超过50年前,Dresdale等。1报道一系列原因不明的肺动脉高压患者39和创造“原发性肺动脉高压”这个词来形容,这个词已经被修正以“特发性肺动脉高血压”在最近的分类2。特发性肺动脉高血压是一种疾病的小肺动脉,导致肺血管阻力逐渐增加,最终导致右心室衰竭和死亡3,4。尽管病理学的主要研究进展的了解肺动脉高血压,没有当前的治疗方法达到治愈这毁灭性的疾病5,6。
生存在特发性肺动脉高血压一直得到广泛的研究7。美国注册支持的国家健康研究所(NIH)于1981年开始收集数据来自32个中心病人诊断的统一标准所谓原发性肺动脉高压7,8。1981年7月1日至9月30日,1985年,194名患者进入美国国立卫生研究院注册表,提供第一个多中心,详细的临床和血液动力学的描述这种疾病7,8。这个先锋研究允许生存和预后因素的分析7。106年1988年8月,194名患者已经死亡的衰竭信号和突然死亡(大部分),强调这个条件的惨淡的预后7。共有13个病人心肺移植后移植的时候,和15个病人失访被认为是幸存者,目的的分析7。估计从基线catheterisation生存中值是2.8年,估计单年存活率为1、3和5岁的68年,48岁的分别和34%7。可怜的生存与纽约心脏协会(NYHA)功能类III或IV,和血液动力学的独立变量,即。意思是右心房压力升高,平均肺动脉压力升高和心脏指数下降7。因此,美国国立卫生研究院注册表是死亡率的主要结论与右心室血流动力学函数的指数7。开发的回归方程是描述这三个血流动力学变量和死亡率之间的关系7。这个方程是用来预测病人的生存机会后来在一个独立的系列的患者进行验证9。没有药物治疗在入口或放电持续时间与生存相关的美国国立卫生研究院注册表,大概是因为没有有效的治疗疾病的7。因此,人们普遍认为生存在美国国立卫生研究院注册表反映了治疗疾病的自然史。幸运的是,在不到20年,这些病人已经从一个国家的希望在长期的生存和生活质量的改善可以实现由于新颖的治疗药物,包括内皮衍生品、内皮素受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂6。
连续注射。epoprostenol一直的唯一药物证明改善生存环境的前瞻性,随机,在特发性肺动脉高血压公开审判10。这项研究是在81年进行的NYHA功能类III或IV的患者被随机分配接受传统疗法单独(包括华法令阻凝剂、利尿剂、氧气和口服血管舒张药)或治疗注射。epoprostenol输液10。治疗12周后,epoprostenol 6分钟步行试验的距离与改进,显著改善生存;8名患者在常规治疗组死亡在研究过程中,而没有死亡发生于epoprostenol组10。20%的死亡率在安慰剂组12周观察远高于目前观察到的控制研究11。这只是解释说,调查人员不再包括最严重的病人安慰剂对照试验中,适当地选择治疗一线积极治疗。因此,近年来,这个问题最相关的替代标记的死亡率在安慰剂对照试验激烈讨论的话题6。6分钟步行试验是一种安全的轻快和高度可再生的高频运动测试,可以由病人无法忍受极限运动测试12。走在6分钟的距离一个强大、独立的协会与特发性肺动脉高血压患者的死亡率,因此,代表了一个很好的替代死亡的标志12。小说的生存影响代理的另一种方法是通过分析长期群治疗患者的死亡率。组患者接受连续分析注射。epoprostenol,与历史对照组或NIH-predicted生存相比,显然证明了生存利益NYHA III和IV患者功能类13,14。最近的一项研究表明,注射。epoprostenol改善特发性肺动脉高血压患者生存178年与历史相比控件(1 - 2 -,3 -和时间埋葬存活率是85年,70年,63年和55%,分别比58,43岁,33 28%,历史控制(p < 0.0001))13。另一个群162 epoprostenol-treated患者确认改善生存,而使用美国国立卫生研究院计算方程14。
两个双盲,随机,安慰剂对照试验评估应用波生坦的功效,一个口服有效,双内皮素受体拮抗剂、肺动脉高血压患者(特发性或与硬皮病相关)15,16。临床、功能和血液动力学的改善证明,尽管生存不得到改善,在这16周的研究主要集中在NYHA功能第三类病人15,16。在这个问题的欧洲呼吸杂志,麦克劳克林等。17报告新信息的长期生存特发性肺动脉高血压患者接受一线应用波生坦治疗在这两个研究和他们的扩展名15,16。有趣的是,这些数据显示,使用一线应用波生坦,其次是如果需要额外的治疗,改善生存,与什么相比预期是基于美国国立卫生研究院方程(观察1 -和生存时颁发新加坡莱佛士学院集团与96和89%,估计有57%至69的生存相比,分别)17。正如作者所言,这项研究也有一些局限性。据推测,主题选择随机研究一般条件和标准治疗比20年前患者。因此,生存与NIH方程估计在1980年代当然是一个悲观的比较器。然而,美国国立卫生研究院方程进行验证和比较研究仍是最有效的工具。一线应用波生坦治疗并不意味着bosentan-only治疗,这的确是一个人无法应对这种代理,随后与其他药物治疗。然而,在1和2年,85年,70%的病人仍然活着,应用波生坦,表明在2岁是获得生存改善单一疗法在大多数情况下17。附加或切换到另一个类的药物需要进一步评估,为了更好地理解临床患者的血流动力学和功能特征将受益于这些二线策略,和那些不会,应该,因此,被认为是肺移植6,18。药物暴露相当短的在这个研究17感兴趣的,和长期的信息会确定附加或切换到另一个类的药物需要长期的和什么是这些患者的预后。最后,≥50%的患者在肺血管中心显示肺动脉高血压“nonidiopathic”2,19。在这些患者中,疾病的结果已经不那么比特发性肺动脉高血压患者的特征20.。因此,结论是对特发性肺动脉高血压需要进一步测试在其他疾病的变异20.。
麦克劳林等。17更糟糕的结果的报告,预测基线包括NYHA功能四级和低6分钟步行距离。在这些最严重的患者,应用波生坦一线治疗可能会被认为是有争议的,许多专家认为一线epoprostenol是最好的选择6,21。一线epoprostenol +应用波生坦联合治疗也被最近提议在严重的情况下,但附加信息是必要的,以更好地确定这些患者联合治疗的风险和益处21- - - - - -23。此外,生存的影响5型磷酸二酯酶抑制剂单独或结合其他代理也将在未来的研究必须正确评估21,24。最后,根据临床和预后haemodynamical应对一线应用波生坦治疗应正确评估。事实上,群epoprostenol-treated患者充分表明,病人的症状改善后重新分类NYHA功能I或II类3个月epoprostenol有生存优势13。同样,绝对值的治疗3个月后进行的6分钟步行试验的距离是一个重要的预后因素13,14。获得类似信息bosentan-treated学科有助于对精化更新治疗指南21。
一些治疗肺动脉高血压现在批准在北美(epoprostenol, treprostinil和应用波生坦)和欧洲(epoprostenol, iloprost和应用波生坦)6。除了最近的数据从患者接受长期epoprostenol治疗和麦克劳林目前的报告等。17长期影响的小说治疗仍然是未知的13,14。有大量需要长期的观察研究,评估不同的治疗方法,在生存方面,副作用,生活质量和成本。目前批准的肉搏战比较治疗并不可用,选择最佳治疗将由临床经验和药物可用性,以及病人的偏好6。在未来,一线疗法的详细比较必须执行为了在肺动脉高血压提供以证据为基础的指导方针。
- 收到了2004年11月12日。
- 接受2004年11月12日。
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