);5)没有自由的家庭的寻求庇护者(n = 3);6)感觉不生病(n = 1);7)已经显示有源TB的X光片(n = 1);和8)未知(n = 26)。在有活跃的TB的九个接触中没有进行TST的三个,并且他们被认为具有正极的TST结果。 In total, 301 children were included in the study. They belonged to 102 index patients, who had, on average, three contacts (median 2; maximum 18).
在有或没有卡介苗史的人群中确定TST阳性的截止点
接种卡介苗的儿童比未接种的儿童有更大的硬化(图1)⇓).数量过低,无法通过镜像或混合方法评估感染流行率15那16.该决定是在BCG接种的儿童中定义阳性TST,因为两个原因为≥16mm的一个。首先,在其他研究中,表明反应> 15mm更可能是由于感染而不是bcg17.其次,在目前的研究中证实了这一点,研究对象是被认为非传染性的EPTB患者。在67名接种过bcg的年轻EPTB患者接触者中,9人(13%)的硬化范围为10-15 mm,但只有3人的硬化范围为>15 mm (4%;图2⇓).在非过催化的联系人中,任何EPTB患者的年轻接触都没有0 mm(图1⇓).具有未知BCG状态的儿童所有含有<10 mm的硬化,因此可能没有感染。
在无卡介苗的儿童中,43名(0%)EPTB患者接触者TST≥10 mm的比例为零,71名(8%)PTB患者接触者TST≥10 mm的比例为6名(图1)⇑).在BCG的儿童中,EPTB患者(荷兰之外的所有出生)的联系人中,TST≥15mm的比例为67(4%),其中203例(19%)中的20分中的20分PTB儿童(图2⇑).
感染危险因素
在纳入的301名儿童中,根据目前作者的标准,33名(11%)TST呈阳性(未接种TST≥10 mm,接种TST≥16 mm)。接触者TST阳性的指标患者相关危险因素为有指标PTB患者,且指标PTB患者中痰涂片阳性(表2)⇓).由于进行了支气管肺泡灌洗,10例患者通常不进行痰涂片检查。在301名(55%)了解指标患者(n = 59)诊断延迟的儿童中,有165名(n = 15名指标患者中的24名接触者;平均延迟7.6周;中位数为6.0周),而TST阴性的儿童接触者(n = 54例指数患者中的141例接触者;平均延迟6.6周;平均4.0周;Mann-Whitney u检验p = 0.05)。接触儿童TST阳性与接触儿童TST阴性在其指标患者的医生延误和总延误(定义为患者延误加医生延误)方面均无差异。经涂片阳性调整后,索马里结核患者密切接触者的TST阳性频率高于其他国家(调整后的优势比(OR) 2.65; 95% confidence interval (CI) 1.08–6.5). Contacts of PTB patients detected by screening tended to have a positive TST less often than contacts of PTB patients detected passively, but this difference was not significant (three out of 27 (11%)与131人中有26人(20%);或0.5;95%可信区间0.1 - -1.9)。当比较非接触者的患者时,or值是相似的,并且评估哪些患者至少有一次接触TST呈阳性。
TST阳性儿童的唯一危险因素是出生在荷兰以外地区。接种卡介苗与年龄较大的儿童TST阳性比例无显著相关性(表3)⇓).家庭接触者比非家庭接触者更倾向于TST阳性,但这种差异不显著。在痰涂片阳性PTB患者的家庭接触者中,52名儿童中有16名(31%)TST阳性。
在一项包括患者和儿童因素的多变量分析中,只有在荷兰以外出生的人具有显著性(表4)⇓).具有EPTB患者联系的积极TST的儿童都出生在荷兰之外。在患有PTB患者的年轻触点内的分析时,出生在国外是显着的风险因素(或3.52; 95%CI 1.12-11.0),以及在痰涂片阳性调节后(或3.26; 95%CI 1.01-11).当索马里作为患者的原籍国添加到这个分析时,它没有贡献模型。
讨论
目前的研究表明,移民结核病患者的年轻密切接触者中TST阳性的患病率在PTB患者的接触者中为16%,在EPTB患者的接触者中为3%。痰涂片阳性肺结核患者的年轻接触者中患病率为25%,痰涂片阴性肺结核患者中患病率为8%。在年轻接触者中,TST呈阳性的唯一风险因素是出生在国外。
在痰涂片阳性PTB患者的年轻接触者中,TST阳性的患病率低于高发病率国家的患病率18-21,以及在结核病发病率中或高的几十年里在其他国家进行的较早的研究9.那10那22.主要原因可能是,在高发生率设置中,由于感染压力较高,接触中的感染通常归因于与他人的休闲接触而不是指数患者23.目前作者发现的涂片阳性PTB患者的年轻触点阳性TST的患病率也低于西班牙的低发病率环境(61%),但与法国(22%)和阿拉斯加(35%)11-13.
指标患者的主要危险因素是痰涂片阳性PTB,如以前报道的那样10那12那13.EPTB患者的年轻联系可能没有被其指数患者感染,而是由另一名患者感染。索马利亚PTB患者的年轻联系人比摩洛哥患者的联系更常见于阳性TST。本作者无法确认指数患者中的其他风险因素,以在接触中的阳性TST中,例如较年轻的年龄,这是由他人发现的13.这可能部分是由于有年轻接触者的移民患者数量较少,并且TST阳性的发病率较低,这使得该研究的有效性较低。
筛查结核病对接触者TST阳性的明显保护作用在规模上略大于早期研究的估计(56%)24那25.然而,这种差异并不显著。只有少数患者有通过筛查确定的接触者。此外,通过筛查确定的大多数人报告的接触者很少,因为他们在该国的时间小于2年,或者他们的接触者也在筛查计划中。在儿童接触者中较长时间的患者延迟对TST阳性的显著影响是另一个迹象,表明筛查活动性结核病可减少接触者中的继发性感染。
目前的作者在年轻接触者中只发现了一个TST阳性的风险因素。正如预期的那样,在国外出生的孩子的TST更常呈阳性。尽管如其他研究发现的那样,年龄较大的儿童TST阳性的频率更高,但这并不显著6..较旧的触点与其他TB患者接触具有更高的累积风险。即使在那些出生在荷兰的孩子,并非所有人都可能被推定的指数案件感染,因为对家庭区域或国家的回报可能会频繁,影响感染风险26.可以确定其他发现,因为只有在本研究中包含密切的接触时,没有其他人发现,没有生活在同一家庭或接触频率中的影响11那18.
该研究有两个局限性。首先,在BCG接种接种触点中选择用于正TST的截止点是任意的。由于将15mm作为截止点选择,因此BCG接种接种接触的感染患病率可能被低估了。大多数高发国家的研究以及西班牙的研究,在BCG疫苗的科目中使用了10毫米的截止点11那13那19.然而,目前的作者也可能估计BCG接种疫苗的儿童感染患病率,归属于以下原因:1)由于分枝杆菌不能排除结核病以外的疾病;2)卡介苗对TST测试结果的影响可能在6个月时给予卡介苗(如在荷兰的移民儿童)比在出生时给予卡介苗(与大多数国家的通常情况一样)更强。17.这可能是接种过卡介苗的接触者似乎比未接种过的人更容易出现TST阳性的原因,尽管这在对在国外出生的人进行调整后并不显著。TST测量感染流行率的截断点的适当性也可能受到读数错误和逆转的影响27.
该研究的第二个局限性是包括的接触者数量少,这限制了该研究发现感染危险因素的能力。尽管这不是本研究的主要目标,但目前的作者了解到,进行接触者追踪的移民结核病患者比例(40%)和调查的接触者数量(平均11人)都低于预期。移民之间接触的覆盖面可能很低,因为由于社会歧视,只有少数接触可能被指出8..此外,对在入境筛查中发现的患者和居住在寻求庇护者中心的寻求庇护者,追踪接触者的力度较弱,因为他们每半年接受一次胸部x光检查。因此,可能错过了联系。
目前的研究具有以下政策含义。首先,密切接触者的高结核病患病率和TST阳性率表明了追踪接触者疾病和感染的重要性。最近,荷兰的指南建议不要给接种过卡介苗的受试者进行TST,改为“在接触者追踪中,卡介苗接种史不再是LTBI筛查的禁忌适应症”。5..目前的研究支持这一决定。患有LTBI的儿童与肺结核病人密切接触,可提供预防性治疗,因为他们很可能是最近感染的。选择取决于孩子的年龄和TST的大小。感染后崩溃的风险随年龄的变化很大。它在2岁以下儿童中最高,在学龄儿童中最低,并在青春期再次增加28那29.TST的大小可以预测2年内疾病的风险30.-32.
荷兰的所有移民PTB患者的结果被推断为评估每年应提供联系的近年触点。2002年,有862名非荷兰患者,其中527名PTB33.年轻因此,每年感染密切接触的肺结核病人可以估计接触感染的比例(0.16),乘以每年的肺结核病人(n = 527),乘年轻联系人的数量在第一环(n = 373)、和的数量除以指数病人(n = 416)的研究中,等于76。为这些密切接触者提供预防性治疗应该是可行的。
最后,在移民中,可能需要扩大联系调查的技术。更多的移民联系人需要调查,而不是目前的实践。为了改善移民的接触追踪,患有与患者相同的语言和文化的结核病护士可能有助于。需要调查为休闲年轻触点提供预防性疗法的成本效益34那35.
致谢
作者非常感谢市政卫生服务部门的工作人员(Eemland, Fryslân, Gelderland midden, Hart voor Brabant, Lelystad, Noord en midden Limburg, Regio Nijmegen, Twente, Utrecht, Zuidelijk zuideljk zuidid -Limburg),感谢他们通过登记和测试这些儿童并准确登记所有接触者的数据而积极参与研究。作者还想感谢S. Keizer对该手稿早期版本的严格审查,以及E. van Leeuwen准确的数据输入。
- 收到了2004年11月22日。
- 公认2005年3月22日。
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