摘要
评估睡眠呼吸暂停的睡眠阶段和体位依赖性对常规持续气道正压(CPAP)和自动CPAP治疗的疗效和依从性的影响。
33名新治疗的睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)患者被随机分配到常规或自动CPAP治疗。根据基线睡眠研究的结果,每个治疗组的6名患者被归类为睡眠阶段和体位依赖性阻塞性呼吸异常。
治疗3周后,采用固定CPAP治疗的依赖型呼吸异常患者的Epworth嗜睡评分高于其他患者(p=0.08),保持清醒的能力低于其他患者(p=0.02)。采用固定CPAP治疗的睡眠阶段和体位依赖患者的有效压力/时间指数明显低于其他患者(p=0.02)。使用固定CPAP的依赖患者开启机器和施加正压的小时数往往小于该治疗组的独立患者和auto-CPAP患者。在auto-CPAP组中获得夜夜正压变化指数(VI)。在依赖组患者中,该指数随时间显著下降,而在独立组中保持不变。
结论:自持续气道正压通气在睡眠阶段和体位依赖夜间呼吸异常的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中可能具有特定的指征。
鼻持续气道正压通气(CPAP)是治疗睡眠呼吸暂停/低通气综合征(SAHS)最有效的方法之一。有效正压水平(Peff.)通常是在参加或不参加的睡眠滴定研究中确定的,它表明在第一个治疗夜晚,在所有睡眠阶段和身体姿势中恢复正常睡眠和呼吸所需的压力水平。然而,这种压力水平受到多种生理和临床情况的影响,包括睡眠阶段、身体、颈部和下巴位置的变化、上呼吸道血管张力的变化、上呼吸道迟滞、CPAP治疗的持续时间和体重减轻1- - - - - -7.由于上述因素,正压力要求可能会随着时间的推移而急剧变化。CPAP治疗应考虑夜内和夜间正压需求的变化。这导致了自动正压装置的发展,有能力持续适应夜间的正压水平。
只有少数研究探索了这些新开发仪器的适用性和准确性,大多数研究是在睡眠实验室或医院进行的8- - - - - -10而不是家庭环境11,12.大多数研究表明,与固定CPAP相比,在自动CPAP治疗期间睡眠和呼吸变量的正常化,在主观和客观的日间嗜睡和神经心理学表现方面有类似的改善12,13.使用这些自动cpap机,总睡眠时间中有很大一部分会在有效压力水平以下度过8,11,在不同的睡眠阶段和身体位置内的正压水平具有显着变化12,13.自动CPAP治疗的另一个重要潜在优势在于它与短期治疗顺应性的增加有关12,13.
除了这些auto-CPAP疗法的潜在好处外,必须承认auto-CPAP疗法在SAHS治疗策略中的具体位置还没有明确定义,即。是否应在每位患者或仅在特别受益于这种新的治疗方案的一部分患者中开处方?根据本研究作者使用auto-CPAP的经验,并了解睡眠阶段和体位对所需正压需求的影响,假设患有leep阶段和/或体位依赖性阻塞性呼吸异常更可能受益于自动CPAP治疗。
本研究的目的是评估睡眠呼吸暂停的睡眠阶段和体位依赖性对常规CPAP和auto-CPAP治疗的疗效和依从性的影响。为此,由于最近公布的auto-CPAP试验样本量太小,无法进行本研究12,13,将之前参与这些研究的患者汇集在一起,并纳入一个新的患者队列。
材料和方法
主题
48名新治疗的SAHS患者通过常规睡眠记录进行了研究。其中40人参与了最近发表的关于家庭auto-CPAP的研究12,13。他们在研究时没有接受任何药物治疗。没有人进行过上呼吸道手术。该方案已被加拿大魁北克拉瓦尔大学内部审查委员会接受,每位患者都签署了知情同意书以接受参与研究。
睡眠研究
睡眠记录包括:连续采集脑电图(C4一个1C3.一个2,O2一个1)心电图(EOG);颏下和胫骨前肌肌电图(EMG);心电图(ECG);鼻孔和口腔前部放置热敏电阻的口鼻联合血流(ONT 2,Grass instruments,Astromed,Longueil,PQ,加拿大);带感应体积描记术的胸腹运动(Respitrace®,动态监测,美国纽约州阿斯德利)用等容法校准14;动脉血氧饱和度与耳血氧计(504脉搏血氧计,Criticare系统,Waukesha, WI,美国);还有床头放着两个麦克风的呼吸声15. 根据连续红外监测,在睡眠记录期间,主治技师检查了身体位置。在CPAP夜间,测量流量通过呼吸测速仪连接鼻腔CPAP面罩。
协议
白天嗜睡通过Epworth嗜睡评分(ESS)进行主观评估16以及保持清醒的能力(MWT)。17,开始CPAP治疗前。每位患者都进行了常规滴定睡眠研究,以确定Peff.水平。然后使用相同的自动CPAP机(美国明尼苏达州明尼阿波利斯Nelcorr清教徒Benett Morphée Plus/Cloudnine)将他们随机分配到固定(n=24)或自动CPAP(n=24)治疗3周。对于参与上述自动CPAP研究的40名患者,持续CPAP组和自动CPAP组根据呼吸暂停/低通气指数(AHI)和体重指数(BMI)(n=8)配对,或Peff.(n=12)。另外八名受试者被配对进行研究Peff..
在常规CPAP组,机器设置为Peff.在恒定模式下使用。在auto-CPAP组中,Morphée Plus设置要求确定医生分别选择的上下限值内允许压力变化的每一侧参考压力。参考压力设定在Peff.值,压力上限和下限设置为+2/−4厘米小时2八个科目为O,三个科目为+3/−4厘米小时2在CPAP试验结束时,使用机器和前三周规定的压力设置进行对照睡眠研究。在对照睡眠研究的第二天进行ESS评分和MWT测试。
数据和统计分析
根据标准标准手动解释睡眠和呼吸变量18,19.治疗依从性通过机器开启时间(机器运行时间)、施加正压时间(正压时间)及其比率(有效压力时间指数)进行评估.当非快速眼动(REM)中不同睡眠姿势(侧卧、仰卧)之间的呼吸暂停/低通气指数存在至少100%的差异时,患者被归类为睡眠阶段或体位依赖性夜间呼吸异常睡眠或在I和II期之间,REM处于相同的睡眠位置。当两种睡眠阶段依赖性标准均满足时,患者被定义为睡眠阶段和体位依赖性夜间呼吸异常。
在自动CPAP组的患者中,在家庭CPAP治疗的3周内,通过打印出每个治疗夜晚在不同压力水平下所花费的正压时间的百分比来评估不同压力水平下的压力传递量。压力变化的程度通过VI进行量化,VI也k考虑在不同压力水平下所用正压时间的百分比。使用与确定频率变量方差相同的公式:VI=∑我(一)−(A)2·P我,其中i表示4–20 cmH的正压力值2O在2厘米小时内2O递增,P我是在不同正压水平下所用正压时间的百分比,A=∑我我·P我.根据该指数计算,如果整夜在相同压力水平下度过,则VI为0;如果在不同压力水平下度过的时间相同,则VI为5。VI的最大可能值为9,对应于50%的治疗时间分别在两个极端压力值下度过的情况。
使用双向ANOVA进行比较不同分析的参数,以评估治疗模式和睡眠阶段/身体位置依赖状态的相互作用效果。将在基线测量和处理后测量的参数与重复的测量设计进行比较。验证了方差假设的正常性以验证统计测试。在不同睡眠阶段之间的总睡眠时间分布用Arcsin函数转换,并表示为百分比。P值<0.05的推断推断出统计显着性。
后果
常规CPAP组的6名患者和自动CPAP组的6名患者被归类为睡眠阶段和体位依赖性阻塞性呼吸异常。在基线睡眠记录期间,没有改变体位或其睡眠结构不包括REM睡眠的15名患者的睡眠阶段和体位依赖性不能被描述。因此,这些受试者被排除在睡眠阶段/体位依赖和独立患者之间的比较之外。对33名受试者进行分析,其中16名接受常规CPAP治疗,17名接受自动CPAP治疗。在为研究招募的48名患者、参与先前发表论文的40名患者和可定义体位和睡眠阶段依赖性的33名患者之间,受试者特征没有差异。在自动CPAP组中,患有睡眠阶段和体位依赖性呼吸障碍的受试者,压力上限和下限设置为+2/−4厘米小时2o在三名患者中,+ 3 / -4 cmh2在其他三个。
两个治疗组(恒定CPAP和自动CPAP)的患者具有相同的年龄、体重指数、呼吸暂停/低通气和睡眠碎片指数,以及Peff.数值(表格) 1和2⇓⇓).白天嗜睡和睡眠的主观和客观基线评估Peff.这两组的水平相似(表1) 2.⇓).在每个治疗组中,有或没有睡眠阶段/体位依赖呼吸异常的患者之间,这些变量没有发现差异。
在治疗过程中,体重和颈围没有改变。每种治疗组的睡眠建筑和呼吸特性和昼夜嗜睡,无论睡眠阶段的位置依赖还是独立状态(表2)⇑).在治疗期结束时,与依赖呼吸异常的固定CPAP治疗的患者相比,与该处理组的其他患者和自动CPAP集团的其他患者相比表现出更多的白天嗜睡,如较高的欧洲思想综合评分所提出的建议(P = 0.08),保持较低的保持能力唤醒(P = 0.02)(表2⇑).同样,依靠和独立的auto-CPAP治疗组患者的日间嗜睡改善。在auto-CPAP组中,正压力-时间的百分比低于Peff.在家庭CPAP试验期间,依赖组明显高于独立组(p=0.009)。
固定CPAP治疗组和自动CPAP治疗组的机器运行时间相似。然而,固定CPAP组的正压时间和有效压力时间指数明显小于自动CPAP组(p=0.006)。机器运行时间、正压时间(图。 1a⇓),和有效压力时间指数(图。 1b⇓依赖性呼吸障碍的固定CPAP组比其他组小。这种差异在前两个变量中没有达到显著性,但在第三个变量中有显著性(p=0.02)。
如果单独考虑睡眠阶段或身体位置依赖性,则未观察到上述患有固定CPAP和其他组患者的患者患者之间的治疗效率差异。
在整个治疗期间,睡眠阶段/体位依赖患者和独立患者的VI没有发现差异(分别为5.9±2.2和5.3±2.6,p=0.12)。该指数在依赖患者中随时间显著降低,而在独立组中保持不变(图。 2.⇓).
讨论
据作者所知,这是首次研究阻塞性呼吸异常的体位和睡眠阶段依赖性以及CPAP模式对CPAP效率的影响。
用来定义身体位置依赖性的标准与Shepard和同事以前使用的标准相同20,21.有趣的是,这些作者发现,在对100名患者的回顾性研究中,根据本研究使用的标准,43%的体位依赖型夜间呼吸障碍患者也有睡眠阶段依赖;因此,在他们的研究人群中,睡眠阶段和身体姿势依赖的患病率为21%,这与本研究中可以分析这种依赖的患者(25%)的患病率非常接近。
目前的结果表明,在睡眠阶段和/或体位依赖型夜间呼吸障碍患者中,与固定CPAP相比,auto-CPAP治疗可改善CPAP的依从性和治疗对神经心理学变量的益处。当CPAP治疗的客观依从性较差时,这是最重要的;仅46%的固定CPAP患者每天至少使用4小时−122根据本研究中观察到的体位和睡眠阶段依赖的患病率,在25%的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者中,自动CPAP治疗可能比传统CPAP治疗更有效另一方面,目前的结果表明,在没有这种体位和睡眠阶段依赖性的患者中,与固定CPAP相比,自动CPAP治疗可能不会带来额外的益处。因此,自动CPAP治疗可能对一部分OSA患者有特定的适应症,但显然没有比传统CPAP更有效在任何比较自动CPAP和常规CPAP效率的临床试验中,应考虑这些参数。
身体位置和睡眠阶段已被证明显著影响正压水平,消除阻塞性呼吸异常1,2. 本文作者意识到,其他几个因素也有助于确定正压需求,以及夜间以及从一晚到另一晚正压需求的潜在变化3.- - - - - -5. 这可以解释在两组中发现的重要VI散射(图。 2.⇑).然而,值得注意的是,该指数随时间的变化在不同睡眠阶段和/或体位依赖状态组之间存在差异,依赖型呼吸异常患者的VI随时间下降。有几个因素可以导致VI随时间的下降,如CPAP治疗期间体位的更大稳定性23上气道形状和/或尺寸的改善24。显然还可能涉及其他一些因素,有待调查。
观察到依赖患者的VI逐渐降低,在治疗3周内与独立组相似,这表明自动CPAP机的益处在治疗的第一周可能有限。应进行进一步研究,分析VI值是否降低,以及在治疗过程中的变化CPAP治疗,可能带来关于自动CPAP行为的额外信息,独立于睡眠阶段和/或身体位置依赖和独立状态。
结论是,夜间呼吸障碍的体位和/或睡眠阶段依赖患者,至少在治疗的初始阶段,自动持续气道正压治疗可能比固定持续气道正压治疗获益更多。需要进行长期前瞻性随机试验,以确定其他因素是否有助于确定使用自动持续气道正压装置可提高患者依从性和临床反应的患者,并调查正压变化是否有助于确定患者。
- 收到1998年10月20日。
- 接受2001年5月25日。
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