摘要
这项研究测量了四种线索的相对贡献:症状、对活动的影响、情绪和社会生活,对患者判断整体哮喘严重程度的影响。
判断分析技术应用于评估患者的总体哮喘严重程度,使用基于这些线索的情景中描述的哮喘状态。
总共有40例患者被研究,平均年龄52岁,1秒平均用力呼气量67%。这些线索的相对重要性在不同病人之间差别很大;症状对哮喘严重程度的判断占47%(15-86%),活动占19%(1-73%),情绪占14%(0-43%),社交生活占19%(2-57%)。一些患者在判断任务上有困难,他们往往是老年人或健康状况较差。共有21例患者有一致的判断政策。聚类分析确定了两种策略类型。在一组研究中,症状权重很大,而在另一组研究中,所有线索权重相似。政策与疾病或人口因素无关。
在评估哮喘严重程度时,症状是患者的重要线索,但其他线索在某些患者中可能更重要。病人分为两组:一组依赖症状,另一组利用一些线索。
简单的全球估计,比如“你的哮喘现在有多严重?”,广泛用于日常实践和临床研究,以衡量患者对其哮喘严重程度的感知。尽管这种估计普遍存在,但尚不清楚患者在进行评估时考虑了哪些因素。然而,针对哮喘的健康状况调查问卷的开发已经进行了大量的工作,以确定对患者来说常见和重要的疾病方面。最详细和建立的针对哮喘的健康状况问卷是:哮喘生活质量问卷(AQLQ)1,圣乔治呼吸系统问卷(SGRQ)2,AQLQ3.和哮喘生活问卷(LWAQ)4.对这些问卷的检查表明,它们的项目,或相关项目的组成部分,可分为四个广泛的领域:哮喘症状和哮喘对日常活动、情绪和社会生活的影响。这些领域类似于大多数一般健康状况问卷所描述的常见领域5.
本研究描述了使用判断分析(JA)技术来探索患者在判断其整体哮喘严重程度时考虑的因素。JA已被用于确定临床医生在做出临床决策时使用的判断策略6- - - - - -8.它也被用于衡量患者的个人生活质量9- - - - - -11.使用这些方法得出的判断策略与实际决策关系良好12,13。此外,已证明它们比个人声明的政策更能预测实际行为,即。他们说他们使用的政策14,15.我们使用这些技术来解决以下问题:1)患者在评估其哮喘严重程度时是否使用一致的判断政策;2)在评估患者哮喘严重程度时,四个主要健康状况领域中哪一个最重要?3)哪些因素会影响患者对哮喘严重程度的判断?
方法
参与者
从两个门诊诊所招募由顾问胸科医生诊断为哮喘的患者。在提交人(E.Barley)在场的当天,所有到诊所就诊的患者都进行了接洽。共有40名患者(女性) = 25)27-82岁(平均52岁)同意参加。诊断后的平均年数为25±18岁或53±37%。平均支气管扩张剂后1秒用力呼气量(FEV1)为67.4%±25.7%。所有患者的处方都是β2-激动剂和吸入类固醇。9人还被开了其他哮喘药物,如黄嘌呤、抗胆碱药或克罗蒙,6人目前正在服用口服类固醇。17名患者从未吸烟者,5名目前吸烟者,18名曾吸烟者。所有人都接受了哮喘教育和自我管理培训。排除患有其他间期疾病或有精神病史的患者。根据用药方案将患者分为两组;简单:β2-激动剂加吸入类固醇;复杂:β2-激动剂和吸入类固醇加黄嘌呤,抗胆碱能,克龙或口服类固醇。这项研究的伦理批准是由英国伦敦的旺兹沃思卫生管理局地方研究伦理委员会提供的。所有患者均获得书面同意。
判断分析
在JA中,参与者对一组假设案例做出判断,这些案例根据研究中的因素或线索进行描述。测试的线索是四个主要的哮喘健康状况领域:症状、活动、情绪和社交。每一个假设病例都以哮喘对这些领域的影响为特征。症状描述为喘息、咳嗽和呼吸困难;情绪被定义为焦虑,因为这是与哮喘相关的主要消极情绪16; 对日常活动和社会生活的干扰尚不明确。每种线索都有四种严重程度中的一种。提示和级别如附录所示 1.四个水平的四个线索将产生256个案例(4×4×4×4)。软件政策专家17随机产生50例。这是参与者可以轻松判断的数字,并且足以进行稳健分析18.患者不知道的是,包括了10个重复的病例,以便进行患者内可靠性测试。一个病例的例子,在提交给病人的形式,显示在附录2。患者使用视觉模拟评分(VAS)对60例患者的总体哮喘严重程度进行判断。
其他测量
当前哮喘严重程度
通过让患者给10分来衡量每位患者当前的全球哮喘严重程度 CMVAS在回答“哮喘”或“极度严重”时,回答:“你认为哮喘有多严重?”
健康状况
健康状况使用SGRQ进行测量2. 分数计算范围为0-100(0 = 最好的健康)。
情绪
使用医院焦虑和抑郁量表(HAD)测量情绪19. 每个范围的分数为0-21(0 = 最好的心情)。
肺功能
钒铁1被测20 患者在使用支气管扩张剂后服用两次沙丁胺醇(100 使用常规方法记录三次尝试的最佳结果。肺活量测定数据以预测值的百分比表示20.
研究设计
患者在家接受采访。记录年龄、身高、自我报告的哮喘诊断年数(病程)、用药方案和吸烟史。进行肺活量测定。患者还完成了判断任务、当前哮喘严重程度评分、SGRQ和HAD。呈现顺序采用拉丁方随机分组。采访持续了∼1. H
分析
使用10对重复病例的判断之间的相关性来评估患者内的可靠性。在JA研究中,皮尔逊r为0.6被认为反映了可接受的可靠性水平18,因此患者被分为可靠组(r≥0.6)和不可靠组(r<0.6)。
用Hammond和Adelman开发的多元回归方法分析判断数据21.对于每名患者,确定多元回归,以哮喘严重程度评分为因变量,cue值为自变量2表示可由派生权重解释的判断中的方差的比例22.它也反映了每个病人判断的一致性;R2= 1表示患者在评价总体严重性时总是给予每个提示相同的重要性,并且总体判断完全根据提示及其权重进行了考虑23.
这些线索的权重被用来衡量每个线索对判断的贡献。报告了相对权重。这些总分加起来是100分,可以理解为患者在做出哮喘严重程度的总体判断时,根据对提示的强调程度,在提示中划分了100分24。就统计分析而言,这些权重并非相互独立,因为其中一个权重的大小会影响其他三个权重的大小。
人口统计学和哮喘相关因素对JA衍生政策的影响通过多项式逻辑回归进行测试,每个线索的排序权重作为因变量。为了克服线索-权重相互依赖的问题,等级排序是必要的。由于一些自变量是相关的,因此对每个变量计算单独的回归。使用逻辑似然比检验(卡方检验)检验协变量的显著性。
为了确定线索权重策略最相似的患者组,进行了聚类分析。只有那些在判断任务中可靠的病人被分析。线索权重在聚类前转换为标准(z)分;这确保了线索权重在患者中具有最大的可变性,而不是主导聚类过程24. 基于Ward最小方差法的层次聚类分析25进行了。比较不同聚类患者哮喘相关变量的差异。结果以平均值±表示sd,除非另有说明。
结果
数据收集
JA数据可用于所有患者,但在一名患者中,无法产生回归权重。在检查该患者的数据时,很明显,无论线索水平如何,他们都标记了每个VAS的中心点;该患者被排除在进一步分析之外。所有患者都有问卷和评分数据,没有遗漏答案。支气管扩张剂后FEV135名患者的数据是可用的,因为其中5名患者不愿意为研究目的服用药物。
病人的细节
SGRQ总分平均值为40.6±17.7。焦虑组HAD平均为7±5分,抑郁组HAD平均为4±3分。总体哮喘严重程度评分中位数为3.5(范围0.2-10)。意味着FEV1pred 67.4±25.7%。
可靠性
重复病例之间的相关性范围为r = 0.02至r = 0.94(中位数r = 0.60)。共有21例患者被发现是可靠的(即。R≥0.6). 在这些患者中,相关性范围为0.60-0.94(中位数) = 0.82). 内部一致性测量为R2范围0-0.94(中位R2= 0.62), 0.18 ~ 0.94(中位数R2= 0.77)。对r和r的估计2相关(r = 0.69, p<0.0001)。可靠和不可靠患者哮喘相关变量得分见表1⇓. 不太可靠的患者年龄更大,健康状况更差,并且服用了更多的药物。
判断政策
每个线索的重要性在不同患者之间有很大差异(表2)⇓).可靠和不太可靠的患者的结果相似。总体而言,症状线索的平均体重最大。平均权重最低的线索是情绪。症状线索最常被列为最重要的线索(占所有患者的64%);没有患者将其列为最不重要。最常被认为最不重要的线索是情绪(占所有患者的41%)。
哮喘相关变量对提示权重的影响
这些分析仅使用21名可靠的患者进行。测试每个线索与一系列人口统计学和疾病因素之间的等级顺序关系。逻辑回归显示,症状、活动和社会线索的线索等级和疾病持续时间之间存在显著相关性(表1) 3.⇓),但几乎没有证据表明这种联系是有序的。症状线索和疾病持续时间之间的相关性最强。将症状作为第一位线索的患者一生中77%的时间患有哮喘,而对第二位症状重要的患者来说,他们一生中27%的时间患有哮喘。情绪线索与HAD得分的相关性也很弱(p = 0.05). 线索的等级顺序与肺功能无关(图。 1.⇓;p>0.05)。
聚类分析
对21例可靠患者的分析表明,他们可以根据两种广泛的政策类型进行分组(图2)⇓)进一步的分析表明,第一组中的患者对症状的重视程度远远高于对任何其他线索的重视程度,其他线索的重视程度相似。第二组中的患者倾向于对所有线索进行相似的加权。与第一组患者相比,第二组患者对除症状外的所有线索的权重显著增加(图。 3.⇓).
第一组患者的政策比第二组患者的政策更相似(图2)⇓).第一组患者在执行判断任务时的可靠性略高于第二组患者(重复病例之间的皮尔逊r中位数= 0.90,四分位区间(IQR) 0.08)(重复病例之间的皮尔逊r中位数= 0.78,IQR 0.19, Mann-Whitney U-test p = 0.0012)。更多的判断差异是由第一组患者的政策解释的(中位数R2= 0.88, IQR = 0.07)2 = 0.64,IQR = 0.25,Mann-Whitney U检验,p = 0.003). 这两个集群在任何人口统计学或疾病相关变量上没有差异。
讨论
在做出总体哮喘严重程度的判断时,在不同健康领域的重要性方面,患者之间存在相当大的差异。大多数人认为所有四个领域都有一定的重要性,但哮喘症状的使用频率高于其他任何领域。其次是由于哮喘而导致的体育活动和社交生活的限制,两者同等重要。与哮喘相关的焦虑被认为是最不重要的。然而,个体差异很大。当根据线索权重的非独立性对线索进行排序时,只有64%的人认为症状是最重要的线索。此外,虽然情绪线索的平均权重最低,但有5名患者认为它最重要。然而,所有的病人,除了一个不重视情绪的病人,在做出判断时都使用了所有的线索。目前的作者得出的结论是,患者对哮喘严重程度的感知不仅受其哮喘症状水平的影响。
聚类分析确定了患者采用的两种不同的政策类型。一种策略将大部分权重放在症状水平上,另一种策略将权重更均匀地分布在线索之间。很少有证据表明疾病或人口因素与所选择的政策或线索的选择有关。线索的相对重要性与疾病持续时间(症状、活动和社交线索)和HAD评分(情绪线索)之间存在显著关联,但未发现其他因素与患者的线索权重相关。这些观察结果很重要,因为它们表明,无论是常规测量还是在研究环境中,患者对线索的选择都不容易从哮喘患者常用的测量结果中预测出来。然而,这些亚组分析可能受到某些亚组样本量小的限制。JA数据的使用增加了分析的能力,因为每一条数据都基于许多观察结果24,但仍需进一步研究以排除疾病或人口统计学因素与线索使用之间的任何关系。同样值得注意的是,基于多个线索的策略的可靠性低于基于症状的策略。对此最可能的解释是,依赖症状的患者总是依赖症状,而考虑更多因素的患者可能会在临床状态之间转移他们的相对重要性。
该研究发现的患者内可靠性与其他在患者中使用JA的研究中发现的具有可比性10. 重复判断的得分范围表明,一些患者发现这项任务很困难。这些患者通常年龄较大,从多方面进行评估时哮喘更严重。这些发现得到了先前报告的支持,即老年人和认知障碍患者较难成功完成基于JA的生活质量问卷(SEIQoL)26,27.
目前的作者之前已经表明,全球比额表的措辞存在差异(如。哮喘症状水平和日常生活影响水平之间的差异)会影响患者的反应28.这项研究进一步表明,哮喘严重程度的全球估计受到隐藏因素的影响。这些发现对研究和临床实践具有重要意义。这些类型的量表经常被用作哮喘严重程度的标准,与其他哮喘测量方法相对照。使用全球量表的哮喘日记卡在临床试验中广泛使用,无症状日通常作为此类研究的重要结果。这对临床实践也有重要的意义。哮喘自我管理计划是哮喘治疗的一个核心组成部分,因为它们已经被证明可以减少入院和计划外就诊29. 自我管理计划可以基于症状和/或峰值流量测量,但在常规实践中,大多数患者可能在大部分时间内恢复到基于症状的方法。只有在教育计划基于对患者线索偏好的理解的情况下,才可能实现最佳控制。这项研究还没有确定任何预测将使用哪些线索的方法。还需要进一步的工作来确定患者在实践中使用了哪些线索(与他们说使用的线索相反),并确定哪些判断策略产生了最佳的哮喘控制效果。在当前作者的观察中,确定因果关系的方向也很重要,即哮喘更严重的患者不太能够制定可靠的政策。这可能是由于任务的复杂性,但另一种假设是,未能制定一致的方法来判断哮喘的严重程度会导致哮喘控制不佳。
附录1.假设案例中描述的线索和线索水平
症状
我总是气喘吁吁,喘不过气来,或者咳嗽
我经常气喘吁吁,喘不过气来,或者咳嗽
我偶尔会气喘、喘不过气或咳嗽
我一点也不气喘吁吁或咳嗽
活动
我的日常活动受到严格限制
我的日常活动受到适度的限制
我的日常活动略有限制
我的日常活动完全不受限制
强烈的感情
我感到非常焦虑
我有点焦虑
我有点焦虑
我不感到焦虑
社会
我的社交生活受到了严重影响
我的社交生活受到了适度的影响
我的社交生活受到了轻微的影响
我的社交生活完全没有受到影响
附录2。例子
今天,因为我的哮喘……………
我经常气喘吁吁,喘不过气来,或者咳嗽
我的日常活动受到严格限制
我不感到焦虑
我的社交生活受到了适度的影响
如果这是你,你认为你的哮喘有多严重?请在划线处作记号。
没有哮喘 ––––––––––––––––––––––––––––––– 极其严重的哮喘
(在研究中,视觉模拟量表长度为10厘米)。
- 收到2004年7月7日。
- 接受2004年11月30日。
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