摘要
国际比较研究调查了不同人群之间的发病率或患病率是否不同,如果有差异,哪些因素可以解释所观察到的差异,这些研究对许多领域的疾病病因的理解作出了重要贡献。在国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC)的第一阶段,通过标准化问卷评估13 - 14岁儿童哮喘、过敏性鼻炎和特应性湿疹的患病率,发现在世界各地的155个研究中心之间存在20倍的差异。ISAAC的第二阶段旨在通过研究有信息的人群来确定这些差异的决定因素。
制定了详细的研究方案,用于以社区为基础的9-11岁儿童随机样本。研究模块包括标准化问卷,详细问题包括哮喘、变应性鼻炎和特应性湿疹症状的发生和严重程度、临床管理,以及广泛的以前和现在的暴露情况。此外,还应用了标准化方案进行屈曲性皮炎检查、皮肤点刺试验、高渗盐水支气管挑战、免疫球蛋白E分析和基因分型的血液采样,以及评估室内过敏原和内毒素暴露的灰尘采样。
迄今为止,ISAAC II实地工作已在22个国家的30个研究中心完成或开始。
大多数中心位于参加国际儿童哮喘和过敏第一阶段研究的国家,几乎反映了第一阶段患病率所观察到的全部变异性。
欧洲各中心的协调和中央实验室分析得到了比利时布鲁塞尔欧洲委员会第五框架方案(QLK4-CT-1999-01288)的支持。本地研究的支援详情载于本地研究的资助节在本文末尾。Pharmacia Diagnostics(乌普萨拉,瑞典)慷慨地以名义成本提供试剂。ALK(丹麦Horsholm)慷慨地为几个低收入国家的实地工作免费提供试剂。
以标准化的方式在不同人群中进行的国际比较研究,为了解许多领域的疾病病因,特别是心血管疾病和癌症作出了重要贡献1- - - - - -5.他们调查了不同人群之间的疾病发病率或患病率是否存在差异,如果存在差异,是哪些因素解释了观察到的差异1,2.
在20世纪90年代,两项国际合作研究,一项针对儿童6- - - - - -10一个是成年人11- - - - - -14,在哮喘和过敏领域选择了国际比较方法。两项研究都发现,各国之间的患病率存在很大差异,这在很大程度上可能是由环境或生活方式因素决定的。儿童哮喘和过敏国际研究(ISAAC I)的第一阶段使用标准化的书面和视频问卷,调查哮喘、过敏性鼻炎和特应性湿疹症状的发生和严重程度,由全球56个国家的155个中心的13-14岁儿童完成7.研究发现,不同研究中心的患病率相差20倍7- - - - - -10.ISAAC的第二阶段(ISAAC II)旨在确定所观察到的患病率差异的决定因素。例如,正在研究特应性致敏和支气管反应的作用,以及室内暴露和生活方式因素的影响。这种研究方法比ISAAC I的要求高得多,因此适用于更小但信息量更大的人群,即。I型艾萨克感染率相对较高或较低,或接触和生活条件不寻常的中心。
目标
ISAAC II的具体目标是评估如下:1)生活在世界各地不同研究中心的儿童哮喘、过敏性鼻炎和特应性湿疹的临床症状和客观标志物的患病率和严重程度的变化;2)潜在决定因素与不同中心儿童哮喘和过敏的发生和严重程度之间的关系,并在世界范围内的研究中心之间进行比较;3)已知或怀疑在儿童哮喘和过敏中起作用的基因型与测量的表型之间的关系,并在全球不同的研究中心调查基因-基因以及基因-环境的相互作用。
方法
研究区域及人口
ISAAC II研究在9-11岁的儿童中进行。这一年龄组虽然与ISAAC I研究的年龄组(13-14岁和6-7岁)不同,但选择这一年龄组是因为已知10岁儿童参与了所有拟议的测试,并表现令人满意,包括肺活量测定和血液取样(年龄较小的儿童通常有问题)和屈曲性皮炎检查(在某些文化中年龄较大的儿童有问题)。这些生理参数的有效测量被认为比年龄组与ISAAC i的直接比较更重要。研究样本来自生活在特定地理区域的人群。
研究模块
ISAAC II研究方案包括一系列由全球项目指导委员会制定和商定的单元15,16.这些模块可免费用于其他研究,只要它们在任何结果出版物中得到严格遵守和适当引用。
调查问卷
标准化的核心问卷是关于人口统计学,喘息,过敏性鼻炎和特应性湿疹。其中包括关于特应性症状发生和严重程度的详细问题,与ISAAC I中对6-7岁儿童父母使用的问题相同6.补充问卷涉及其他呼吸道症状,以及哮喘和喘息、花粉热、鼻炎和屈曲性皮炎的临床管理和医疗。危险因素问卷询问目前和以前(出生后第一年)的生活条件,并收集有关因素的信息,如出生体重、胎龄、出生地点、社会经济地位、母乳喂养、家庭规模、特应性疾病家族史、感染、疫苗接种、拥挤、宠物、环境烟草烟雾、烹饪燃料、潮湿的住房、窗户类型、床上用品类型、居住面积、体育活动和营养因素。所有问卷均由家长填写。
屈曲性皮炎检查
参与研究的儿童根据摄影规程检查可见性屈曲性皮炎17以及在野外使用的详细说明。检查包括检查皮肤:1)眼睛周围,2)颈部两侧和前面,3)肘部前面,4)膝盖后面,5)脚踝前面。5个部位分别记录可见性屈曲性皮炎的存在或不存在迹象。为实地工作人员编制了一套高质量临床照片和说明的培训包,其中还包括一套用于集中评价实地工作人员素质的照片测试集18.
皮肤点刺测试过敏性反应
六种常见航空过敏原的萃取物(Dermatophagoides pteronyssinus,d . farinae猫毛,链格孢属清塞音使用混合树花粉和混合草花粉)和ALK(丹麦Hørsholm)生产的对照溶液。蟑螂和其他与当地相关的过敏原也可以加入。简单地说,每滴过敏原提取物和阳性(10毫克·mL−1组胺)和阴性(稀释剂)对照放在左前臂掌侧皮肤上,用1mm ALK枪垂直刺穿。15分钟后,用细毡尖笔勾勒出福利反应的外部轮廓,结果表示为最长直径的长度和穿过其中心的垂直线的平均值。为实地工作人员的培训和监测提供了详细建议,以评估可重复性和长期的一致性。
用高渗盐水刺激支气管
记录至少两次基线螺旋线图,一秒内两次可重复(5%以内)用力呼气量(FEV)测量中较高者1)记录为基线FEV1.通过FEV变化评估支气管反应性1使用超声喷雾器吸入盐水后19.儿童吸入高渗盐水(4.5%),持续时间增加:0.5分钟、1分钟、2分钟、4分钟和8分钟。FEV1在每次吸入后1分钟进行测量,在3分钟后进行下一次挑战。如果FEV1与基线值相比下降10-15%,重复暴露时间。如果,重复两次后,FEV1在低于基线值10-15%的情况下,吸入时间根据方案再次增加一倍。无论哪种情况,如果有一种FEV1比基线下降≥15%或总吸入时间达到15.5 min。在第一个吸入期之前和最后一个吸入期之后称重生理盐水罐和导管,以测量输送的气雾剂剂量。参与挑战的儿童被要求在挑战前停止使用支气管扩张药物。记录了吸入性类固醇的常规使用,但没有停止使用。在FEV基线的儿童中1在<75%的预测值中,不进行支气管挑战,并使用吸入支气管扩张剂。
协同实验室分析
用于免疫球蛋白E分析的血清样本
血液样本通过静脉穿刺收集到普通样管中,并在室温下凝血。血清通过离心(每分钟2500 - 3000转15分钟)分离,以1毫升的等份移液到带螺旋塞的塑料管中。样品冷冻,在≤- 20°C下储存,在干冰下运输。
血清总免疫球蛋白(Ig)E和IgE水平直接针对一组常见的吸入过敏原(PhadiatopTM)使用Pharmacia CAP系统进行定量TM(Pharmacia Diagnostics,乌普萨拉,瑞典)。分析在一个中央认证(SWEDAC)实验室(瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院临床免疫学系)进行。在三个中心,已经用同样的方法在另一个实验室进行了分析。对来自两个中心的400个样本进行了不同实验室所得结果的可比性检验20.,在中心实验室和另一个实验室(在总IgE的情况下有两个实验室)进行分析。结果间一致性较好:总IgE水平的一致性相关系数为>0.99;而对于特定类型的IgE,加权κ为0.88。
用于分析空气过敏原和内毒素的灰尘样本
收集粉尘的说明在ISAAC II手册和更详细的协议中21,包括摄影说明,由乌得勒支大学(乌得勒支,荷兰)开发,自2001年以来一直在使用。≥800 w发动机的真空吸尘器与ALK过滤器支架和70毫米纸过滤器(ALK或Schleicher&Schuell, Dassel,德国)组合使用。灰尘分别从家中的两个地方采样:参与研究的指数儿童的床垫或睡觉的地方,以及客厅的地板。床是在床单上吸尘的,如果没有床单,则直接在床垫或睡眠表面吸尘。原来的说明是真空软表面2分钟·米−2面积≥2 m2(≥4米2如有可能),和坚硬表面1 min·m−2面积≥4 m2(ISAAC II手册)。随后进一步细化如下:1)床垫,整个区域2分钟;2)地毯地板,2米24分钟;3)光滑地板≥4-m2地毯,2米2地毯4分钟;4)光滑的地板,没有地毯或小地毯,4米2光滑地板4分钟(乌得勒支大学规定)。收集灰尘后,取出带过滤器的过滤盒,附着盖子,然后将盒子储存在−20°C的塑料袋中,直到分析(ISAAC II手册)。或者,在集尘后,带尘的过滤器在真空清洗后直接转移到预称重的塑料管中,便于运输和分析(乌得勒支大学协议)。
乌得勒支大学风险评估科学研究所对欧洲中心的尘埃进行了实验室分析。非欧洲中心的尘埃在惠灵顿哮喘研究小组(惠灵顿医学和健康科学学院,新西兰惠灵顿)的实验室进行了分析。称重后,在水中使用吐温-20提取地板灰尘22用动态显色法分析内毒素鲎变形细胞溶解产物(LAL)测试中,只使用一批LAL试剂(LAL很多没有。1L676S和脂多糖标准批号。2 l0090;BioWhittaker, Verviers,比利时)用于所有ISAAC分析。内毒素浓度以每克灰尘的内毒素单位表示(1内毒素单位=0.09 ng)。使用含0.05%吐温-20的磷酸盐缓冲盐水提取床垫灰尘,并分析过敏原d . pteronyssinus抗原1 (Der p 1)d . farinae抗原1 (Der f 1),狗抗原1 (Can f 1)和猫抗原1 (Fel d 1),使用室内生物技术公司(英国卡迪夫)的酶免疫测定试剂和方法,基本上如上所述23.检测下限为8 ng·mL−1Der p1,6 ng·mL−1对于Der f 1, 20 ng·mL−1为Can f 1和0.4 ng·mL−15倍稀释样品的Fel d1。无法检测到变应原或内毒素的样本被指定为每克灰尘中所测定的特定成分的最低观察量的三分之二。
用于基因分型的DNA制备
研究参与者的其他DNA来源包括全血冷冻储存或淡色涂层,以及全血作为干点储存。来自III类感染原(如乙型肝炎和艾滋病毒)流行率为> %的人群的样本需要在3级遏制实验室中提取。
全血和淡黄色外套样品被冷冻在含有乙二胺四乙酸的管子中,典型容积为4-10毫升。使用Promega Wizard基因组DNA纯化试剂盒(Promega UK, Southampton, UK)进行提取,使用根据样样量调整的标准方案。使用Qiagen Midi Kit (Qiagen, Crawley, UK)进行血斑提取。血点从滤纸上剪下来,用高压灭菌剪刀进一步破碎。细胞裂解和蛋白沉淀使用体积调节样品体积进行。
提取后,使用Molecular Probes Pico Green双链DNA定量试剂盒(Invitrogen, Paisley, UK)对所有样品进行定量。血斑含量为0.0-48.0,血色涂层含量为0.0 - 1013.0,全血含量为0.0-578.0 ng·µL−1DNA。每个来源的相应DNA总量为血斑0.9-2.1,淡色涂层3.5-69.5,全血47.0-69.0µg。引物扩增预扩增可使DNA数量增加40倍。这涉及使用随机引物序列来扩增模板DNA,导致全基因组扩增24.
遗传模块的目的是对所有已发表的与儿童哮喘和过敏相关的遗传多态性样本进行基因分型。将从每个基因中提取几个单核苷酸多态性,以创建单倍型,以便在种群中进行比较。单核苷酸多态性也将根据其杂合度水平选择,次要等位基因频率≥20%。基因分型将使用Sequenom系统(Sequenom, Inc., San Diego, CA, USA)进行,该系统基于引物延伸检测,并通过基质辅助激光解吸飞行时间质谱(MALDI-TOF)进行检测。基因分型在牛津大学(Oxford, UK)进行。
抽样选项和样本量
必须从指定地理区域内所有学校的完整抽样框架中随机选择≥10所学校的样本。预计每个中心将提供至少1,000名儿童的数据,包括完成的父母问卷、屈曲性皮炎检查和过敏性皮肤刺痛试验。在分层的子样本中测量支气管反应性并收集血液和灰尘样本。这些儿童包括从过去一年中有喘息史的儿童中随机选择≥100名,以及从过去一年中没有喘息史的儿童中随机选择≥100名(选项B)。与测试整个儿童样本相比,这种分层抽样程序大大降低了成本。它允许在哮喘和特异反应的客观标志物中心之间进行比较,如支气管反应性和总或特异性血清IgE水平。当地调查人员可自行决定对所有参与者进行所有测试(备选方案A)。
据计算,这种样本量和抽样程序(选项B)将允许检测(95%置信度)两个中心在以下量级下的80%功率的患病率差异:喘息6与10%(90%功率);严重的喘息与3%;特应性敏化与20%;屈曲性皮炎2.5与5%;支气管高反应性与40%。
质量控制
为确保所有研究中心的可比数据质量作出了重大努力。制定了标准化的研究方案,为所有研究程序提供了非常详细的说明。它为实地工作人员的培训提供了详细的指导,并对一些内容进行了集中评价,如。皮肤检查皮炎。此外,在整个研究过程中,鼓励研究中心之间的密切合作和访问。1998年3月,在Münster大学(Münster,德国)举行了为期3天的第二次ISAAC方法培训中央讲习班,几乎所有参加第二次ISAAC的国家都派代表出席(西岸、加纳和厄瓜多尔除外)。有经验的合作者多次访问其他研究中心,培训实地工作人员或监测实地工作。实地工作的有关方面被记录下来并报告给数据中心。这些分析在牛津、斯德哥尔摩、惠灵顿和乌得勒支的中心实验室进行。
数据管理和统计分析
来自实地调查和实验室分析的所有数据都由乌尔姆大学(德国乌尔姆)的ISAAC II协调和数据中心进行了整理。研究中心根据编码和传输手册提交了数据,该手册提供了详细的指导。将计算患病率,并使用双变量和多变量技术调查健康结果与潜在决定因素的关系。仅在分层子样本(选项B)中收集的数据将被分析,同时考虑到抽样结构25,26.
参与研究中心
迄今为止,ISAAC II实地调查已在22个国家的30个研究中心完成或开始(表1)⇓).来自24个研究中心的数据已被乌尔姆协调和数据中心接受。
ISAAC II侧重于“信息丰富的”人群,通常在ISAAC I的发现基础上确定7- - - - - -10.ISAAC II所包括的国家几乎反映了ISAAC I所观察到的哮喘患病率的全部变异性(图1)⇓).因此,排名靠前的国家(如。英国及新西兰)或底部(如。阿尔巴尼亚、格鲁吉亚和印度)的世界流行率分布情况载于ISAAC II。研究中心的位置见图2⇓.由于有趣的曝光率和生活条件,其他中心被包括在厄瓜多尔、加纳、冰岛、挪威、土耳其和西岸。
组织结构
ISAAC II由ISAAC II指导小组和处理研究具体方面的小组委员会管理。ISAAC II指导小组的所有成员也是ISAAC指导委员会的成员。拥有一个以上中心的国家的ISAAC II研究中心由国家协调员协调。所有研究都得到了当地伦理委员会的批准,国际协调与合作也得到了Münster大学和德国乌尔姆大学伦理委员会的批准。
前景
儿童哮喘和过敏的国际研究二期将是迄今为止对儿童哮喘和过敏的患病率、危险因素和遗传进行的最全面的研究。参加儿童哮喘和过敏国际研究二期的3万名儿童中广泛的种族、环境、生活方式、气候和社会经济条件,将为哮喘和过敏疾病的决定因素以及环境和遗传因素之间的潜在相互作用提供一个独特的截面视图。
致谢
作者感谢所有儿童、家长、教师、实地工作者和实验室工作人员为这项合作研究做出的巨大贡献。
儿童哮喘和过敏国际研究(ISAAC)第二期(ISAAC II)指导小组:B. Björkstén(斯德哥尔摩,瑞典),B. Brunekreef(乌得勒支,荷兰),W. Cookson(牛津,英国),E. von Mutius(慕尼黑,德国),D. Strachan(伦敦,英国)和S.K. Weiland (ISAAC II协调员;乌尔姆,德国)。
ISAAC II协调数据中心:S.K. Weiland(主任),G.Büchele, P.Rzehak和g.w inmayr(德国乌尔姆乌尔姆大学流行病学系)。
主要研究人员及科研团队:阿尔巴尼亚地拉那:A.普里夫坦吉,A.什库尔蒂,J.西梅纳蒂,E. Grabocka, K. Shyti, S. Agolli和A. Gurakuqi;Pôrto巴西阿雷格里:R.T.斯坦因,M.乌鲁蒂亚·德·佩雷拉,M. h .琼斯和下午Pitrez;北京,中国:Y.Z.陈;广州,中国含硝酸钠钟;中国香港:黎志强(全国协调员)及黄志强;厄瓜多尔皮钦查省:p·j·库珀和m·奇科;爱沙尼亚塔林:必备读物。Riikjärv和T. Annus;法国完成:即Annesi-Maesano;第比利斯,格鲁吉亚:M. Gotua, M. Rukhadze, T. Abramidze, I. kvachaze, L. Karsanidze, M. Kiladze和N. Dolidze;德国德累斯顿:W.利乌波尔德,U. Keil, E. von Mutius和S.K. Weiland;德国慕尼黑:E. von Mutius, U. Keil和S.K. Weiland;Kintampo加纳:p·亚瑟(已故)和e·阿多约博;希腊,雅典:C. Gratziou(国家协调员)、C. Priftis、A. Papadopoulou和C. Katsardis;塞萨洛尼基(希腊):J. Tsanakas, E. Hatziagorou和F. Kirvassilis;雷克雅未克,冰岛:m·克劳森;印度,孟买:j·r·沙阿、r·s·马瑟、r·p·库布查达尼和s·曼特里;意大利罗马:F. Forastiere, R. Di Domenicantonio, M. De Sario, S. Sammarro, R. Pistelli, M.G. Serra, G. Corbo和C.A. Perucci;拉脱维亚里加:V. Svabe, D. Sebre, G. Casno, I. Novikova和L. Bagrade;荷兰乌得勒支:B.布鲁尼克里夫,D.施拉姆,G.多克斯,P.H.N.詹森-范·弗利特,N.A.H.詹森,F.J.H.阿尔特和G.德米尔;新西兰黑斯廷斯:J. Crane, K. Wickens和D. Barry;从法国ø、挪威:W.奈斯塔德,R.波勒,E.伦德;西班牙阿尔梅里亚,:J.巴特尔斯·加里多,T.鲁比·鲁伊斯,A.博尼略·佩拉莱斯,Y.冈萨雷斯Jiménez, J.阿吉雷·罗德里格斯,J. Momblan de Cabo, A.洛西拉·马尔多纳多和M.达萨·托雷斯;西班牙卡塔赫纳,:L.加西亚-马科斯(全国协调员)、A.马丁内斯·托雷斯、J.J. Guillén Pérez、A. Piñana López和S.卡斯特乔恩·罗伯斯;西班牙,马德里:G.加西亚·埃尔南德斯,A.马丁内斯·吉米诺,A. l .莫罗Rodríguez, C.卢娜·帕雷德斯和I.冈萨雷斯·吉尔;瓦伦西亚,西班牙:M.M. Morales Suarez-Varela, A. Llopis González, A. Escribano Montaner和M. Tallon Guerola;瑞典林雪平:L. Bråbäck(国家协调员),B. Björkstén, M. Kjellman, L. Nilsson和X-M。梅;扬,瑞典:L. Bråbäck和A. Sandin;安卡拉,土耳其:Y. Saraçlar, S. Kuyucu, A. Tuncer, C. Saçkesen, V. sumbuloyplu, P. Geyik和C. kocaba;英国西苏塞克斯:D.斯特拉坎,B.考尔;拉马拉,西岸:El-Sharif, B. Nemery, F. Barghuthy, S. Abu Huij和M. Qlebo。
实验室:在瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所(B. Björkstén和M. van Hage-Hamsten)分析了血液样本的血清IgE水平。DNA分析在英国牛津大学惠康信托人类遗传学中心进行(W. Cookson, M. Moffatt和J. Cantelmo)。荷兰乌得勒支大学风险评估科学研究所(B. Brunekreef, D. Schram, M. boev - wietzes, G. Doekes, G. Terpstra, J. Spithoven和S. de Wind)和新西兰惠灵顿惠灵顿医学和健康科学学院惠灵顿哮喘研究小组(J. Crane和R. Siebers)对粉尘样本进行了分析。
ISAAC指导委员会:N. Aït-Khaled(法国巴黎)、H.R. Anderson(英国伦敦)、E. Mitchell(新西兰奥克兰)、I. Asher(新西兰奥克兰)、S. Montefort(马耳他瓜达曼尼亚)、R. Beasley(新西兰惠灵顿)、J. Odhiambo(肯尼亚内罗毕)、B. Björkstén(瑞典斯德哥尔摩)、N. Pearce(新西兰惠灵顿)、B. Brunekreef(荷兰乌得勒支)、C. Robertson(澳大利亚帕克维尔)、W. Cookson(英国牛津)、J. Shah(印度孟买)、J. Crane(新西兰惠灵顿)、A. Stewart(奥克兰,新西兰)、P. Ellwood(新西兰奥克兰)、D. Strachan(英国伦敦)、S. Foliaki(新西兰惠灵顿)、E. von Mutius(德国慕尼黑)、U. Keil (Münster,德国)、S.K. Weiland(德国乌尔姆)、C. Lai(香港沙田)、H. Williams(英国诺丁汉)和J. Mallol(智利圣地亚哥)。
模块协调员:指导委员会成员的小组开发了ISAAC II模块。协调员:M. Burr(其他呼吸问题);C. Robertson(疾病管理问题);S.K. Weiland(风险因素问卷);H.C. Williams(屈曲性皮炎检查);E. von Mutius(皮肤点刺试验和血清IgE);C. Robertson(支气管对高渗盐水的反应);B. Björkstén(采血和冷冻储存)。
本地研究的资助:阿尔梅里亚:卫生调查Fondo de investigion Sanitaria(授予代码00/1092E);安卡拉*:土耳其科学和技术研究委员会(资助代码spago -2237),土耳其过敏、哮喘和免疫学治疗和研究基金会,以及Hacettepe大学医学院研究基金会;雅典:希腊胸腔基金会研究中心;卡塔赫纳:卫生调查Fondo de Investigacion Sanitaria(授权代码00/1092E)。完成:法国卫生和医学研究所(Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM))(资助代码IDS 337/4D001D和737/69480),Ministère de l'Emploi et de la Solidarité(资助代码227/7HL02D), Mutuelle Générale de l'Education National(资助代码257/8PL01F)和环境和能源Maitrise de l'Energie ADEME/PRIMEQUAL 96(资助代码FJ012B);德累斯顿:德国教育研究部(01 EE 9411-3);黑斯廷斯:新西兰卫生研究理事会、新西兰哮喘和呼吸基金会和霍克斯湾医学研究基金会;Kintampo*:林雪平:瑞典保健科学和过敏研究基金会;马德里:卫生调查Fondo de investigion Sanitaria(授予代码00/1092E);孟买*:贾斯洛克医院和研究中心;慕尼黑:德国教育研究部(01 EE 9411-3);扬:瑞典保健科学和过敏研究基金会;省Pichincha:威康信托基金会;阿雷格里港:鲁道夫和克洛西德·埃伯哈特基金会,乌尔姆,德国;拉马拉:圣城大学国际合作和比利时技术合作总局;里加*;罗马:拉齐奥地区卫生局;塔林*;第比利斯*;塞萨洛尼基:希腊胸腔基金会研究中心;地拉那*;乌特勒支:荷兰环境部、卫生部和交通部,荷兰鹿特丹;瓦伦西亚:卫生调查Fondo de investigion Sanitaria(授予代码00/1092E);西苏塞克斯:南泰晤士国家卫生服务区域研究和发展项目SPGS 573。*:至少部分得到ISAAC指导委员会欧洲成员支助的中心。
- 收到了2003年8月5日
- 接受2004年3月22日。
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