摘要
布地奈德早期干预是治疗轻度持续性哮喘的有效策略,美国成本数据显示,布地奈德早期干预以较低的增量成本提供额外的临床效益。目前的作者利用其他国家的成本数据分析了这一战略是否具有成本效益。
基于早期哮喘研究中的3年前瞻性、随机、双盲吸入类固醇治疗作为常规治疗(START)(比较布地奈德和安慰剂联合常规哮喘治疗),从医疗保健支付方和社会角度分别估计了8个不同国家的成本-效果。在常规哮喘治疗中加入布地奈德本地单位成本应用于试验总人群的数据。增量成本-效果比(ICER)按无症状日成本(SFD)估算。
布地奈德使sfd平均每年增加14.1天。从医疗保健支付款人的角度来看,布地奈德将减少澳大利亚哮喘治疗的总成本。在瑞典、加拿大、法国、西班牙、英国、中国和美国,ICER为每SFD 2.4-11.3美元。从社会角度来看,布地奈德在澳大利亚、加拿大和瑞典可以节省成本。
总之,对于使用布地奈德成本较高的国家,其政策含义必须取决于卫生系统是否愿意为额外的无症状日支付费用。然而,在布地奈德治疗增加无症状天数和减少总费用的情况下,政策结论明显倾向于早期干预。
这项研究完全由瑞典隆德的阿斯利康研发中心资助。除了参与本研究各方面的公司合著者外,研究发起者在设计、分析和解释本成本效益研究的结果方面没有作用。所有调查人员都可以自由和无限制地查阅原始数据和统计报告。
早期哮喘研究中的吸入类固醇常规治疗(START)证明了在轻度持续性哮喘患者的常规哮喘治疗中加入低剂量布地奈德(Pulmicort®,Turbuhaler®)的有效性。该试验包括来自32个国家的7000名患者。布地奈德显著降低了首次发生严重哮喘相关事件的风险,减少了住院天数和急诊次数,增加了无症状天数(SFDs)1,2.根据对该国际试验中所有患者数据的分析,布地奈德早期干预以较低的增量成本提供了这些临床益处,该研究使用美国单位成本的价格向量来评估患者特定资源的使用2.
但是,如果经济分析要影响政策决定,就必须确定是否可以对参与试验的其他国家和可能推断政策影响的其他国家得出关于成本效益的相同政策结论。不同国家的医疗体系之间的相对价格差异很大3.,可以用许多不同的方法来反映相对价格的变化4.
本报告分析了特定国家不同的相对单位成本可能在多大程度上改变预算持有人、规定委员会或偿还机构可能从研究中得出的政策结论。
方法
《削减战略武器条约》研究的设计和在卫生-经济分析中所采用的方法的细节以前已得到全面报告2,5,6.下面简要审查本报告所述分析的一般设计和方法以及具体设计和方法的细节。
START试验概述
在一项双盲试验中,7165名5-66岁的轻度持续性哮喘(确诊≤2年)患者被随机分配到低剂量布地奈德都保乐(budesonide Turbuhaler)q.d。(11岁以下儿童200µg,其他儿童400µg)或3年安慰剂,除了他们通常的哮喘药物。对于同时进行哮喘治疗的类型或剂量以及可在任何一组中添加的吸入性皮质激素没有限制。因此,在这个实用的研究中,安慰剂组近似于通常的哮喘治疗,这将在各个参与国家进行1,5.
效率和资源数据收集
SFDs定义为无哮喘症状的24小时,预先定义为经济分析有效性的主要衡量标准2,6- - - - - -8.医疗保健资源使用数据是预先收集的,并从医疗保健支付方的角度组成成本。患者因哮喘而缺勤的天数(对儿童来说,是他们缺勤的天数或他们的照顾者缺勤的天数)是自我报告的,并从社会角度纳入分析。对于退出试验的患者,资源使用和有效性数据均线性外推到整个3年研究期间。
单位成本估计
在成本效益的初步分析中,利用适当的美国单位成本数据来评估资源使用2.在本分析中,还获得了另外七个国家(澳大利亚、加拿大、中国、法国、西班牙、瑞典和联合王国)的有关单位成本。8个国家合计占试验总人数的35%。选择这些国家的理由如下:反映一系列预期的费用概况;考虑到那些认为成本效益信息在确定保健政策和覆盖范围方面发挥越来越重要作用的国家;并受到获取适当和可靠成本数据的限制。
单位成本数据的确切来源因国家而异,但尽可能使用最适当的当地来源和出版(或公开获得)的来源。利用当地的专门知识,从每个国家获得了试验中测量的各种资源使用项目的有关费用估计数。必要时,根据1999年的共同价格基础,使用适当的国家价格指数对这些费用进行调整。一天缺勤的成本是用人力资本方法计算的,缺勤与缺勤的价值相同。对于每个国家,表1显示了每个主要资源使用项目的来源和值的详细信息⇓9- - - - - -43.
结果
Pauwels描述了试验参与者的基线特征et al。1.简而言之,平均年龄24岁,54%为女性,平均支气管扩张剂前FEV186.4%是预测的,平均哮喘持续时间为0.7年(表2⇓).布地奈德早期干预可将严重哮喘相关事件(定义为因哮喘恶化或哮喘死亡而需要住院或急诊治疗的事件)的主要临床终点的危险发生率降低44% (p<0.001)。平均而言,与仅接受常规哮喘治疗的患者相比,布地奈德治疗的患者每年的SFDs增加14.1次(p<0.001),住院天数减少69% (p<0.001),急诊次数减少67% (p<0.05)。表3列出了按主要类别分列的资源使用数量⇓.
表4⇓介绍以本国货币、经常汇率和用于国家间比较的按国家计算的国内生产总值购买力平价率。这里的阴性ICERs表明布地奈德对澳大利亚的早期干预将在医疗保健支付方和社会角度上占主导地位,也将在加拿大和瑞典占主导地位,但仅从社会角度。
法国、英国和瑞典的购买力平价调整汇率与汇率之间的比率相当相似(分别为1.06、1.17和1.18);对于这些国家来说,内部价格水平意味着与美元的汇率比较夸大了货币的内部购买力。澳大利亚、西班牙和加拿大的比率分别为0.87、0.84和0.80;在这些方面,汇率低估了内部购买力。最极端的例子是中国,这一比率为0.22,表明人民币的内部购买力是汇率所暗示的4倍以上。
图1和2⇓⇓显示按购买力平价调整的各国相对价格ICERs。从医疗支付方的角度看,国家之间存在显著差异;美国处于该范围的高端,总体结果与中国非常相似。另一个极端是澳大利亚,布地奈德早期干预占主导地位,提供额外的SFDs,同时每年每位患者减少21美元的医疗成本(p<0.05)。对瑞典和加拿大来说,从医疗保健支付款人的角度来看,icer相对较小,从社会角度来看占主导地位,干预将分别为每位患者每年节省48美元(p=0.01)和44美元(p<0.1)。西班牙、法国和英国位于区间的中间。
讨论
对于如何最好地反映包括许多国家患者的大型试验的成本效益结果,以促进对结果的适当解释,目前还没有明确的协议47- - - - - -52.本文作者对早期低剂量布地奈德干预的成本效益进行的原始分析得出结论,如果按美国单位成本分析,ICER(按每SFD的增量成本计算)似乎低得可以接受2.本研究显示布地奈德早期干预的成本效益如何因不同国家医疗保健系统的单位成本而异。除了使用中国单位成本的分析外,从社会角度来看,这些分析显示出比使用美国单位成本的原始分析更有利的ICERs。对于一些国家来说,获得额外的临床益处需要额外的费用,而其他国家使用布地奈德作为早期干预措施节省了费用。对于那些有额外费用的国家,ICER从2.4-11.3美元(保健角度)和0.1-9.2美元(社会角度)不等。
目前的研究是第一个测量轻度哮喘早期干预每SFD增量成本的研究。早期的研究针对的是轻度到中度和中度到重度哮喘,这些地区的成本补偿潜力更大,因此,icer很可能更低。Rutten-van Molkenet al。53计算了在中度至重度哮喘和/或慢性阻塞性肺病患者中添加吸入性皮质激素(ICS)的ICER为每SFD(医疗保健远景)5.35美元。沙利文在调查一项针对哮喘儿童的内城教育项目的影响et al。54估计每SFD的ICER为9.20美元(保健远景)。此外,帕et al。55报告称,在轻度至中度哮喘患者中增加ICS的ICER为每SFD(社会视角)7.5美元。
这些冰冻机是否物有所值将取决于当地的情况。然而,将这些结果与其他治疗领域的结果进行比较是有帮助的。困难之一是SFD是一种针对特定疾病的有效性度量。可用于任何疾病领域的有效性衡量指标是质量调整生命年(QALY)。查普曼et al。56发现14项使用QALYs对呼吸系统进行经济评估的研究。在这些研究中,每QALY的ICER中值为40,500美元。对于每个QALY的成本是多少才算物有所值,人们一直在争论。研究表明,英国国家临床优化研究所(NICE)似乎愿意资助每QALY成本低于3万英镑(相当于47000美元,2003年4月2日汇率)的干预措施。57在美国,50,000美元通常被称为可接受的阈值46.在Paltiel的研究中et al。55,这是极少数同时使用QALY和SFD的哮喘研究之一,每SFD 7.50美元的ICER转化为每QALY 13500美元的ICER。因此,他们估计的7.50美元与英国和美国似乎可以接受的范围内的每QALY增量成本一致。如果每SFD成本和每QALY成本之间的相同关系适用于布地奈德制冰厂的早期干预,它似乎也能提供良好的性价比(至少对这两个国家而言)。
人们普遍认为,在本研究中进行的国家之间的比较中,使用GDP购买力平价换算率比常规汇率更合适4.在这里研究的国家,两组汇率之间的差异很大,购买力平价与汇率的比率在1.18-0.22之间。最极端的例子是中国,购买力平价反映的是低工资经济。这些不同的比率强调了使用购买力平价比率而不是汇率来比较icer的决定的影响,因为前者更准确地反映了经济中资源的机会成本5.
目前的研究表明,当考虑到当地相对价格时,国家间的ICER可能存在复杂的差异模式,并且基于一组初始单位成本的数据不一定具有普遍性。虽然它表明,ICER的绝对值对相对价格结构相当敏感,但更难判断政策影响是否同样敏感。政策影响取决于国家或地方对额外健康福利(在这种情况下是额外SFD)的可接受价格做出的判断。虽然GDP PPP调整后汇率比较的使用提供了数字之间一定程度的可比性(在每种情况下,用于该疗法的1.00美元的广义GDP机会成本大致相同),但没有理由假设每个国家支付SFD的意愿是相同的。支付意愿可能因具有不同社会优先事项的系统而异,实际上也可能因系统内决策者而异。目前的作者知道,没有系统地尝试在国家之间比较这些值,尽管每一个经质量调整的存活率的可接受成本的感知阈值(如前所述)可能提供了为健康收益付费的相对意愿的一些指示。
目前的分析充分考虑了八个不同国家当地相关的单位资源成本,因此,朝着了解这种疗法的成本效益的国家差异迈出了一步。然而,作者知道,在常规护理环境下治疗哮喘的资源使用模式和水平在国家之间是不同的(反映了一系列因素,包括医疗资源的可获得性、文化、历史、等。),而本分析并未考虑到这一点。此外,目前的分析没有考虑到,由于布地奈德和常规哮喘治疗之间的相对临床有效性的差异,或在构成SFD的认知和行为上的差异,增加效益可能在国家之间存在差异。本研究不允许按国家进行亚组分析。在对较少国家进行的研究中,也许有可能估计具体国家的影响,或使用国内生产总值等代理变量或可能发现影响成本效益的其他因素来调整结果。
结论
布地奈德的早期干预已被证明是对轻度持续性哮喘患者的有效治疗,显著改善无症状天数,并减少住院和急诊次数。本报告显示,在一些被分析的国家中,实现这些效益的总成本较低(即。布地奈德疗法占主导地位),而在其他国家,它的增量成本很小。这一分析强调,增量成本将随当地单位成本(价格)而变化,在根据一国相对于其他国家的价格推断结果时应谨慎。如果增量成本效益比是正的,无论高或低,政策含义只能在当地判断,根据卫生系统是否愿意为额外的无症状日支付费用。然而,在布地奈德以较低成本提供更多健康益处的情况下,政策结论明确支持早期干预。
致谢
W.W. Busse和S. Pedersen代表START指导委员会捐款(成员:B. Andersson, W.W. Busse, L.G. Carlsson, Y.Z. Chen, C.J. lam, P.M.)O'Byrne, S. Pedersen, R.A. Pauwels和W.C. Tan)。作者要感谢A-S。Hörstedt用于统计规划,E. Runnerström和U. Farmängen用于监测临床试验。作者感谢J. Hall, M. Rolnick, Q.孟,J. Rovira, C. Sullivan以及伦敦国际医疗技术评估和政策(MEDTAP)在获得当地单位成本方面的帮助。
脚注
↵**代表吸入类固醇作为常规治疗(START)指导委员会。
- 收到了2003年9月25日。
- 接受2004年6月16日。
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