文摘
有人建议,哮喘会增加肺癌的风险在男性而不是女性。然而,先前的研究可能遭受偏见和报告是基于一个小数量的情况下。
本研究的目的是评估肺癌的发病率在男性和女性使用一个全国性的瑞典的哮喘患者。
病人(n = 92986)年龄≥20岁的出院诊断哮喘和谁还活着,自由从第一次住院治疗后随访1年恶性肿瘤,对肺癌的发病率在1965 - 1994年期间(平均随访时间8.5年)。他们的肺癌发病率比全国人口。
作者观察了713例肺癌(标准化发病率比(先生)1.58,95%可信区间(CI) 1.47 - -1.70)。雄性的先生为1.51 (95% CI 1.38 - -1.65, 492例)和1.78女性(95% CI 1.55 - -2.03, 221例)。先生与随访时间和增加减少第一次住院日历时间和年龄。患肺癌的风险更高的鳞状细胞比腺癌和小细胞癌,这是更高的其他疾病患者为主要诊断和患者住院部门内部和呼吸系统药物。
这是证实哮喘患者肺癌的风险增加,但没有异质性两性之间的风险。几个间接参数指向一个因果的解释这些发现;特别是,混淆了吸烟是一个合理的解释。
一代之间的不平衡和消除氧(O2)和异型生物质衍生自由基参与哮喘的病因学及延续1。慢性细支气管炎症,激活中性粒细胞的吞噬细胞,生成,本身无功O2物种2,有证据表明,抗氧化剂含量减少哮喘病人的呼吸道粘膜3。自由基引起的潜在的遗传损伤,和当地丰富因此可能导致恶性转变。流行病学文献指向一个先前历史的哮喘和肺癌之间的联系4- - - - - -9。然而,一些研究报告没有联系10- - - - - -12,尤其是女性5,6,13- - - - - -15。之间的区别性,如果这是真的,可能反映了不同的易感性或由于与其他因素,如吸烟(两个零的研究结果进行了女性非吸烟者15,16)和职业暴露。一个问题的解释现有证据来源于这样一个事实,大多数可用的研究回顾,因此容易选择和回忆偏倚。此外,缺乏自我报告哮喘的有效性17,可能导致nondifferential误分类的暴露,导致风险的衰减估计。
前瞻性人群为基础的研究基于出院记录克服这些限制,因为他们代表的经验没有一系列评估哮喘患者和肺癌的诊断。此外,接触分类依赖于医院诊断,而不是自我报告。最好的作者的知识,只有一个小的前瞻性研究已经报道,从芬兰,表明肺癌的风险增加471名哮喘病人8。后续的一系列的结果患者哮喘住院,在瑞典,1965 - 1994年期间在本研究报告。作者专门针对测试假设哮喘(或其治疗)会增加肺癌的风险在男性而不是女性。此外,患肺癌的风险根据哮喘患者的其他特征,如年龄,和特定的组织学类型的肺癌的风险评估。
方法
自1964年以来,瑞典全国卫生与福利委员会收集计算机信息对个人医院住院登记排放。人口覆盖率稳步增长:1969年,覆盖全国60%的人口登记和它在1987年获得全国覆盖。寄存器的每条记录包括全国注册号(一个独特的个人标识符分配给所有瑞典居民),入学日期和放电,六个放电的诊断,医院部门数据。本调查期间,出院诊断是编码根据第七的修改版本修订的国际疾病分类(ICD-7)直到1968年18直到1986年,第八届修订(ICD-8)19和第九修订(ICD-9)之后20.。
中的所有记录住院登记,包含一个出院诊断哮喘(修改ICD-7码241.00和241.01,修改ICD-8码493.00和493.09,修改ICD-9编码493,493 b和493 x),≥20岁在1965 - 1994年被认为是。过敏性鼻炎的诊断结合哮喘被排除在外。作者确定了118106个独特的国家登记号码至少有一个这样的记录。全国注册人数与全国总人口的注册、死亡和移民的原因,确定记录错误的国家登记号码。这链接排除了4243条记录,没有与任何这些注册中心。死亡率和移民的链接注册中心还提供了死亡的日期或移民对一些人来说,它排除了3017名患者在住院期间死亡。最后群与美国国家癌症注册中心,成立于1958年,估计有98%完成21,为了识别癌症病例发生在患者群中,(普遍情况下)之前或之后(例)发病率的第一次出院诊断哮喘。癌症是根据ICD-7分类22。自8157年分析只局限于癌症发病率,普遍的癌症患者被排除在外。161患者被排除在外的各个步骤链接程序因为性不一致,出生日期或死亡,等。共有102528名患者有效数据被保留。观察后的第一年第一次住院是排除在外,以减少可能发生选择性偏差,因为哮喘患者未发现亚临床癌症更容易比其他哮喘病人住院。这导致了9542年的排斥患者癌症,死亡或移民第一次出院后1年内,或被< 1年的随访。最后一批患者有效数据,谁还活着,摆脱癌症首次住院治疗后1年,由92986人。
群组成员因此随访后从第二年的第一天,出院后第一个记录(指数)住院治疗哮喘,直到移民发生癌症,死亡,或结束的随访(1995年12月31日),哪个先发生。观察到的癌症事件分析是第一个癌症诊断群组成员,排除潜在的癌症偶然发现尸检。
标准化发病率比(SIR),定义为观察到的比预期的癌症的情况下,使用的测量协会。预期的病例数乘以计算瑞典性、时间埋葬年龄组和日历year-specific癌症发病率person-yrs的观察值在每个层。这个计算中使用的发病率来自整个瑞典人口没有报道癌症,排除癌症第一次尸检发现。每个先生的95%可信区间(CI)计算的精确方法观察病例的泊松分布的假设。
在单独的分析,person-yrs观察的划分根据指数住院以来的时间。没有可用的信息是哮喘严重程度或持续时间,和治疗受患者欢迎。然而,信息在其他放电诊断时可用指数入学和队列可以根据哮喘是否唯一,分层的主要或次要的诊断。同样,在索引或其他疾病后续招生信息相同的患者分离的允许在任何时候患者入院治疗肺气肿或慢性支气管炎。额外的分析是基于分层哮喘在第一年的住院次数的随访(1,2 - 3,≥4)指数和部门住院(内科或呼吸系统药物,其他部门)。的定量或半定量的变量,单调递增或递减的趋势在众位测试用卡方检验23。
肺癌的组织学类型也进行了分析:鳞状细胞癌、腺癌和小细胞癌。对于后者类型,分析限制在1987 - 1994年期间,因为相应的参考利率没有可用的早期。
同时为了控制几个变量,乘法泊松回归模型,使用预期的病例数在每个层作为偏移量。回归的方法生成的相对风险(RRs)肺癌的独联体和他们的95%。回归模型的适合使用皮尔逊卡方统计量的检查。用于测试RRs的趋势,太多的差异来源于模型,包括和不包括解释变量半连续治疗,被解读为一种与一个自由度计算卡方统计量23。所有使用SAS统计软件包分析;特别是,PROC GENMOD项目适合采用泊松回归模型。
结果
表1⇓提供了概要信息中使用的队列研究。队列的患者提供了698688 person-yrs的观察(平均随访时间,8.5岁,包括后第一年指数住院,没有贡献person-yrs观察)。男性占45.9%的人群,贡献了44.4%的person-yrs:他们更短的平均随访(8.3岁)比女性(8.7岁)。第一次住院的平均年龄是59.1岁,和第一次住院的平均年是1983年。越来越多的病人在随访期间的队列是解释为增加住院登记的报道。
观察肺癌病例的数量超过预期的数量,导致先生为1.58 (95% CI 1.47 - -1.70)(表2⇓)。先生先生是增加女性(1.78,95% CI 1.55 - -2.03),男性(爵士1.51,95%可信区间1.38 - -1.65)(区别性的假定值0.04)。在两种性别中,爵士的增加是局限于第一个9年的随访中,在群体成员没有明显的指数在1975年之前住院治疗。年龄指数住院治疗的效果出现在两种性别中,没有增加先生在第一组患者住院的年龄45岁(应该指出预期的情况下在这组患者的数量很小)。
肺癌的先生是高于其他患者诊断除了哮喘,特别是对于那些在他们的哮喘住院的主要原因,而不是患者诊断为哮喘。在后面的这个组中,肺癌的爵士是显著的增加在第一个5年的随访,并没有明显增加的风险在≥10年的随访(图1所示⇓)。
爵士的鳞状细胞癌和小细胞癌是升高的,而腺癌的病例数接近预期(表2所示⇑)。这种模式是在两性。
因为年龄、日历时间和持续时间的后续相关,作者旨在建立通过分层分析每个因素的贡献。图2⇓提出了分层结果年龄和日历年指数住院治疗。只有适度的日历期间的效果被发现,很明显的老年患者,虽然年龄的影响是明显的在整个研究期间。进一步分析第一次住院和随访期间,由年龄的差异先生第一次住院的年龄限制是第一个5年的后续详细(数据未显示)。进一步分析随访时间和日历时间没有提供进一步洞察结果;适度的日历时间效应和强大的后续效应的持续时间被证实(不详细所示)。
分层的断代根据肺气肿的存在并不意味着混杂因素与后者相关疾病,尽管伴随肺气肿的诊断的病例数是小(表2⇑)。相反,一个类似的分层根据存在的慢性支气管炎透露升高患者哮喘和支气管炎爵士(表2⇑)。特别是爵士的鳞状细胞癌患者慢性支气管炎为3.73 (95% CI 3.11 - -4.45)。一个小但显著增加先生是也存在没有慢性支气管炎患者(表2,1⇑⇑.79鳞状细胞癌[1.55 - -2.07])。
肺癌的先生是提高哮喘患者只有一个住院期间的第一年比其他病人随访。先生是在内部或住院病人呼吸医学低于在其他患者差异(p值< 0.01;表2⇑)。进行了额外的分析获得的年龄,第一次住院治疗而不是年龄如表2所示⇑修改的,但是没有迹象表明肺癌的风险根据这个变量(详细结果未显示)。
泊松回归分析的结果展示在表3⇓。在单变量分析中发现的结果证实了多元的方法,暗示只有一小相互混杂的影响因素考虑在分析。
讨论
研究克服了许多先前的局限性报告哮喘病人患肺癌的风险。它是基于前瞻性收集的信息从医疗记录,包括一大群的肺癌病例。分析证实了这一概念,哮喘病人增加肺癌的风险。一些以前的观测相反,风险是对男性和女性的大小的比较。考虑到大型研究大小,机会很难被调用结果的一个解释。的潜在特性调查,医疗诊断,而不是依赖自我报告,和高质量的信息来源用于评估住院治疗哮喘和肺癌反对虚假的结果将在病人的选择偏差或信息的评估哮喘和肺癌。
应该注意的是,排除后第一年指数住院治疗可能导致低估观察病例数的肺癌。事实上,如果诊断偏差操作(即。如果诊断肺癌的可能是预期的,因为诊断或其他医疗程序与哮喘住院),肺癌病例将在后续可能发生主要集中在住院后第一年(因此排除在本研究之外)。由于肺癌的潜伏期短,然而,它是不可能的,这种偏见可能是伟大的大小。如前所述,排除后续的第一年需要减少选择性偏差是合理的。
如果机会和偏见可以合理地排除在外,可以观察到协会提出了三种解释。首先,协会将混杂因素共同哮喘和肺癌。第二,诊断为哮喘的基础上进行肺癌的早期症状。第三,哮喘是一个因果或在肺部致癌因素或两种疾病分享一些机械的活动。
尽管所需的数据完全解决缺乏这三个选择,几个元素的分析可以提供间接参数。吸烟是一个候选人混淆。吸烟的作用在过敏性哮喘的因果关系尚未被证实24,25;然而,吸烟可能加剧疾病的临床过程26。此外,有可能是其他慢性肺疾病,可能与吸烟有关,可能会被误诊为哮喘患者在这项研究中,以及在其他的研究中27。总之,似是而非,哮喘患者纳入本研究吸烟超过一般瑞典人口,在其他的研究已经发现28。
任何信息个人吸烟习惯的患者纳入研究是可用的。然而,一些间接参数符合混杂效应对吸烟。先生是高扁平比腺癌和小细胞癌,并联烟草的致癌作用的强度在不同组织学类型的肺癌。减少患肺癌的风险后首次住院治疗哮喘(符合唯一的文献报道的其他类似的结果8)可能反映了戒烟的有益作用(哮喘患者有更高比例的前吸烟者比健康的人24)。在唯一的研究显示肺癌的风险估计对吸烟和不调整,提出混杂效应8。在结论中,作者无法完全评估肺癌的可能贡献的其他原因,尤其是吸烟,观察协会;吸烟混淆,然而,仍然是一个合理的解释。
一个论点支持反向因果关系(即。诊断哮喘的早期症状后早期肿瘤过程或与它相关的炎症)爵士的明显降低肺癌与后续的持续时间。先生的存在增加的患者5 - 9年的随访中,然而,警告,一个简单的解释沿着这些线路,考虑到相对快速发展的支气管和肺部肿瘤。正如前面所讨论的,先生与随访时间的减少也可以解释为减少烟草消费的作用后,首次住院治疗哮喘。
虽然支持的假设的因果关系解释清楚风险增加在两种性别中,几个方面的结果,除了那些前面所讨论的,指向一个因果解释。肺癌的风险高于其他疾病伴发哮喘患者在哮喘患者作为唯一的诊断。特别是风险最高的人群是那些哮喘患者作为第二而不是一个主要的诊断。强梯度风险根据年龄指数住院也是一个反对因果关系,因为老年人不太可能代表一个纯粹的人口比年轻患者的哮喘患者。值得注意的是先生经过10年的随访患者年龄< 45岁1.00指数住院(19所观察到的情况下)。最后,可能是哮喘的诊断特异性较高的部门内部和呼吸系统药物,而患肺癌的风险更高的病人在医院,其他部门。
适度的日历期间效果(即。1975年之后第一次住院患者有更高的患肺癌的风险比其他病人)在本研究被发现。这一发现可能意味着时间管理哮喘的变化可能是导致肺癌的风险会增加。然而,日历的解释结果是由缺乏一个完整的复杂历史时期第一次住院治疗的患者在研究期间的早期发生,因为他们更有可能比其他病人已经住院前的开始时期的观察研究。
这项研究证实了哮喘和肺癌之间是否存在相关性;与一些先前的报道相反,风险被发现两性之间没有区别。这个高风险男性比女性在早期的研究中,观察到主要的回顾性设计,可能是因为差异的影响两性之间的混杂由吸烟或偏见的自我报告之前的医疗条件。一个合理的解释观察到的结果是,协会在这项研究中(以及以前的调查)是由于混淆了吸烟。混杂效应可能是由于吸烟的角色在慢性肺疾病被误诊为哮喘而非哮喘本身。
另一个潜在的“职业暴露相关哮喘和肺癌。但是很有可能,任何混杂效应的职业将是小相比,吸烟。协会的因果关系解释观察到在目前的研究中,然而,也仍是可能的。它将显示asthma-associated因素相关肺部致癌作用产生影响。这些可能包括生成和消除自由基1呼吸道,减少抗氧化水平3以及慢性细支气管炎症,从而进一步产生活性氧2。如果慢性炎症是一个重要的因素,这将意味着一个效应主要的致癌过程的晚期肺癌、哮喘患者中主要诊断在晚年。年轻的前瞻性观察哮喘患者的长期随访,比是可行的在这项研究中,将提供重要信息的时机致癌哮喘(如果有的话)对肺的影响。
- 收到了2001年5月17日。
- 接受2001年10月13日。
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