摘要
1996年发布的医院收购肺炎(HAP)的美国胸部社会(ATS)指南,并于1998年发布的Truillet分类为HAP患者进行了不同的理性基础,并选择了初始抗生素治疗。本研究的目的是评估细菌覆盖程度,并评估和验证每个分类的抗生素策略的充分性。
对71例怀疑有HAP的重症监护室患者进行评估。ATS和Trouillet分类对病原微生物的预测准确率分别为91%和83%。ATS和Trouillet抗生素治疗建议分别在79%和80%的患者中是足够的。ATS指南治疗不当涉及的微生物为假单胞菌铜绿假单胞菌(n = 3),AcineTobacter Baumanii.(n = 1),Stenotrophomonas麦芽酚(n = 1)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(n = 1)。铜绿假单胞菌涉及混乱的治疗不足。
目前对医院获得性肺炎(美国胸科学会和Trouillet)经验抗生素治疗的建议显示了良好的预测相关病原体的能力。然而,考虑到分离的病原体的耐药性模式,两种分类都显示了相当低的治疗适足性;主要原因是对高耐药菌株的治疗失败。
M. Ioanas是2000年欧洲呼吸协会研究团契的受援人员,188bet官网地址2003年,M.Valencia于2002年。该研究得到了支持红色格拉和红色respira..
美国胸科协会(ATS) 1996年发表的关于医院获得性肺炎(HAP)管理的声明,似乎是极有文献记载的材料和一种非常有用的工具,用于治疗HAP1.1998年,困难et al。2还提出了基于两个额外的危险因素对呼吸机相关肺炎(VAP)患者的分类,以支持初始抗生素治疗选择的另一个合理基础。
尽管创造了这些建议,但研究证实了不当初始治疗的突出速度3.,这可能是由于存在意想不到的病原体或分离预期微生物的抗性菌株的结果而发生。事实上,过去十年的细菌耐药的出现可能导致这些初步建议对抗生素治疗的较高程度的不足。此外,由于防止微生物抗性或发生医院感染的不同策略,微生物模式可以根据不同的国家和环境而变化。4.,也应在选择初始治疗过程中考虑这一点。
目前,HAP的死亡率高达~ 30%5..据报道,由…引起的肺炎死亡率较高假单胞菌铜绿假单胞菌6.以及最初接受不当抗生素治疗的患者3..选择足够的抗微生物治疗明显降低了住院的住宿和进一步的并发症7.,并对微生物生态学具有良好的后果。
Leroy评估了ATS指南和Trouillet分类预测HAP患者耐药病原体的能力,以及不同抗菌药物方案在这些患者中的适用性et al。8.2002年,但回顾性而不是考虑到临床结果。
本研究分别对ATS指南和Trouillet分类中HAP和VAP的细菌覆盖水平进行了前瞻性评估。假设微生物耐药性的变化可以改变任何治疗方法的充足性,ATS和Trouillet抗生素策略对院内肺炎的充足性也进行了评估和验证。
方法
在西班牙巴塞罗那医院诊所的重症监护病房(ICU)进行了为期12个月的前瞻性研究。该研究得到了当地伦理委员会的批准。
病人
所有连续入住ICU、>住院48小时、怀疑有HAP的患者均纳入。肺炎的诊断是基于发现新的、持续性肺浸润和以下至少两项临床标准:1)发热或体温过低(温度>38°或<35.5°);2)白细胞减少或白血球增多(白细胞≤4×10)9.·L.-1或≥12×109.·L.-1);或3)脓性呼吸道分泌物9..当插管后发生时,肺炎被视为呼吸机相关,并且判断以前不孵育。患有严重免疫抑制的患者(固体器官或骨髓移植,人免疫缺陷病毒感染,严重的中性倍增性,免疫抑制治疗)被排除在外。患者遵循医院排放或死亡。只评估HAP的第一集。
在研究期间,最初纳入75例怀疑有HAP的患者。4例患者在随后的48小时内被排除,原因是另一种病因或完全的放射学解决。本研究共纳入71例患者。肺炎的诊断可通过分离一种潜在的致病微生物来确认,在没有明确病因的患者中,可通过以下情况之一确诊:1)开始使用抗生素后出现充分反应的典型临床表现;2)肺炎组织学证实;3)排除其他诊断。最初的抗生素治疗选择根据主治医生,不受调查者的影响。
诊断程序
尽可能在开始抗菌治疗前采集71例患者的呼吸系统、血液和尿液样本。采用气管内抽吸(ETA)、保护标本刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)方法获得呼吸道标本。采集的标本按照前面描述的步骤进行处理10.根据其他地方描述的标准,呼吸道样本被认为是有效的7..确定感染的显著阈值为PSB、BAL和ETA培养物产量≥103.,≥104.≥105.形成菌落单位·ml-1,分别。血培养、尿Legionella pneumophila.抗原试验和检测aspergillus.sp。还进行了血清中的抗原。在适用时进行具有胸腔流体分析的胸腔面。
患者组的定义
基于初始特征,每位患者根据ATS分类分类1.这些VAP患者也根据犯罪的分类进行分类et al。2.
ATS指南根据发病时间(在住院5天之前或之后),严重程度标准和危险因素的存在,将患者分为三个不同的群体。第1组包括患有轻度至中度肺炎的患者,无需随时发病的危险因素,或严重的肺炎没有带有早期发病的危险因素。第2组包括那些患有轻度至适度的肺炎,随时患有危险因素。第3组包括那些没有严重肺炎的人,没有晚期发病的危险因素,或严重的肺炎,随时都有发病的危险因素。
Trouillet分级是根据之前机械通气时间和之前15天抗生素使用情况对VAP患者进行分级。第1组和第2组为通气时间小于7天的患者。组1患者近一个月内未接受过抗生素治疗,组2患者接受过抗生素治疗。第3组和第4组为通气≥7天的患者。3组患者近一个月内未接受过抗生素治疗,4组患者接受过抗生素治疗。
定义
细菌的报道
将每个患者分离的病原体与ATS和Trouillet分类中每个患者类别的预测微生物谱进行比较。当分离出的病原菌与预期的相符时,ATS或Trouillet分类的细菌覆盖被认为是足够的。
指南依从性
根据主治医生选择的初始经验治疗适用于先前提到的指南,患者是否汇总为不同的群体。这些群体是ATS或非ATS组和犯罪或非犯罪团体。
治疗充足性
当分离的病原体易感时,经验治疗被认为是足够的在体外至少一种抗生素以防感染铜绿假单胞菌,足够的治疗必须由至少两个反对分离菌株的活性药物组成。
治疗失败
如果在开始治疗72小时后,出现以下至少一种症状,则认为治疗失败:1)持续发热(≥38°C)或低体温(<35.5°C),并伴有脓性呼吸道分泌物;2)肺浸润恶化,伴或不伴氧合恶化;3)第一天未出现感染性休克或多器官功能障碍综合征;或因肺炎死亡7..
数据收集和终点
人口统计学和临床参数包括急性生理学和慢性健康评估II11,肺炎的时间发病,严重性标准和危险因素1,微生物学结果,用于医院肺炎的抗菌治疗,机械通风长度,ICU和住院住院。
分析的终点是足够的细菌覆盖率、治疗是否充分、治疗失败、住院死亡率、ICU和住院时间。医院死亡率是指住院期间因任何原因导致的死亡。
统计分析
结果以百分比和平均值±sd表示。连续变量比较采用Mann-Whitney U - test,分类变量比较采用Chi-squared test或Fisher’s exact test。显著性水平设为5%。
结果
评估七十一名HAP患者。ICU入场时的流行病学特征在表1中详述⇓.在这些患者中,29例(40.8%)的HAP病例是呼吸机相关的。VAP发作前机械通气的平均持续时间为5.4±2.7天(范围1-11天)。十九(26.8%)患者在HAP发作后需要插管,并且在该组中,机械通气的平均时间为9.0±3.8天。
微生物的发现
33例患者(46.5%)达到了一种安全性诊断,分离了总数的48个病原体。14名患者(19.7%)诊断出多元血管肺炎。最常见的微生物是铜绿假单胞菌(n= 9,18%)和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;n = 8 16%)。在6例患者中发现阳性的血培养,认为是肺炎的病原体(Klebsiella oxytoca,肠杆菌Aerogenes,P. eruginosa,大肠杆菌,肠杆菌肝脏和MRSA)。在五种病例中的三种情况下实现了胸膜脓肿的安全性诊断,致病药物在两种病例和繁殖中是MRSA链球菌Milleri.和大肠杆菌在另一个案例中。四名患有负血清患者曲霉抗原的患者aspergillus fumigatus.与革兰氏阴性菌株分离,不认为具有致病性。1例手术切除肺曲霉菌瘤患者术后发生肺炎,除曲霉菌外无其他微生物分离,血清曲霉菌抗原阳性,考虑真菌为病原。49%的患者接受军团菌尿抗原检测,无任何阳性结果。
集团分布
根据ATS指南,患者及其病原体的分布情况见表2⇓.没有患者遵守ATS组1标准。在vap的29例中,18例(62.1%)具有定义的Aetiological诊断。这些患者还根据Truillet分类进行分类,其分布如表3所示⇓.
主治医生选择的经验疗法履行了52名(73.2%)患者的ATS治疗建议,他指定ATS集团。相反,根据ATS建议未治疗的那些19(26.8%)被指定为非ATS集团。29(27.6%)VAP中只有8名患者接受了初始抗生素治疗,随后的抗生素治疗疗法建议治疗(混乱组),而21例患者接受了不同的治疗(非事故组)。所采用的所有不同抗生素组合如表4所示⇓.
细菌的报道
ATS分类可以正确预测33名(90.9%)患者的孤立的微生物。它未能预测从ATS组2中分类的两名患者分离的病原体(铜绿假单胞菌和MRSA)和一种来自ATS组3患者的病原体(曲霉菌)。各病原菌的危险因素分别为铜绿假单胞菌(使用皮质激素)、MRSA(术后肺癌切除、酒精摄入及慢性阻塞性肺疾病(COPD))、曲霉(术后肺曲霉瘤切除)。
在18例患者中,有15例(83.3%)使用Trouillet分类法能够正确预测分离的微生物,只有3种病原体无法预测:Trouillet组1患者中1例MRSA(术后肺癌切除术,酒精摄入),Trouillet组2患者中1例MRSA(既往住院和既往使用抗生素),以及Trouillet组4患者中1例曲霉菌(术后肺曲霉菌瘤切除术)。
治疗充足性
ATS抗生素治疗策略在19例(79.1%)患者中有足够的患者,其具有定义的诊断。在根据ATS推荐治疗的患者中,六名患者发生治疗不足,所有这些患者来自ATS组3.六种牵连的病原体是三种抗性的铜绿假单胞菌(肺癌术后切除、酒精摄入、肿瘤增生、长期使用皮质激素、既往使用过抗生素)A. Baumannii.(酒精摄取,COPD),其中之一Stenotrophomonas麦芽酚(摄入酒精、长时间使用皮质激素、以前使用过抗生素)和一次耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(术后肺切除术、摄入酒精)。
根据该分类治疗的5例(80%)患者,Truillet治疗建议是足够的infour,并定义了一种安全的诊断。治疗的治疗不足,如图所示,只有一个患者发生了来自抗抵抗力的患者铜绿假单胞菌,危险因素包括术后肺癌切除术、酒精摄入、肿瘤增生、长时间使用皮质激素和既往使用抗生素。
结果
与非ATS组相比,ATS组有更高治疗充分性的趋势(79.2%和55.6%),尽管没有达到显著性。更多的ATS组患者出现治疗失败(66%),但ATS组和非ATS组之间的总死亡率没有差异。此外,两组患者在ICU时间和住院时间上没有差异。表5详细说明了遵守苯丙胺类兴奋剂治疗建议对这些终点的影响⇓.
与非Trouillet组(80%和69.2%)相比,Trouillet组的经验性治疗也表现出更好的治疗充分性,但没有显著性差异。治疗失败发生在62.5%的Trouillet组和52.4%的非Trouillet组。在重症监护室或住院时间上,特鲁里特组和非特鲁里特组没有发现差异。Trouillet组的死亡率是50%非Trouillet组的死亡率是38%;然而,其意义并未达到。结果如表6所示⇓.
讨论
本研究发现,当前的HAP管理指南具有高精度,以预测致病微生物(91%)。在此设置中,并考虑到在体外而ATS治疗的充分性较低(79%)。ats指南主要未能涵盖高度耐药的微生物,例如铜绿假单胞菌那美国maltophilia和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。Trouillet分类法对致病病原体的预测准确率为83%。再次,当考虑细菌耐药性情况时,治疗建议的充分率为80%。Trouillet分类法只涵盖了一种耐药菌株铜绿假单胞菌.根据这两项建议,在治疗的患者之间没有发现死亡率没有差异。
在过去的几年里,有关HAP的死亡率和不适当的抗生素治疗之间的关系已经进行了深入的研究。尽管一些研究3.那12发现没有显着差异,其他患者在初始治疗不足的患者中表现出显着提高的死亡率6.那13或者当开始治疗的时间推迟时14.此外,人们普遍认为,不适当的治疗与耐药病原体的出现有关15那16并延长ICU逗留17.由于出现了意想不到的微生物或分离出了预期病原体的耐药菌株,可能会出现经验性治疗的不足。该指南的制定是为了预测微生物病原学,并帮助临床医生在处方的初步经验充足的治疗。因此,指南在前瞻性研究中的临床验证是非常重要的。
此前有两项研究评估了ATS和Trouillet分类在病原体预测方面的充分性,结果存在争议。Relloet al。18发现了跨越三种不同ICU(塞维利亚和塔拉戈纳,西班牙的微生物的病毒学的显着变化。他们发现,ATS指南和混乱分类都未能预测属于低风险群体的一些患者的高抗性病原体(假单胞菌)。相反,LEROY.et al。8.发现在使用ATS指南排除低风险患者存在耐药性病原体时,预测的准确率为100%。在本研究中,在ATS组2和Trouillet组1和2的低风险患者中发现了高耐药病原体。两种分类的总体预测率都很好。进一步的研究应该解决ATS指南和Trouillet分类中低风险类别中意外病原体存在的具体危险因素。在本研究中,大多数意外病原体都是在肺手术患者中分离出来的。
当预测适当的初始抗生素制度时,指南的问题之一是微生物对抗生素的潜在耐药性。例如,在最近的关于社区获得性肺炎的ATS指南中已经涉及了这个问题链球菌引起的肺炎对抗生素耐药19.然而,由于单位和国家的电阻模式巨大变化,HAP抵抗问题更加复杂。对特定电阻风险因素的认识对于在HAP和VAP中施用足够的经验抗生素制度至关重要。
在过去的十年中,icu的细菌耐药性一直是临床医生面临的一个持续的挑战。自1995年ATS首次发布关于HAP管理的声明以来1在美国,细菌耐药性有了相当大的传播4.那20.还有几项研究侧重于耐药菌株感染的风险和后果21那22.在这项研究中,38%的分离菌株是耐药的,这是两种治疗策略失败的主要原因。基本上有三种病原体参与其中:铜绿假单胞菌,MRSA和美国maltophilia.关于铜绿假单胞菌,九个分离菌株中的三种表现出对用于治疗的两种抗生素的抗性,导致治疗不足。据据报道,HAP中的前导生物体似乎是铜绿假单胞菌,分离24%的病例23与其他病原体相比,它也与更高的死亡率有关5..强烈建议局部和期刊监测研究确定这种难以治疗微生物的敏感性的抗生素模式。
在本研究中一个令人惊讶的发现是,传统的危险因素与高耐药微生物有关,特别是以前使用抗生素和长期呆在ICU2他并不总是在场。例如,8名患有早期肺炎和MRSA的患者中有2人没有感染这种特定病原体的风险。在这种情况下,必须考虑耐药菌株向社区传播的可能性。最近的一项研究24发现了一些由MRSA引起的社区感染,这引起了人们对这种病原体在医院区域外传播的关注。易卜拉欣最近的一项研究推荐万古霉素在VAP的经验治疗中使用et al。25.使用这种方法,作者在实证治疗中取得了90%的充分性。随后使用去升级疗法。有趣的是,治疗7天后停止抗生素。通过这种策略,与对照群体相比,它们会降低抗生素抗性。对MRSA的问题更加平衡的观点,而不是对所有疑似VAP的患者不分青红霉素,而不是给予VANCOMYCIN,应该包括发展的预防措施肠球菌粪便对万古霉素耐药。在这种观点下,作者的建议是开发更好的预测MRSA感染存在的模型,并将这些模型纳入当地指南。
感染美国maltophilia与其他报告相比,略高的入射术(4.1%)与Chastre和Fagan计算的合并发病率为1.7%23)。目前,Timethokim-磺胺甲氧唑(TMP-SMZ)是治疗的选择的抗生素美国maltophilia感染> 90%在体外其次为替卡西林克拉维酸或头孢他啶,敏感性50%26.鉴于相对缺乏具有重要活动的药剂美国maltophilia,这种病原体几乎几乎从未受到困境或ats治疗则并不令人惊讶。事实上,在ATS指南和混乱分类的列表中未提及这种微生物和其他纯革兰氏阴性杆菌。最近的一项研究27,报告了医院性肺炎的一些危险因素美国maltophilia在创伤患者(头孢齿暴露,气管造口术,肺挫伤和发病率增加)中,并表明当存在这些条件时,试剂对该微生物(优选TMP-SMZ)的活性的关联。新的准则也应该涵盖这个问题。
虽然A. Fumigatus.在5例患者中被分离出来,只有1例被纳入分析,其中明确认为是病原体。排除其他病例的理由如下:1)在大多数情况下,真菌与另一种生物(大肠杆菌和美国maltophilia),在评估治疗时将其考虑在内;2)无特异性血清抗原A. Fumigatus.检测到;3)这些患者具有免疫活性,以前没有使用过皮质激素,而皮质激素是与真菌感染相关的传统危险因素。然而,ATS指南和Trouillet分类没有处理曲霉的问题,这一问题应该在未来的指南中涵盖。
在将治疗的患者进行比较时,没有发现死亡率或发病率的差异,或者根据指导方针,这可能是由于相对较小的样本量。同样重要的是要注意,没有来自ATS第1次的患者,这些结论不应扩展到该组。社区获得的肺炎的其他研究28已发现指南(在本案中,从ATS,1993)导致死亡率下降。在最近的一项研究中,对VAP的特定治疗方案应用较低的发病率25.虽然ATS指南和Truillet分类充分预测肺炎的高百分比病例,概括这些结果的潜在限制是不同ICU之间的局部抗菌性抗性分布的可变性,可能会降低这些建议的临床疗效。
综上所述,目前对医院获得性肺炎(美国胸科学会和Trouillet)经验抗生素治疗的分类显示了良好的预测相关病原体的能力。然而,考虑到分离病原体的耐药性模式,两种分类都显示了相当低的治疗适足性;主要原因是对高耐药菌株的治疗失败。应考虑其他参数,如当地微生物流行病学和更准确的耐药性预测模型,以提高抗生素治疗的覆盖率和充足性。未来的指导方针应考虑其他微生物的作用,例如Stenotrophomonas麦芽酚和aspergillus.sp。
- 已收到2003年4月24日。
- 公认2003年6月24日。
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