抽象的
支气管肺泡灌洗(BAL)的复杂性促使人们寻找无创方法来检索标本,以检测各种肺部疾病的存在。在敏感性和特异性方面,诱导痰(IS)已被证明是一种可靠的工具,可与BAL相媲美。来自世界各地机构的研究人员发表了几份报告,提供了支持其中一种方法或两种方法结合的证据。其中有研究表明IS诊断的敏感性和特异性卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)患者获得免疫缺陷综合征(艾滋病)。1996年,引入了高活性的抗逆转录病毒治疗,用于常规使用,从机会主义感染的发病率急剧下降。
早期的研究表明,成本效益取决于人口中给定条件的患病率。最近的研究证实,在增加CD4细胞计数后可以停止对PCP的预防,从而降低吸引性是监测疾病过程的优选方法。
本文就支气管肺泡灌洗术的发展作一综述相对引发的痰争议,并重新考虑的优势和弱点的早期论点,根据新的数据,已经出现的卡氏肺孢子虫肺炎患者在获得的免疫缺陷综合症中。
支气管肺泡灌洗(BAL)传统上是提取支气管和肺泡细胞鉴别诊断肺部疾病的确定方法。然而,这是一种侵入性的手术,因此正在寻找其他方法,以获得类似的诊断信息和更低的风险。诱导痰(is)是被广泛接受的较为成功的方法之一。
肺部感染是最突出的人类免疫缺陷病毒(HIV)相关疾病之一1(表1⇓) 和卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是CD4值低于200毫米时可能发生的最重要的感染之一−32.在引入预防治疗之前,该人群中PCP的患病率已达80%。
对于使用它来诊断PCP的HIV临床医生是非常熟悉的。该审查将描述使用的是艾滋病毒,并评估该程序在诊断肺病,特别是PCP,以获得的免疫缺陷综合征(艾滋病)患者的优缺点。该审查还提出了最近的发现,似乎复杂化,而不是解决这些诊断方法的比较效力和价值的持续争议。
方法
整理数据
作者搜索了MEDLINE数据库中1960-2002年间发表的文献。在单独的搜索中使用的医学主题词是:诱导痰、艾滋病毒、卡氏肺孢子虫和艾滋病。本综述纳入研究的主要标准是:1)作者判断这些研究是否在定性上代表了当前的推理思路;2)研究为使用IS诊断艾滋病PCP的争论中所采取的立场提供了临床支持证据。
标本收集
Limper对PCP在艾滋病患者中的炎症反应进行了研究等等。3.使用BAL来比较艾滋病患者和其他免疫抑制个体。结果表明,艾滋病患者下呼吸道炎症反应较非艾滋病免疫抑制患者明显减弱。艾滋病患者中性粒细胞的中位数为2.3%,而非艾滋病患者中性粒细胞的中位数为18.5%。
IS和BAL之间的区别是试样的推导。对于IS,大部分标本来自中央近端气道,而BAL标本更多来自周边气道和肺泡腔4.已被实施为自六十年代以来诊断结核病(TB)的微生物生理剂的诊断工具。几项研究比较分枝杆菌培养物与成人常规咳嗽或胃吸出的丁塔的诊断产量表现出矛盾的结果5- - - - - -8.在非hiv患者中,用于诊断PCP的痰量明显很低。一项在1969-1972年间进行的回顾性研究,评估了194例无艾滋病的PCP患者的痰诊断率为6%9.然而,HIV患者比其他免疫缺陷患者具有更高的PCP微生物负担3..这一事实可能解释了与非HIV免疫缺陷患者相比,痰液分析诊断PCP的更高敏感性。此外,Kiska的一项研究表明,这种高的微生物负担可以解释诊断艾滋病毒患者的PCP所需的少量痰液等等。10.他们的研究比较了痰量<2> cc的PCP诊断。
许多已发表的研究比较了IS和BAL的敏感性。这些研究的先驱是Pitchenick等等。11和贝尔比等等。12.1986年,巴蒂肯等等。11在43名艾滋病患者中,立即进行立即进行跨晶支气管镜检查(TBB)。Gomori甲胺银染色用于诊断PCP。通过一个或多个程序发现PCP的20名患者阳性。这20名患者中的11例是阳性,提供55%的产率。在14名患者中的11名患者中,BAL是阳性的,即。在20名患者中的18名测试中,产量为79%,TBB为阳性,即。收率为90%。在Bigby的研究中等等。12,灵敏度为56%。采用改良吉氏染色法对标本进行染色。阴性预测值为39%,这意味着不能仅依靠未经证实的阴性结果。在研究结束后接受IS的113例患者中,敏感性为78% (即。73名患有PCP的患者从其被证明具有PCP的93名患者中鉴定了PCP的患者,负面预测值(NPV)为50%。一种使用粘液液化和革兰污染方法的技术,允许肺泡浓度的浓度增加敏感性至78%13.利的研究等等。14几年后出版,表明,通过使用严格的方案,敏感性可以增加到94%和NPV至96%,其中包括紧密粘附,在夜间禁食并刷牙口腔粘膜。本研究中的标本通过改进的银技术染色14.
在诊断PCP方面,is与痰液相比,可用的数据较少。Metersky的一项回顾性研究等等。15表明,两种方法之间的敏感性水平使用直接免疫荧光相似。此外,如果使用聚合酶链式反应(PCR)测定用于在口服洗涤中检测PCP,则达到高水平的敏感性16- - - - - -18.
实验室诊断技术
目前常用的诊断PCP的实验室方法有银染色法、Diff-Quik(改良吉氏染色法)改良甲苯胺蓝(T. blue)、免疫荧光法和PCR法19- - - - - -21.每种方法的值可能会在诊断PCP时影响产量。
染色
银色染色,被认为是“黄金标准”,是囊壁染色剂。这种方法的缺点是它不会检测到PCP的滋养色素形式,并且它具有高背景染色,包括真菌元素的阳性染色。Diff-Quik相对便宜,只需几分钟即可准备。它检测到PCP周期的所有阶段。这种技术的缺点是高背景染色,这使得难以区分PCP,因此需要高水平的专业知识。此外,它可以识别其他病原体,例如水蛭球菌,弓形虫和其他微生物。修饰的T.蓝色特异性囊肿,比银色染色更快。T. Blue的缺点是使用有毒化学品,这需要烟罩。还存在非特异性染色的问题,并且酵母可能被误认为是PCP的可能性。免疫荧光的优点是易于携带的程序和PCP的快速鉴定。 Due to background fluorescence, this procedure also requires technical expertise. Direct fluorescent antibody (DFA) and indirect fluorescent antibody (IFA) tests are also available, with some being specific for cysts and others for a combination of cysts, trophozoites and sporozoites.
很少有研究比较了用于诊断PCP的不同实验室技术的产量。1988年,Kovacks等等。20.对49名PCP阳性患者进行了前瞻性研究,其中46名被诊断为使用三种不同的染色技术。通过两种或多种痰染色技术或这些技术之一和随后的BAL或活组织检查,从阳性结果中确认PCP。IFA的敏感性为92%,修饰的GIEMSA的76%,而T.蓝色的80%。IFA比修饰的Giemsa(p = 0.008)和T.蓝(p = 0.07)更敏感,并且产生没有假阳性结果。
在一个单独的研究中,在37个PCP阳性患者中,包括银,直接免疫荧光,间接荧光和改性Giemsa的四种染色方法,其中50名是标本和21例PCP阳性患者50bal标本中的21例19.当发现四个污渍中的两个污渍是阳性时,定义了一个真正的阳性。在研究的四种方法中,Giemsa是最不敏感的(对于BAL的92%和81%),DFA和IFA测定是最敏感的(97%)。DFA是最不具体的(85%,BAL的90%),所有其他方法都接近了100%的特异性。但是,没有任何差异是统计学意义的。作者解释了与BAL的更好的敏感性,因为使用BAL用于评估更困难的病例,例如以前被诊断为消极的患者。还要注意污渍准备时间也很重要。对于Giemsa染色,制备仅3分钟,虽然读取幻灯片所需的时间是最长的,即。10-30分钟。直接免疫荧光法的制备时间为45分钟;但是,它可以读取<5分钟。
聚合酶链反应
还评估了PCR作为诊断PCP的实验室技术。它显示出增加敏感性。在Caliendo的一项研究中等等。21,将PCR与DFA相比,120中是各种免疫疗效(不仅有艾滋病毒的患者)的标本和112bal标本。PCR对BAL样本的敏感性为100%,特异性为98%。因为,PCR的敏感性为94%,特异性为90%。阴性预测值为99%,这意味着在不需要支气管镜检查的情况下可以排除PCP的阴性PCR试验。对DFA的10个标本的分析结果,对PCR阳性,如下:在8名患者的10个标本中,三个是由BAL证实的真正阳性,四个是假阳性,一个是假的。
无症状HIV患者的PCR阳性结果预测这些患者未来疾病表达的可能性有多大?艾文等等。22描述了13个样品,其在由IS收集的25个PCR阳性样品中取出无症状患者。13个样本来自八名患者,其中六名患者在PCR阳性结果的164-352天内开发了PCP,其中两名患者在PCP预防疗法上开始。这些结果表明PCR可以识别以后患有高风险的无症状患者。但是,必须谨慎检查结果。例如,在一个前瞻性研究中,来自哥本哈根的另一组表明,PCR敏感性是等于常规方法23.诊断PCP的PCR的优点和缺点总结在表2中⇓.
最近发表的数据显示,使用PCR技术在非艾滋病毒感染者中诊断PCP,包括免疫能力强的个人和患有慢性肺病的患者。PCR阳性结果是否表明存在临床疾病是有争议的24- - - - - -30..巴尔加斯等等。31报告了一名卫生保健工作者在与一名确诊的PCP患者接触后为无症状PCP携带者。
成本效益
由于它是一种非侵入性的技术,它将遵循这是一种更便宜的程序。但是,辩论的成本效益是开放的。Chouaid.等等。32表明,成本效益依赖于人口中PCP的患病率。使用统计模型,他们证明,只有在人口中疾病的患病率更大时才会发生增加的成本效益。例如,在旧金山(USA)中,接受该程序的人口中PCP的患病率为0.75,敏感性为0.92。在阴性是阴性的情况下,BAL的性能仅是必要的,避免需要支气管镜检查以增加61%。相比之下,在研究人群中的患病率为0.3的情况下,敏感度为0.56,只能避免只有17%的BAL。该模型显示,流行<0.48,是更昂贵的。格伦尼和皮尔森33他们在1992年进行的一项研究中得出了类似的结论。
Chouaid发表的艾滋病患者PCP诊断中PCR技术的成本分析研究等等。34结论所选择的实验室方法的成本效益取决于每个中心的参考诊断策略。在使用BAL的中心,由于PCP的低流行率,发现PCR IS是一种成本更高的策略。相比之下,当参考策略是先进行is,然后进行BAL时,is的结果为阴性,则PCR的实施在经济上是合理的。
通过KVALE研究了在HIV患者和PCP中的常规分析的有效性等等。35.作者对使用的1,171名HIV患者进行了前瞻性研究,用于通过使用分析TB和PCP的患者。PCP染色包括GIEMSA,甲胺银或直接免疫荧光。在研究开始时发现只有两种TB和一个案例的PCP(假阳性)。然而,在随访期间,发现了三种额外的PCP(对照组中的一个)和两种TB。结论是,常规分析不是有效的。Wehner.等等。36表明,使用该技术的决定应该基于它是否会提高诊断PCP的IS的产量。对22例临床怀疑PCP低而拒绝IS的患者进行前瞻性随访,未发现PCP病例。提示除PCP外的其他诊断包括脓性痰液、喘息和x线片显示局灶性浸润、胸膜灌注或腺病。作者给出的结论表明,在选择合适的患者进行PCP评估方面,控制IS目标的利用将节省资金,并避免人员接触传染性气溶胶。
结论
综上所述,IS在HIV患者中的局限性包括获取痰液所需的时间和需要熟练的团队。虽然正如以前在哮喘患者中所显示的那样,IS被认为对患者是安全的和非侵入性的,但必须考虑人员暴露于雾化结核的风险。IS对诊断HIV患者的PCP具有敏感性和特异性,并依赖于所采用的实验室方法。成本效益取决于人群中的流行程度。由于自HAART以来PCP的患病率急剧下降,并且考虑到其他病原体或非微生物病理可能是肺部疾病的原因,本综述建议BAL应作为诊断HIV患者肺部疾病的第一程序。虽然PCR可以提高IS的产量,但该技术成本高、耗时长、应用范围不广,其结果仍然存在矛盾。
诊断方法卡氏肺孢子虫近年来,人类免疫缺陷患者的肺炎有了相当大的改善。对痰、诱导痰和支气管镜检查的诊断进行比较,可能是时候进行新的研究了卡氏肺孢子虫人类免疫缺陷病毒患者的肺炎。
致谢
作者要感谢E. Eshkol的编辑协助。
- 收到了2002年4月30日。
- 接受2002年10月3日。
- ©ers Journals Ltd