文摘
心电图的异常可以观察到在肺栓塞(PE)的急性期。他们的预后价值尚未系统研究在大的患者群体。
508年患者急性PE主要来源于一个大未来的注册中心,当前作者评估,入院时,特定的病态心电图的影响发现早期死亡率(30天)。
心房心律失常,完全右束支阻滞,外围低电压,pseudoinfarction模式(Q波)在三世和动静脉,和ST段变化(海拔或抑郁)左心前区的领导,都更频繁的患者的一个致命的结果。总体来看,29%的患者表现出至少一种异常出院入院时没能活下来,而不是只有11%的病人没有病理12导心电图。多变量分析显示,存在至少一个上述心电图结果,除了血液动力学的不稳定性,晕厥和预先存在的慢性肺疾病,一个重要的独立预测结果。
总之,心电图可能是有用的,简单的,非成本工具最初主要急性肺栓塞患者的危险分层。
早期识别高危患者急性肺栓塞(PE)在临床实践中仍然是一个挑战1。一直认为,右心室功能障碍的发展由于急性肺动脉高压(PH)是一种重要的病理生理事件,这可能会发起一个进步的恶性循环血液动力学的不稳定性2。按照这一假说,它目前承认,公开的右心室衰竭与持续性动脉低血压或休克预测一个特别糟糕的结果,因此,应该设置指示立即溶解血栓剂,介入或手术治疗PE3,4。此外,重要的是,潜在的数量5- - - - - -7和回顾8研究,以及两大注册1,9测试显示,超声心动图诊断右心室扩大或运动功能减退10增加的死亡风险或潜在威胁生命的并发症,即使没有动脉低血压入学。因此,在最近的一次大型随机试验,超声心动图参数用于随机治疗病人早期溶栓治疗或肝素11。然而,可用性心脏超声在24小时的基础上在几家医院可能构成重大的后勤问题,和超声心动图可能超重或机械通风质量差的病人,或慢性肺病。
大量的研究表明,心脏生物标记物,和心脏肌钙蛋白和利钠肽,可能代表一个重要一步可靠的PE患者危险分层12。最近,据报道,右心室扩大基于心脏重构four-chamber视图胸部计算机断层扫描(CT;新一代应用扫描仪)也可能表明潜在的威胁生命的体育13。然而,尽管小说实验室标记和成像模式的预后价值评估,仍未知分类的急性PE患者是否可能成为更快和更容易如果它包括一个简单的、无所不在地可用,通常可理解的和非成本基线测试,比如12导心电图。事实上,多年来已经知道的(通常是瞬态)的急性期心电图异常可以观察到体育14,一些15,16,尽管并不是所有的17,早期的研究表明,这些异常可能与PE的严重程度。相反,特定的病态心电图的影响发现关于临床结果,特别是在住院期间死亡的风险阶段,尚未系统地研究了连续大量的PE患者。为了直接解决这个问题,目前的作者分析了大型前瞻性多中心注册表的数据1,调查特定心电图参数的预后价值在508年承认患者急性PE。
方法
研究协议
基本原理、研究方案和管理策略和预后的入选标准肺栓塞注册前面描述的1,18。短暂,204年参加在德国中心前瞻性登记共有1001个连续的患者主要的诊断(即。submassive或大规模)PE根据预定义的标准。注册的入选标准包括以下的发现标志着右心室功能障碍和/或PH值由PE: 1)动脉低血压(收缩压小于90毫米汞柱或≥40毫米汞柱的压降> 15分钟,如果不是最近诊断为心律失常所致,hypovolaemia,或脓毒症);2)心原性休克(动脉低血压之前定义伴随器官灌注和缺氧的临床体征);3)循环衰竭需要心肺复苏术;4)超声心动图结果显示右心室压力过载和/或PH值(右心室扩张,矛盾的间隔墙的动作,吸气下腔静脉的崩溃,或三尖瓣返流喷射速度> 2.8 m·s−1或< 2.5 m·s−1没有吸气崩溃的下腔静脉)没有证据二尖瓣疾病或左ventriclar功能障碍;和5)诊断前毛细管的PH值(平均肺动脉压力> 20毫米汞柱的正常肺动脉阻塞压力)的右侧的catheterisation心。
包含在注册表中,患者临床对PE的怀疑1和实现至少一个以上的标准表示。体育的病人是一个偶然的发现,而不是主要的临床诊断入院时被排除在外。确认的静脉血栓栓塞成像研究(肺血管造影术,ventilation-perfusion肺扫描,和腿部超声波或静脉造影术)当时协议与现有指南中推荐注册成立19,20.。注册表中没有规定具体的指导委员会管理策略来参与中心和医生。
本研究考虑统计学评价这些注册中心的患者出现急性症状出现,即。那些住院后48 h内痛苦症状与体育有关,并有一个完整的12导心电图登记。
数据采集
使用一个标准化的问卷调查,获得了完整的信息:1)患者入院时的临床症状和体征;2)的存在基础疾病或静脉血栓栓塞的诱发因素;3)所有诊断程序执行的结果,包括最初的12导心电图和超声心动图;4)治疗的患者(如。溶栓或仅肝素);和5)病人的临床课程(住院期间,死亡原因的患者死于入院后的第一个30天,主要出血或其他心血管并发症和临床明显复发PE现场诊断的临床研究员)。
原始ECG轮廓被送到协调中心(弗莱堡大学、弗莱堡、德国),由两名有经验的心脏病专家独立分析(a . Geibel和c . Klima)都不知道病人的历史和结果。下列心电图异常被认为是暗示了右心室过载15,21和评估关于他们对死亡率的影响:1)窦性心动过速(> 100次·分钟−1)或心动过缓(< 60胜·敏−1);2)心房心律失常;3)房室传导异常;4)异常轴模式(S1Q3T3模式,即。S波在带领我和Q波与让领导三世反演在III);5)转变的过渡区(R = S) V5或进一步左;6)完全或不完全右束支块(RBBB);7)外围低电压(肢体的领导);8)pseudoinfarction模式(著名的Q波)在领导三世和动静脉;9)ST段抬高≥0.1 mV右(V2-V3)或左(V4-V6)心窝的领导;10)ST段抑郁≥0.05 mV在右边或左边心窝的领导;和11)让反演在右边或左边心窝的线索。
统计分析
心电图和其他重要的预后相关性基线参数对住院死亡率分析单变量使用确切概率法。另外定义的角色心电图的临床和超声心动图结果作为结果的决定因素,多个物流回归模型应用于整体死亡率的终点,考虑这些变量,达到了单变量比较p值< 0.20。逻辑回归模型的结果给出了估计与相应的胜算比95%置信区间。意义的测试都是双面的。
结果
诊断、治疗和住院临床课程
总共508名患者进行分析,294名女性和214名男性,平均±sd63岁±15岁(范围17 - 92岁)。作为诊断的承认,并于270年获得了高概率肺扫描病人(53%),和肺血管造影表现在84名患者(17%),证实肺血栓栓塞的存在阻塞在所有情况下。此外,深静脉血栓形成的诊断成立于358年的病人(70%)研究了静脉超声或静脉造影术。总的来说,469年的研究中患者的静脉血栓栓塞(92%)已确认至少有一个这些成像研究。其余患者的临床和血液动力学的条件也被认为是至关重要的,允许运输从急诊室和重症监护室,急性(大规模)PE的诊断是根据临床概率结合超音波检查发现床边,如果是后者表示PH值和/或急性右心室压力过载在缺乏左心室或二尖瓣疾病1。
一个完整的超声心动图检查可在348名患者(69%),显示右心室压力过载的存在和/或PH值在306名患者(88%)。此外,133名患者(26%)接受catheterisation右边的心脏,它披露的存在前毛细管的PH值在88%的情况下。
主要PE的诊断后,204名患者(40%)接受了溶栓治疗在第一个24小时。剩下的304名患者最初接受了传统的肝素抗凝。在这些患者中,41(13%)接受了溶栓治疗由主治医师后住院期间(即。后第一个24小时)。
诊断后平均住院期间主要体育为19.7±15.9天。整体30天死亡率23%,死亡是直接关系到肺血栓栓塞事件在几乎所有情况下(116年118人死亡;98%)。体育是在79年报道的患者复发(16%)。
临床、超声心动图和心电图在录取结果:与病人相关的结果
的患者在诊断时的临床特点列于表1⇓。病人的平均年龄存活出院是61.9±15.4岁死者则为66.8±13.1岁(p = 0.002)。幸存者和nonsuvivors之间没有差异,关于最近的手术或重大的历史创伤,先前的静脉血栓形成或PE、癌症、中风或怀孕。相反,动脉低血压或休克、晕厥和慢性心脏或肺部疾病的历史都有更高的死亡率显著相关(表1所示⇓)。
右心室的扩张(即。右心室出现大于左心室从顶端或肋下的视图,或右心室舒张末期直径> 30 mm的胸骨旁的视图)于259年发现的348名患者(74%)接受了超声心动图。在这些患者30天死亡率是25%而不是13%的那些没有右心室扩张(p = 0.016)。
12导心电图也表现出显著差异幸存者和nonsurvivors之间在入院后的第一个30天。如表2所示⇓,心房心律失常(主要是心房颤动或扑动),完成RBBB,外围低电压,pseudoinfarction模式(Q波)在三世和动静脉,和ST段变化(海拔或抑郁)左心前区的领导都更频繁的患者一个致命的结果。总体来看,29%的患者表现出至少一种异常出院入院时没能活下来,而不是只有11%的病人没有病理12导心电图(p < 0.001)。这种差异产生的阳性预测值29%,阴性预测值为84%,30天死亡率。此外,似乎有一种倾向之间的相关性病态心电图,右心室功能障碍(膨胀)的初始超声心动图。总体来看,78%的当前病人表现出至少一个心电图发现前面提到的也异常的超声心动图,相比之下,68%的人没有一个病态心电图(p = 0.068)。
计算预测敏感性和特异性,以及消极的和积极的预测价值,每一个心电图参数,单变量与一个不良结果相关(p < 0.05),显示在表3⇓。当检查多个物流回归分析(数据未显示),这些心电图异常(心房心律失常,完成RBBB,外围低电压,问在II, III和aVF但不是圣海拔或抑郁在引导我,二世,V4-6)是单独与调整后的不良预后显著相关病人的临床症状和发现入院时,预先存在的肺和心脏疾病的存在。然而,多变量分析(表4所示⇓)显示的存在至少其中一个发现是,除了血液动力学的不稳定性,晕厥和慢性肺疾病,一个重要的独立的预测结果。
讨论
自1970年代以来,一系列精心设计的队列研究22- - - - - -25,注册1,9,26和前瞻性随机治疗试验27,28大大提高了解急性PE的临床病程和预后。目前,超过30岁后麦金太尔的实验研究和地区29日,30.肺血管阻塞血液动力学的响应,右心室功能障碍和失败是被广泛接受的结果的最重要的决定因素的急性期静脉血栓栓塞。因此,超声心动图的预后价值,最近,疑似PE患者的CT成像主要在于检测右心室扩张和/或运动功能减退10,13,31日,32。然而,它从未直接测试在一个大的患者人群是否风险评估基于急性右心压力也可能使用一个简单的基准测试,比如12导心电图。这个假设似乎是由大量的早些时候和最近的报告,这表明特定的心电图变化可能与PE的严重程度15,16,33。
目前的研究是基于一个大型的前瞻性多中心的人口注册表1调查管理策略和急性PE的预后。与前一个大型溶栓试验,目前的研究集中在submassive患者和大规模的公关,即。病人的风险特别高的死亡或住院期间主要心血管并发症34。然而,而不是试图与血管造影的心电图异常,血液动力学的或scintigraphic结果表明严重的PE15,16,33,本研究直接检查12导心电图的预后相关性对30天死亡率。单变量分析的大型研究人口(n = 508)建议的心电图变化承认,包括心房心律失常,完成RBBB,外围低电压,和ST段变化(海拔或抑郁)左心前区的领导,与不良临床结果显著相关。因此,在早期研究中报道的心电图异常15,35表明严重体育似乎也影响预后在目前的研究中,虽然当前作者无法证实前subepicardial缺血性的预后相关性模式表示了让反演V1-V416。此外,似乎有一种倾向之间的相关性病态心电图(定义为至少一个上述异常)的超声心动图检测右心室扩张,一个可靠的标志明显的或即将发生的右心室衰竭和建立预测住院的结果5,31日。在多变量分析检查时,没有一个心电图异常是单独与调整后的不良预后显著相关病人的临床症状和发现入院时,预先存在的肺和心脏疾病的存在。然而,多个物流回归显示,至少其中一个发现是,除了血液动力学的不稳定性,晕厥和慢性肺疾病,一个重要的早期死亡的独立预测指标。
心电图结果与体育相关的生理基础仍然很难定义。虽然这是建议早在1938年,心电图可以反映右心室扩张的发展14现在,这个协会似乎比最初想象的要复杂得多。特别是,心电图变化的外观和时序模式不可靠与PH值的外观和分辨率或echocardiographically诊断右心室扩大在后续报道16,17在目前的研究。此外,尽管它是假定心电图发现PE是心肌缺血的结果和/或右心室壁应力,研究使用scintigraphic和酶(肌酸激酶)评估无法展示的证据让患者局部贫血变化前心窝的线索13。
总之,在一个大的508人口患有急性肺栓塞,目前的研究表明,存在至少一个预定的心电图异常入院时,除了临床研究结果表示,在急性期的预测结果。因此,目前的结果支持了这样的观点,即心电图可能是有用的作为一个简单的,非成本初始工具来评估病人的预后和指导临床实践进一步的诊断检查和治疗决策。这方面可能也要考虑在设计未来的研究来评估预后的价值,尤其是小说的治疗影响实验室标记和/或辐射模式主要急性肺栓塞患者。
- 收到了2004年10月20日。
- 接受2005年1月6日。
- ©人期刊有限公司