本期杂志发表了一份关于在低发病率国家控制和消除结核病的重要文件1.这组作者从世界卫生组织(WHO)关于在高流行国家进行控制的有充分根据的文件开始,但明智地没有试图直接适应它2.相反,这篇论文是一种独创的、经过深思熟虑的策略,用于在欧洲国家管理这种疾病,在这些国家,这种疾病相对不常见,但应该有充足的资源。
近一个半世纪以来,许多西欧国家的结核病发病率稳步下降,导致人们对疾病控制的各个方面感到自满和忽视。现有框架已被拆除或废弃。卫生专业人员忽视了结核病临床和流行病学知识的传授,导致新一代医生、护士和联合医务工作者对诊断和管理这种疾病所需的基本技能基本一无所知3..
世卫组织、国际防治结核病和肺病联盟(IUATLD)和荷兰皇家结核病协会(KNCV)的综合专业知识提供了非常需要的帮助,起草了这份原始政策文件,总结了低发病率国家结核病控制的基本要素。这篇论文提供了特别有用的定义,包括结核病的确切病例和所取得的各种治疗结果,这些现在可以在所有欧洲国家达成一致。
与世卫组织针对高发病率国家的政策文件一样,该文件一开始就强调政府必须承诺提供基本基础设施以成功控制结核病。过去的经验表明,如果没有不断的提醒,政府很可能会找到更优先考虑其资源的办法4.还强调需要一项国家商定的方案,该方案必须纳入现有的结构。该方案必须由一个由经验丰富的专业人员组成的核心小组规划、协调、监督和评价。建议涵盖特定专业领域的具体职责。这将需要包括细菌学服务和流行病学监测以及成人和儿科的临床服务。应向那些在高风险群体方面具有专门知识的人,如移民和旅馆居民,征求意见。实际上,每个国家都应该有一个国家结核病委员会。
到目前为止,最高危的群体仍然是那些出生在高流行率国家的人,这一事实已经得到了充分的证明5.即使在这一群体中,相对风险也有很大差异,特别是根据来源国和进入东道国的时间远近而定6.
可能需要政府立法根据国内法为结核病控制提供一个灵活的框架。强制通知、免费获得医疗服务(包括药物)和严格控制利福平供应至少是设想的。书中提到了一个棘手的问题,即如何处理那些对公众健康构成威胁的不合作的病人,但没有给出答案。这必须逐个国家进行7.
“教育,教育,还是教育,”一位著名的欧洲政治家说8.肺结核和其他疾病都是如此。在2001年英国发生的肺结核疫情中,至少有两次是由于误诊为哮喘引起的9,10.需要注意由谁来进行教育,因为过度依赖制药行业赞助研究生教育可能是造成问题的部分原因。事实上,“医生们不会想到结核病,因为没有一家(制药)公司生产的产品上写着‘想想结核病’。”11.教育还需要扩大到医务专业人员之外,包括普通公众,以便潜在的患者能够识别结核病的症状,并及早诊断和治疗。慈善机构和其他民间组织的参与是至关重要的12.
高流行率国家可以指导低流行率国家的一个领域是结果监测。在富裕国家,知道治疗方法和违约率的结核病服务机构太少了。希望这种情况会很快得到纠正,至少在英国是这样13.
对于筛查的成本效益也知之甚少,因此需要更多的手术研究。
这组作者正确地指出,如果低发病率国家对高发病率国家的结核病控制采取协调一致的全球方法,欧洲就不可能实现结核病的消除。如果每个人都要受益,富人就得给穷人捐款。美国前总统比尔•克林顿(Bill Clinton)在2001年12月的丁布尔比(Dimbleby)演讲,让人们得以一瞥如何实现这一目标14.不幸的是,迄今为止,几乎没有迹象表明发达国家对发展中国家感兴趣。制药公司对结核病新药的投资少得可怜11.正如作者所指出的,来自发展中国家的结核病现在正导致许多西欧国家的结核病增加。但是,如果这一事实导致了仇外情绪,那么应该记住,由于移民而传入欧洲的结核病实际上是西欧的一种流行病,是在工业革命时期造成的,现在正卷土重来11.在情况好转之前,可能还会进一步恶化。
尽管该文件在有关结核病的大多数方面都有力而全面,但在某些领域却令人奇怪地保持沉默。预防性治疗只有几条线,而且只推荐一种治疗方案:一年的单异烟肼治疗。这与作者在大西洋彼岸的同事最近的一份长达30页的文件形成了鲜明对比15.欧洲文件并不意味着对预防治疗的全面看法,但在服务环境中,用比治疗时间长一倍的养生法来预防结核病不太可能是切实可行的16尽管它在临床试验中效果很好。3个月的异烟肼和利福平治疗方案,虽然研究较少,但似乎明显更实用17,18.
令人鼓舞的是,一篇以荷兰作者为首的论文支持使用Calmette-Guérin杆菌(BCG)预防婴儿疾病。对于低风险人群是否应该停止卡介苗这一棘手的话题,书中只字不提。然而,就成本而言,大多数使用常规卡介苗的西方国家在这方面的花费可能比其他任何方面都多。关于停用常规BCG的辩论或许应该有更大的空间。关于BCG在西欧的争论与其说是关于功效,不如说是关于成本效益19.
与世卫组织对发展中国家的建议相比,直接观察疗法受到的关注相对较少2.然而,在发达国家的富裕地区和城市地区的困难治疗环境中,它的地位是无可争议的20..
与人体免疫机能丧失病毒(艾滋病毒)/获得性免疫机能丧失综合症(艾滋病)有关的结核病在西欧日益重要,但也很少受到重视。在这方面,管理的主要问题可能是需要在艾滋病管理人员和结核病管理人员之间进行更好的沟通21.
对耐药性也只作了短暂的提及。然而,就治疗病人和控制感染所需的资源而言,它可能是所有结核病服务中最昂贵的组成部分22.
每个欧洲国家都需要仔细审查这份文件,找出如何最好地应用概述的原则。每个国家可能需要起草具体的指导方针。以前出版的管理指南将会有帮助17,23,24.
最后,教育和政治意愿可能是控制结核病最重要的方面。对医疗专业人员、政治家和普通大众进行教育的必要性得到了正确的强调。目前,尽管有越来越多的宣传尝试,但令人遗憾的是,公众对这种疾病的了解仍然缺乏25.
这是一份重要而有力的文件,在结核病发病率低于10万分之20的每一个欧洲国家,都应将其提交相关国务大臣的案头。这取决于那些直接负责照顾结核病患者和控制疾病的人,确保它到达那里。
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