条文本
PDF
数据来自Altmetric.com
- AHRF，急性高碳酸血症呼吸衰竭
- 急性呼吸窘迫综合征
- ASB，辅助自主呼吸
- BMI，身体质量指数
- CMV，持续强制通气
- COPD，慢性阻塞性肺病
- CPAP，持续气道正压
- EPAP，呼气正压
- Fio2，分馏吸入氧浓度
- FRC，功能剩余容量
- HDU，高依赖单元
- ICU，重症监护室
- 例如,吸气和呼气
- IPAP，吸气气道正压
- IPPV，间歇正压通气
- LTOT，长期氧疗
- 无创通气
- 阻塞性睡眠呼吸暂停
- 巴勒斯坦权力机构有限公司2，动脉二氧化碳分压
- 巴勒斯坦权力机构o2，动脉氧分压
- PAV，比例辅助通气
- 呼气末正压
- 内源性PEEP
- PS、压力支撑
- Spo2，氧饱和度
- SIMV，同步间歇强制通风
- S / T,自发/时间
- V/Q，通气灌注
介绍
命名法
无创通气(NIV)是指使用口罩或类似设备通过患者的上呼吸道提供通气支持。这种技术与那些使用气管管、喉罩或气管造口术绕过上气道的技术不同，因此被认为是侵入性的。在本文中，NIV指的是无创正压通气，其他不太常用的技术，如外部负压或摇摆床，将不再讨论。(NIPPV是另一种缩写，但它更麻烦，而且在“N”是“非侵入性”还是“鼻腔性”方面存在歧义。)
本文中的持续气道正压(CPAP)是指非侵入性气道正压的应用，同样使用面部或鼻腔面罩，而不是与侵入性技术联合使用。虽然在急性呼吸衰竭中使用无创CPAP是否构成呼吸支持可能存在争议，但由于在临床实践中经常出现对NIV和CPAP的混淆，因此将其纳入本文件。
背景
使用鼻罩的NIV的最初描述之一是用于治疗神经肌肉疾病患者的夜间通气不足。1，2这已被证明是如此成功，它已被广泛接受为无创通气的标准方法，用于慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者由胸壁畸形，神经肌肉疾病，或受损的中央呼吸驱动。它在很大程度上取代了其他方式，如外部负压通风和摇摆床。
在引进后的几年内，NIV开始用于急性高碳酸血症呼吸衰竭和肺部异常的患者，而不是呼吸泵受损的患者。最初的轶事报告之后是更大的系列，然后是随机试验。这些试验的分析表明，NIV是一种有价值的治疗急性高碳酸血症呼吸衰竭的方法，这将在适应症一节中讨论。它有许多潜在的优势，特别是避免气管插管，其相关的死亡率和发病率，如肺炎。重症监护病房的病床压力通常较高，因此NIV可用于其他临床领域，也可用于气管插管之前的阶段。NIV可间歇辅助通气，允许逐渐断奶，并允许正常进食、饮水和交流。停止呼吸支持可用于雾化用药、物理治疗和咳痰。
利兹的一项急性入院调查表明，如果对所有pH值<7.35 (H .35)的慢性阻塞性肺病(COPD)患者使用NIV+>45 nmol/l)，在初始医疗治疗后，一家服务25万人口的典型地区综合医院预计每年治疗约70名患者。3.
无创通气已被证明是一种有效的治疗急性高碳酸血症呼吸衰竭，特别是在慢性阻塞性肺疾病。在可能收治此类患者的所有医院中，应每天24小时提供无NIV设施。［一个］
NIV不适用于所有呼吸衰竭患者。如果不加区别地使用，本应通过气管插管进行更适当管理的患者将接受次优治疗。对不太可能有益的患者使用NIV也是不可取的。必须由经过适当培训的工作人员在适当的临床区域使用最佳呼吸机模式、设置和接口，并对患者进行充分监测。
在气管插管和有创通气明显更合适的情况下，不应使用无创通气替代气管插管和有创通气。［B］
本文件的目的
本文件的主要目的是:
根据现有证据，制定急性呼吸衰竭患者接受无通气通气的护理标准，并确定提供急性无通气通气服务的最低标准
确定哪些急性呼吸衰竭患者应考虑进行NIV或CPAP
描述不同通气模式和患者接口的最佳应用
定义最低限度的监测要求，并就治疗失败时应采取的措施提供指导
确定哪些患者在急性呼吸衰竭初始治疗后应转诊进行长期无通气治疗
提供关于设立和运行NIV服务的指导，包括地点、人员配备水平、设备提供和维护、尽量减少交叉感染和培训
促进收集急性呼吸衰竭使用无创通气的数据，并提供审计工具
确定需要进一步研究的领域
要点
无创通气(NIV)有效——基于证据的结论
在具备以下最低设施的任何医院均可使用NIV:
致力于开发NIV服务的顾问
呼吸病房、高依赖病房或重症监护病房的护士，热衷于参与NIV
重症监护室，为无创通气无改善的患者提供支持
一台无创呼吸机和一组口罩
NIV特别表现在:
COPD合并呼吸道酸中毒pH值7.25-7.35 (H+45-56 nmol / l)
继发于胸壁畸形(脊柱侧弯、胸廓成形术)或神经肌肉疾病的高碳酸血症性呼吸衰竭
心源性肺水肿对CPAP无反应
脱离气管插管
新和合本是不示:
受损的意识
严重低氧血
呼吸道分泌物丰富的患者
快速NIV服务的好处可能是:
因插管而转诊重症监护的患者减少
重症监护室停留时间缩短
减少急性呼吸衰竭患者的死亡
浏览BTS及ARTP网站(brit-thoracic.org.uk而且artp.org.uk):
防弹少年团对NIV的建议
最新的无创呼吸机清单
NIV设备供应商
提供NIV培训的课程和中心的细节
本文件的目标读者是那些希望建立一个快速和合本服务的人。它还旨在帮助那些寻求扩大或合并现有设施的人，特别是在购买者需要有效性证据的情况下。不包括在家中提供长期的NIV。NIV可用于进行性神经肌肉疾病终末期呼吸困难的治疗，但这一和其他专门应用将不再进一步讨论。虽然NIV已被引入儿科实践，但已发表的证据尚不足以对其在儿童中的使用提出建议。
定义
呼吸衰竭定义为未能维持足够的气体交换，并以动脉血气紧张异常为特征。第一类故障是由Pao2< 8kpa，正常或低Pa有限公司2．2类故障是由Pao2小于8kpa和一个Pa有限公司2>的6kpa。呼吸衰竭可分为急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。虽然并不总是明确的，但这种区别在决定患者治疗的位置和最合适的治疗策略方面是重要的，特别是在2型呼吸衰竭时:
急性高碳酸血症性呼吸衰竭:患者将没有或轻微的既往呼吸道疾病的证据，动脉血气紧张将显示高Pa有限公司2，低pH值，正常的碳酸氢盐。
慢性高碳酸血症性呼吸衰竭:慢性呼吸系统疾病的证据，高Pa有限公司2，正常pH值，高碳酸氢盐。
Acute-on-chronic高碳酸血症呼吸衰竭:一种急性恶化的个体，有明显的高碳酸血症呼吸衰竭，高Pa有限公司2，低pH值，高碳酸氢盐。
在决定是否需要NIV之前，了解动脉血气是必要的。患者应首先进行适当的氧疗，并根据Fi解释动脉血气o2．在入院时符合无创通气动脉血气标准(见下文)的患者中，有一部分患者在接受适当Fi的初始治疗后迅速改善o2．3.然后，通常需要重复测量动脉血气张力，以确定是否仍然需要NIV。
对于所有有足够严重的呼吸困难的患者，应考虑测量动脉血气紧张，以保证住院。在某些亚组患者中，例如，没有严重发作特征的哮喘患者，氧饱和度可作为初步筛查，对有Sp的患者进行动脉血气分析o2< 92%。然而，重要的是要注意，对于在面临危险的高碳酸血症时氧供维持良好的补充氧气的患者，单用血氧测量可能会提供虚假的安慰。
还应该认识到，有一组急性-慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者，尽管动脉血气紧张严重错乱，但症状很少。对于某些患者，特别是胸壁畸形或神经肌肉疾病患者，呼吸困难可能不是突出症状，因为运动受到其他因素的限制;患有这些疾病的患者抱怨早晨头痛、白天过度嗜睡、全身疲劳、不适或脚踝水肿时，进行动脉血气测量的阈值应低。呼吸衰竭有时表现为精神错乱、谵妄或痴呆，此类患者应考虑动脉血气紧张。
NIV的有益作用主要体现在呼吸道酸中毒(pH <7.35 (H+> 45 nmol / l))。因此，动脉血气张力知识对其应用至关重要。大多数急性呼吸困难患者应测量动脉血气紧张。［B］
在许多急性高碳酸血症呼吸衰竭患者中，当他们接受最大限度的医疗治疗和适当的补充氧气时，动脉血气紧张迅速改善。通常应在短时间间隔后再次取样，以确定是否仍指征NIV。［B］
对于有神经肌肉疾病、胸壁畸形、肥胖或急性意识混乱状态但无明显呼吸困难的呼吸衰竭患者，动脉血气紧张的测定应设定较低的阈值。［B］
危重病护理设施正在重新定义，依赖等级从0-3级不等。4但是，为了本文档的目的，a高度依赖单元(HDU)被定义为由经过适当培训的护士组成的临床区域，其级别高于普通病房，通常每两个病人就有一名工作人员(2级护理)。一个重症监护室(ICU)被定义为具有管理插管患者的设施的单位，通常有护士:患者比例为1:1(三级护理)。一个通用的呼吸病房被定义为收治未选定的内科病人，但主要是呼吸道病人的病房。
建议摘要
简介
NIV已被证明是急性高碳酸血症呼吸衰竭(AHRF)的有效治疗方法，特别是慢性阻塞性肺病(COPD)。在可能收治此类患者的所有医院中，应每天24小时提供无NIV设施。［一个］
在气管插管和有创通气明显更合适的情况下，不应使用无创通气替代气管插管和有创通气。［B］
NIV的有益作用主要体现在呼吸道酸中毒(pH <7.35, H+> 45 nmol / l)。因此，动脉血气张力知识对其应用至关重要。大多数急性呼吸困难患者应测量动脉血气紧张。［B］
在许多AHRF患者中，当他们接受最大限度的医疗治疗和适当的补充氧气时，动脉血气张力迅速改善。通常应在短时间间隔后再次取样，以确定是否仍指征NIV。［B］
对于有神经肌肉疾病、胸壁畸形、肥胖或急性意识混乱状态但无明显呼吸困难的呼吸衰竭患者，动脉血气紧张的测定应设定较低的阈值。［B］
通风
许多不同类型的呼吸机已成功用于AHRF提供NIV;当地的专业知识将影响呼吸机的选择。如果可能，在任何一个临床区域使用单一型号的呼吸机，以方便培训和熟悉设备的工作人员。［D］
双级压力支持呼吸机比目前可用的其他类型的呼吸机使用更简单，更便宜，更灵活;它们已用于大多数NIV的随机对照试验，并在建立急性NIV服务时被推荐使用。［C］
希望提供全面急性NIV服务的单位应配备容积控制呼吸机。［C］
接口
NIV应提供不同尺寸的鼻口罩、全面罩和鼻枕。［C］
在AHRF中，鼻口罩和全面罩均已成功用于NIV。在急性情况下，最初应使用全面罩，24小时后随着患者病情好转，改为鼻面罩。［D］
迹象
NIV可作为一种治疗性试验，在失败时进行气管插管，或作为不适合插管的患者的治疗上限。在每位患者开始NIV前应决定气管插管。这应尽快与高级医务人员核实，并记录在病例记录中。［D］
呼吸道酸中毒(pH <7.35, H+>45 nmol/l)尽管在最大限度的控制氧治疗下仍然存在。［一个］
持续气道正压通气(CPAP)已被证明对尽管最大限度的药物治疗但仍处于缺氧状态的心源性肺水肿患者有效。对于CPAP不成功的患者，应保留NIV。［B］
NIV适用于胸壁畸形或神经肌肉疾病引起的急性或急性-慢性高碳酸血症呼吸衰竭。［C］
CPAP和NIV均已成功应用于失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停患者。虽然没有直接的比较，但如果这些患者存在呼吸道酸中毒，则应使用NIV(以双水平压力支持的形式)。［C］
CPAP应用于胸壁创伤患者，尽管有足够的区域麻醉和高流量氧气，但仍处于缺氧状态。［C[和合]不应常规使用。［D］
考虑到气胸的风险，采用CPAP或NIV治疗的胸壁创伤患者应在ICU监护。［D］
许多急性肺炎和耐高流量氧气的低氧血症患者需要插管。在这种情况下，CPAP或NIV试验只能在HDU或ICU环境中进行。［D］
CPAP可改善弥漫性肺炎患者的氧合，尽管最大限度的药物治疗仍处于缺氧状态。如果患者出现高碳酸血症，可使用NIV作为气管插管的替代方法。［C在这种情况下，如果NIV失败，可能需要插管的患者应该只在ICU接受NIV。［D］
急性哮喘患者不应常规使用NIV。［C］
有呼吸性酸中毒(pH <7.35, H+>45 nmol/l)继发于支气管扩张急性加重，但过多的分泌物可能限制其有效性，不应常规用于支气管扩张。［C］
NIV已用于各种其他情况(如急性呼吸窘迫综合征，术后和移植后呼吸衰竭)，具有较低的插管率，ICU住院时间和死亡率。在这种情况下，如果无创通气失败，考虑插管的患者应该只在ICU接受无创通气。［D］
NIV已经成功地用于有创通气患者的断奶，当传统的断奶策略失败时，应该使用NIV。［B］
禁忌症
近期面部或上气道手术后，出现面部异常，如烧伤或外伤，上气道有固定梗阻，或患者有呕吐时，不应使用NIV。［D］
NIV的禁忌症包括最近的上消化道手术，不能保护气道，大量的呼吸道分泌物，危及生命的低氧血症，严重的合并症，混乱/躁动，或肠梗阻。如果已经制定了气管插管的应急计划，或者已经决定不进行有创通气，则可在存在这些禁忌症时使用NIV。［C］
虽然NIV已成功应用于气胸，但对于大多数气胸患者，在开始NIV前应插入肋间引流。［C］
监控
患者的临床评估应包括患者舒适度、意识水平、胸壁运动、副肌招募、呼吸力与呼吸机的协调、呼吸频率和心率的评估。接受无创通气的患者应定期复查，以评估他们对治疗的反应并优化呼吸机设置。［D］
动脉血气分析的需要将取决于患者的临床进展，但对于大多数患者，应在NIV后1-2小时进行测量，如果早期样本没有改善，则应在4-6小时后进行测量。如果Pa没有任何改善有限公司2在此期间后，尽管设置了最佳的呼吸机，但仍应停止NIV，并考虑有创通气。［B］
在NIV开始后至少24小时内应持续监测氧饱和度，并给予补充氧以维持氧饱和度在85%至90%之间。［C］
NIV的休息时间应该用于药物，物理治疗，吃饭等。在最初几小时内从无创通气中获益的患者应在最初24小时内尽可能多地进行通气，或直到病情好转。［B］
所有因AHRF接受NIV治疗的患者在出院前呼吸时应进行呼吸测试和动脉血气分析。［C］
所有发生AHRF的脊髓病变、神经肌肉疾病、胸壁畸形或病态肥胖的患者都应转到在家中提供长期通风的中心进行评估。［C］
建立急性NIV服务
经过适当培训的指定顾问应全面负责NIV服务。这通常是呼吸内科的会诊医生。［D］
可在许多地方提供NIV，包括ICU、高依赖病房(HDU)或呼吸病房。但是，每个医院都应该有一个特定的指定区域，有一群具有适当经验的工作人员，以及确保需要无创通气的患者能够以最小的延迟转移到该区域的结构。［C］
采用无创通气治疗患者的临床区域将受到以下几个因素的影响，包括患者的临床状态、无创通气失败后是否插管以及床位的可用性。综合考虑临床整体情况，酸中毒较严重的患者(pH <7.30, H+>50 nmol/l)应在HDU或ICU等依赖程度较高的区域进行管理，对于在呼吸病房进行NIV 1-2小时后临床状态和动脉血气紧张未见改善的患者也应如此。［C］
因无创通气的作用尚未明确(如肺炎、急性呼吸窘迫综合征、哮喘)而发生AHRF的患者应仅在可立即气管插管的HDU或ICU接受无创通气。［C］
应为随叫随到的医务人员制定明确的方案，包括NIV的适应证、如何开始治疗以及谁有持续监督患者的责任。［D］
经过培训的ICU工作人员、医生、物理治疗师、肺功能技术人员和护士可以成功地建立和维护NIV。在建立急性NIV服务时，建议由护理人员发起和运行NIV。［C］
参与急性NIV服务的所有工作人员都应接受与其基本知识和提供服务的作用相适应的培训。应向呼吸内科咨询师提供NIV培训，并应包括在所有专科注册医生培训方案中。［D］
提供NIV服务的培训计划应结合以知识为基础的学习，并辅以工作场所的临床经验。［D］
急性呼吸衰竭的NIV的使用应该是定期审核的主题。除了收集接受无通气治疗患者的数据外，还需要急性高碳酸血症呼吸衰竭患者数量的详细信息，以及这些患者使用有创通气的情况。［D］
感染控制和设备安全
可重复使用的口罩和呼出阀在拆卸成组成部分后，应在自动洗衣机/消毒/干燥机中重新处理。［C］
NIV时呼吸机出口应安装细菌过滤器，患者之间清洁呼吸机外表面。［C］
应根据制造商的建议，至少每年对通风机进行一次维护和电气安全检查。［D］
方法
英国胸科学会(BTS)护理标准委员会选择了该主题作为指南编制的主题，并召开了小组委员会。这是一个多学科小组，包括临床专家、医疗、护理、理疗和肺功能工作人员。每个小组委员会成员都填写了一份表格，声明任何潜在的利益冲突;这些表格在防弹少年团办公室保存，并在小组委员会会议上提交。
在Medline、Embase和Cochrane数据库上进行了1966-2000年的文献检索，并从结果的参考文献列表和小组委员会成员的个人收藏中获得了进一步的论文。关键词为“无创通气”、“机械通气”、“正压通气”、“无创正压通气”、“鼻间歇正压通气”、“双水平气道正压通气”、“压控通气”、“容积控制通气”、“通气支持”、“持续气道正压通气”、“CPAP”。搜索仅限于人类研究和英语语言。
我们回顾了所有的摘要，并在包含成人急性呼吸衰竭患者使用无创通气或CPAP原始数据的基础上选择了纳入的文章。根据2000版的苏格兰校际指导网络(SIGN)标准(附录1)，至少两名小组委员会成员构建了证据表，并对建议进行了分级。在成员们准备好本文件的各部分后，小组委员会在两次一整天的会议上对其进行了审查，并就每项建议的分级达成了一致。获得了进一步的专家意见(列在文件末尾)，经过修订后，建议提交给了BTS的全国会议。该指导方针的草案在防弹少年团网站上发布，为期3个月，征求意见。该指南由护理标准委员会、伦敦皇家内科医学院临床有效性和评估小组、重症监护协会、事故和急诊医学学院、英国家庭机械通气提供者小组以及呼吸技术人员和生理学家协会的成员审查。
进一步的编辑修改是根据在上述过程中收到的意见和审稿人的意见胸腔；编辑控制仍然独立于指南的所有资金来源。指引小组将每两年重新召开一次会议，以更新该文件。最新版本将于防弹少年团网站(brit-thoracic.org.uk）.
无创通气模式
用来描述不同NIV模式的术语可能令人困惑。下面将介绍主要模式。制造商之间没有标准化，不幸的是，每种模式在不同的通风机上可能被称为不同的名称。
可控机械通气
在强制控制机械通气(CMV)模式下，提供完全的通气支持，不需要患者的努力。充气压力或潮汐量是设定的，频率和每次呼吸的时间。在压力控制中，产生的潮气量取决于呼吸机管的流动阻力，任何气流限制，以及肺和胸壁的顺应性。在音量控制中，潮汐音量是设定的，传递这个音量所需的压力由电路顺应性和胸部力学决定。在NIV机器上，CMV可被称为定时通气(T)。一些呼吸机允许上升时间从缓慢上升到快速上升。这个设施是为了病人的舒适而提供的。但吸气周期较短，选择较长的上升时间，呼吸机可能达不到目标压力，导致潮气量较小。
协助/控制通风
在辅助/控制模式(ACV)中，在患者不努力的情况下，将提供预设的每分钟强制呼吸次数。与CMV一样，呼吸机提供的呼吸是由设置音量或压力以及吸气和呼气时间决定的。允许患者触发，但机器提供与强制呼吸相同的呼吸。为了避免通过呼吸叠加造成的过度充气，呼吸机被编程为在可变的“锁定”时间内无法输送。随着呼吸频率的增加，锁定时间必须缩短。在一些呼吸机上，设置较长的呼气时间也会导致长时间的锁定，并可能导致患者耐受性差。触发呼吸延迟下一个机器确定的呼吸，因此据说在患者触发呼吸和机器传送呼吸(SIMV)之间是同步的。这种模式有时被称为自发/定时(S/T)或NIV机器上的IE模式。
辅助自主呼吸(压力支持)
在辅助自主呼吸(ASB)中，患者的呼吸努力触发呼吸机的开启和关闭。因此，呼吸频率和每次呼吸的时间是由病人决定的。由于这种模式通常涉及设置压力，因此通常称为压力支持(PS)。如果病人没有呼吸，就不会有呼吸辅助，尽管许多制造商现在都采用了每分钟6-8次呼吸的备份速率。
持续气道正压
CPAP用于急性呼吸衰竭患者以纠正低氧血症。它允许比其他补充氧气的方法更高的吸入氧含量，增加平均气道压力，并将改善肺塌陷区域的通气。在插管机械通气的患者中，不通气肺的补充类似于呼气末正压(PEEP)的使用。
CPAP还可以减轻吸气肌的负荷，从而减少吸气功，尽管在患有气流阻塞的过度充气患者中，CPAP产生的任何肺容量的进一步增加都可能对吸气肌的功能产生不利影响。在COPD加重导致呼吸衰竭的情况下，CPAP抵消固有PEEP(见下文)可能会减少通气工作，导致呼吸频率减慢，肺泡通气增加，Pa下降有限公司2．虽然这可能被认为是呼吸辅助的结果，但传统上CPAP不被认为是呼吸支持，其主要适应证是纠正低氧血症。
CPAP中使用的流量发生器需要能够在整个呼吸周期中保持所需的压力。在居家实践中，如在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的治疗中，当分钟通气和峰值吸气流量较低时，能够低流量的发电机就足够了。在痛苦的COPD患者中，增加的分钟通气、高频率和短吸气时间可能导致峰值吸气流量超过60升/分钟。因此需要大流量来防止施加的压力下降。一些较新的无创呼吸机具有CPAP模式，能够提供足够的流量。其他CPAP发生器需要高压氧气供应。低语流系统通过文丘里效应牵引室内空气，具有保真度o2最小40%以上可调。德尔格系统提供了一个较低的Fio2因为空气和氧气是独立形成的。一个储气罐可以防止面罩在吸气时压力下降。CPAP口罩通常通过插入单向呼气阀来加压。
双层压力支架
在NIV中，压力支持和CPAP常联合使用，作为双层压力支持。通气是由吸气气道正压(IPAP)产生的，而呼气气道正压(EPAP)则招募通气不足的肺部并抵消固有的呼气正压(对触发有有益的影响)。EPAP还可以通过排气口(见下文)排出呼出的气体。
比例辅助通风
比例辅助通气(PAV)是一种可供选择的技术，其中流量-对抗阻力-和体积-对抗依从性-都是独立调节的。它可以提高患者的舒适度，从而提高急性NIV的成功率和依从性。5
非侵入式呼吸器
NIV中使用的呼吸机包括通常用于插管患者的带有全监测和报警系统的ICU呼吸机，以及专为无创呼吸支持而设计的具有有限报警系统的轻型独立式设备。生命维持ICU呼吸机分离吸气和呼气混合物。这可以防止再呼吸，并允许监测吸气压力和呼气分钟通气，以此为监测和报警限度的基础。在NIV中，通常采用单管，呼气是主动的(呼吸机打开一个呼气阀，例如NIPPY 1或Breas PV 401)或被动的(呼出的空气通过从呼吸机的连续偏置流(EPAP)鼓励从排气阀或端口排出)。呼气阀可增加呼吸功，正常使用的EPAP水平(3-5 cm H2O)在双级压力支持时不完全消除再呼吸，特别是当呼吸频率增加时。6因此，对于无法改善或发展为恶化的高碳酸血症的快速呼吸焦虑个体，需要考虑这一点。重要的是，呼气口或阀门的安装和功能正常。阻塞排气口——例如，被痰堵塞——会通过再呼吸加剧高碳酸血症。7
音量辅助控制呼吸机
容积控制呼吸机在过去占主导地位，但在很大程度上已被压力装置所取代。使用NIV时，有些空气泄漏是不变的，无论是从口罩还是通过嘴部，对于容积控制的呼吸机，潮汐量必须任意增加以弥补这一点。容积和压力控制方式均被证明对COPD有效，但很少有比较研究报道。Vittaca等8发现在AHRF中使用容积呼吸机或压力呼吸机的结果没有差异。Girault等发现与PS相比，使用音量辅助的呼吸肌得到了更大的休息，但代价是患者的不适更严重。9然而，没有研究在PS中添加PEEP，这可能会减少呼吸功。一些专家希望对更困难的患者和舍恩霍夫使用容积呼吸机等报告称，一些患者未能通过压力定时支持进行管理，但通过容量控制成功治疗。10一种解释可能是当顺应性或气道阻力发生变化时，容积控制能更好地确保肺泡通气。这在急性NIV中可能不重要，因为患者监测会发现高碳酸血症未能纠正。类似地，声门变窄可能会限制计时模式的有效性，因为声门孔径不会与机械呼吸同步，11，12可能只与家庭事务有关。
压力辅助控制呼吸机
技术的发展，如微处理器控制阀，导致大多数NIV呼吸机现在是压力控制流量发生器。Smith和Shneerson对通风机进行了台架比较，并显示了压力控制的预期更好的泄漏补偿。13压力控制呼吸的非加速流量剖面可能导致更好的通风分配，而在ICU，识别呼吸机相关的肺损伤的微妙形式导致转向压力限制小容量通气。这是典型的招募“允许”高碳酸血症通气策略，现在建议在急性肺损伤。14
双层辅助自动呼吸机
用于无创辅助自主呼吸(压力支持)的呼吸机通常使用两种不同的压力:吸气气道正压(IPAP)来辅助吸气，以及下呼气气道正压(EPAP)。与其他压力控制通风机一样，对漏气进行补偿。EPAP通过呼气口消除呼出的空气，从而减少再呼吸，促进肺招募，并使用支架打开上呼吸道。最近大多数AHRF患者的无通气随机对照试验都使用了这种通气方式。一项针对急性COPD患者的研究未能证明双水平超压支持的显著益处15而在稳定的神经肌肉疾病患者中，在PS中加入PEEP可增加夜间氧合。16Appendini等还发现在急性COPD患者中，添加PEEP后呼吸功更大程度上减少。17在COPD患者中，EPAP可克服内源性PEEP的影响(见下文)。据报道，这些呼吸机具有显著的再呼吸潜力，只是由于呼气压过高(EPAP)而消除。机器的反应速度和达到设定压力的时间也各不相同。6
许多不同类型的呼吸机已成功用于AHRF提供NIV;当地的专业知识将影响呼吸机的选择。如果可能，在任何一个临床区域使用单一型号的呼吸机，以方便培训和熟悉设备的工作人员。［D］
双级压力支持呼吸机比目前可用的其他类型的呼吸机使用更简单，更便宜，更灵活;它们已用于大多数NIV的随机对照试验，并在建立急性NIV服务时被推荐使用。［C］
希望提供全面急性NIV服务的单位应配备容积控制呼吸机。［C］
触发
在自发模式和辅助/控制模式下，呼吸机触发对NIV的成功至关重要。18这是一个复杂的领域，涉及到感知吸气的努力以及确定灵感的结束。在辅助/控制模式下，吸气支持在预先设定的时间内给予，例如，20厘米H的压力设置2O 1.2秒(Nippy 1和2,Sullivan VPAP)。在其他机器上，通过设置呼吸机切换到最大吸气流量的20-80%，可以改变吸气结束的感知(Breas PV 401, Puritan Bennett)。在其他情况下，触发器由制造商预设(呼吸器BiPAP)或只有吸气触发器是可调的。NIV机器的触发灵敏度和呼吸机响应时间通常都很好，19尽管一些呼吸机测试显示，当模拟吸气努力很小时，触发灵敏度很差。
双层通风机采用流量传感器，检测机器产生的偏置流量的变化。患者舒适度的提高可能解释了双层呼吸机的广泛采用。患者-呼吸机不同步仍然可能是由于未被检测到的吸气努力，对吸气开始的反应延迟或在检测到呼吸结束时，特别是在存在过度泄漏的情况下。9，11，17日,20.这些不同的原因可能很难解决。另一种选择是采用定时或ACV模式，可设置为提供类似于患者无支撑通气模式的强制呼吸。时间模式对于晚期急性呼吸衰竭患者尤其重要，这些患者在“捕获”时可能停止自发的努力，或在通常依赖低氧呼吸驱动的患者中。神经肌肉疾病患者也可能需要定时支持，因为呼吸努力可能不足以触发呼吸，特别是在睡眠期间。12
本征呼气末正压(PEEPi)常见于气流受限患者。在插管瘫痪的个体中，它可以通过气道的短暂闭塞来测量，并反映过度膨胀的肺的反冲压力。在自主呼吸患者中，PEEPi可能被高估，因为腹肌收缩有助于结束呼气时的正胸内压。17在气流开始前，通过等长呼吸肌收缩克服PEEPi，对于接受NIV的患者，触发呼吸。通过抵消内源性正末正压，EPAP有助于触发17日,19而且，通过减少感知到的努力，它提高了舒适度。虽然PEEPi可能是10-15厘米H2重度急性慢阻肺患者O、EPAP水平>5 cm H2O很少被容忍。17
氧气
NIV呼吸机携带室内空气，在大多数机器上，氧气富集需要将氧气近端送入电路或直接送入面罩。金融中间人o2大约可以达到35%，但所需的氧气流量将根据呼吸机的空气流量而变化，因为它试图达到设定的压力，以及电路中任何泄漏的大小。插入呼吸机导管的氧气分析仪提供的信息不可靠，而引导氧气富集的血氧计则更可靠。高浓度需要预混，这就需要高压氧气供应。这只适用于专为ICU使用的呼吸机，如呼吸器视觉或音量控制机。
加湿
在NIV期间通常不需要加湿。使用加热加湿器或热/湿交换器会显著改变电路的顺应性和阻力，特别是会损害吸气和呼气触发器的功能。
警报
NIV呼吸机的警报基于压力、流量或体积。低压警报检测到断开或过多的泄漏，从而阻止通风机达到设定的压力。可以在容量控制呼吸机上设置高压警报，以警告压力过高(如果患者的病情发生变化，他们变得更加难以充气，或当设置大潮汐量时，吸气时间较短，可能会出现这种情况)。流量警报更有信息，可以警告变化的泄漏，恶化的气流阻塞，或部分堵塞的呼吸机管道。通过测量流量并假设泄漏恒定，一些设备可以计算潮汐体积，从而计算出微小体积;然后可以设置警报限制，这种类型的通风机提供了更大的监测潜力。音量控制呼吸机可能有警报，指示机器设置无法实现的设置，如较大的潮气量和较短的吸气时间。外部报警器可添加到通风电路中;这些对依赖呼吸机的患者尤其重要。
NIV呼吸机最低规格
在设置NIV服务时，有一个令人眼花缭乱的呼吸机选择。在急性呼吸衰竭的情况下，相当比例的患者将患有慢性阻塞性肺病。大多数研究表明，COPD合并NIV患者的生存率有所提高，他们使用了呼吸机，其中吸气压力是控制变量，双电平设备可能是这组患者的首选模式。对于这些患者中的一些患者，以及那些患有其他疾病的患者，一旦采用NIV，可能呼吸困难很小，也需要辅助/控制模式。这些要求可以由两个不同的设备提供，也可以组合在一个通风机中。适用于医院无创通气机的特点见框1。
箱1适用于医院无创通气机的特点
至关重要的
压力控制
耐压能力至少30cm H2O
能够支持至少60升/分钟的吸气流量
辅助控制和二级压力支持模式
速率能力至少40次/分钟
敏感的流量触发器
断开报警
可取的
压力上升时间短
压力上升时间可调
可调吸气触发器
可调节呼气触发
可调节吸气呼气比辅助控制模式
临时警报解除设施
内部电池通电至少1小时
可访问的控制面板，带有盖子或锁定设施
简单的控制旋钮
LED / LCD显示屏
不同的呼吸模式，改变触发灵敏度的能力，改变上升时间到设定的压力，以及调整吸气结束的感知，这些都是较新的呼吸机的一些特点。必须记住的是，这些复杂的选择需要比通常情况下更多的操作员理解，尽管通过增加舒适性可以增加耐受性。建议在任何一家医院使用单一型号(或至少少量不同型号)的呼吸机，以方便培训员工。
无创呼吸机的最新功能列表可在ARTP网站(artp.org.uk）.
过程的接口
接口的复杂性和多样性反映了NIV在这方面的问题。大约20-30%的急性呼吸衰竭患者不能通过NIV进行管理。21日,22在某些情况下，患者与呼吸机之间的不同步是原因，这可能是口罩贴合不良造成的。在这种情况下，吸气努力和最终灵感可能无法被检测到。半连续使用几天后，皮肤溃疡，特别是鼻梁发生。可以从一开始就使用屏障敷料以降低这种并发症的风险。过度收紧头部齿轮，试图减少泄漏加剧皮肤损伤，导致依从性差。因此，口罩贴合对于舒适性和确保有效的通气支持非常重要。任何参与NIV的治疗师都需要接受培训。更复杂的“现成”口罩在鼻界面周围有缓冲凝胶(Gold Seal，呼吸器)或舒适的襟翼，可以限制泄漏。或者，水平而不是垂直的导管支架(Blue Horizon, Tiara Medical)，鼻塞(Adams电路，Nellcor Puritan Bennett或Mallinkrodt)，或鼻吊(Monarch，呼吸器)都是可用的。虽然后者可能更舒适，但它们更容易漏水，更容易移位，尤其是在睡觉时。 Individually moulded masks are popular in some centres and heat sensitive plastics that mould to the face are now commercially produced (Profile, Respironics). Laser scanning to produce individual interfaces may become available. At present, the cost of these alternative designs restricts them to patients requiring long term NIV.
一定程度的空气通过口腔泄漏是常见的，在睡眠中可能是显著的。23如果下巴带在减少泄漏无效，必须使用全面罩。丙烯酸面罩可以用于CPAP，但在无牙的受试者中，这些面罩往往会产生皮肤溃疡和严重的渗漏。与鼻罩一样，如果假牙留在原位，就会获得更好的贴合。对于不合作的患者，全脸口罩可能有用，但鼻口罩通常更可取，因为它们不那么幽闭恐怖，而且允许进食、饮水和说话。带着全面口罩吞咽空气也更成问题，有时会导致严重的腹胀。这可能会限制它们在刚做过腹部手术的患者中的使用。偶尔有患者无法忍受任何口罩。基于通气管设计的口腔接口是可用的，但需要患者自己决定。对于因鼻塞而不耐受NIV的患者，可置入鼻支架以恢复上气道的通畅。24最新的接口功能列表可在ARTP网站(artp.org.uk）.
NIV应提供不同尺寸的鼻口罩、全面罩和鼻枕。［C］
在AHRF中，鼻口罩和全面罩均已成功用于NIV。在急性情况下，最初应使用全面罩，24小时后随着患者病情好转，改为鼻面罩。［D］
niv适应症
有许多不受控的研究描述了在各种不同条件下使用NIV的情况。对照试验主要在COPD患者中进行，但并非完全如此。这些试验都没有使用“假”NIV作为对照治疗。有保留意见认为，NIV的一些好处可能反映了在实施NIV期间对患者的关注。另一种可能性是，口罩的不适感只是阻止患者入睡;睡眠时气体交换变差，补充氧气更有可能导致Pa升高有限公司2比病人清醒的时候要好。在AHRF中不太可能进行NIV的双盲安慰剂对照试验，因此必须谨慎地从现有证据中得出关于NIV适应症的结论。
CPAP在急性呼吸衰竭中的随机对照试验非常少，大多数都集中在心源性肺水肿的治疗上。目前还缺乏将CPAP与NIV和最佳药物疗法进行比较的试验。只有一项随机对照试验，同样是心源性肺水肿，可以比较所有三种治疗方法。
NIV可在三个层面使用:
(1)在考虑气管插管之前，作为协助患者进行通气的一种保留措施。
(2)作为无创通气失败后插管的试验。
(3)对于不适合插管的患者，作为治疗的上限。
如果无创通气失败，应在每位患者早期决定是否插管，同时考虑到潜在疾病的严重程度和先前的残疾程度，并记录在病历中。患者及其护理人员的意愿也应得到考虑。这一决定应由高级医务人员核实，如果合适，应在早期与ICU人员会诊。
NIV可作为一种治疗性试验，在失败时进行气管插管，或作为不适合插管的患者的治疗上限。在每位患者开始NIV前应决定气管插管。这应尽快与高级医务人员核实，并记录在病例记录中。［D］
慢性阻塞性肺病
新和合本
已经发表了一些前瞻性随机对照实验，主要是针对COPD急性加重患者。研究在重症监护室进行21日,22日,25日,26结果表明，NIV是可行的，气管插管率显著降低。在布罗夏尔的研究中等21大多数的超额死亡率和并发症，特别是肺炎，是由于插管。这些数据表明，NIV可能优于机械通气，但重要的是，这是一组高度选择的患者，大多数被排除在研究之外。克莱默等22还注意到插管率降低，尤其是COPD亚组，但死亡率无差异。Celikel的研究等25各生理指标改善较快，但插管率及生存率无差异。然而，常规治疗组的一些患者由于临床恶化也接受了NIV。马丁等26最近报道了一项前瞻性随机对照试验，对61例患者(包括23例COPD患者)进行了NIV与常规医疗护理的比较。与其他研究一样，插管率显著降低，但死亡率无差异。然而，将这些结果推广到英国(NIV通常在普通病房进行)是不确定的。
ICU外NIV的前瞻性随机对照试验27 -30.显示了不同的结果。在博特的审判中等29研究人员超出正常病房补充启动NIV。在治疗意向分析上，两组之间没有差异，但当不能耐受NIV的患者被排除在外时，NIV组的生存获益显著。在Barbe的研究中等28两组之间没有差异并不令人惊讶，因为考虑到酸中毒的中度水平，大多数患者可能在标准治疗后得到改善。木等27发现给予NIV的患者死亡率增加无显著趋势(4/16)v0/11, p=0.123)，与延迟插管有关。从这项研究中很难得出很多结论，因为两组人的匹配程度很差，人数也很少。特别是NIV组中肺炎患者较多。
最近在13个中心的普通呼吸病房报道了一项多中心随机对照试验(n=236)。30.由普通病房工作人员按照简单的规程使用NIV。“治疗失败”作为先验标准定义的插管需要的替代品，通过NIV从27%降低到15% (p<0.05)。住院死亡率也从20%降低到10% (p<0.05)。亚组分析显示，pH <7.30 (H+>50 nmol/l)低于在ICU进行的研究;这些患者最好在依赖程度较高的环境下进行个性化的通气。无论在哪里实施无创手术，工作人员的培训和支持都是至关重要的，操作员的专业知识比任何其他因素都更可能决定无创手术的成功与否。
值得注意的是，所有的随机对照试验都排除了被认为需要立即插管和机械通气的患者，并且在COPD患者中，没有直接比较NIV和有创通气。
除了这些前瞻性随机对照试验外，还有两项研究比较了采用无创通气治疗的患者与传统治疗或有创机械通气治疗的历史对照患者。这些显示了插管率的降低，31住院死亡率无差异，但无创通气患者在出院3个月和1年后明显具有生存优势。31日,32
CPAP
目前尚无CPAP治疗COPD呼吸衰竭的随机对照试验。一些病例系列报道了CPAP的有益影响，包括Pa的增加o2， Pa减少有限公司2，呼吸频率下降。17日,33 -36系列中的两个35岁,36报道尽管CPAP插管率为10-30%。对COPD的NIV试验表明CPAP现在可能是COPD患者的一种无关紧要的治疗方法。然而，CPAP仍然更容易获得，更便宜，并且需要较少的使用培训。有一些证据表明在COPD中使用CPAP，比较CPAP和NIV的随机对照试验是合理的。还需要进一步研究EPAP治疗NIV的益处或风险。
多沙普仑
安格斯等37比较多沙普拉姆与NIV;发现NIV更有效，在多西普拉姆组有3例死亡后，必须改变方案以允许引入呼吸支持。当患者转移到可启动NIV的区域时，如果无NIV可用，或患者不能耐受，则可使用Doxapram。对于一些在NIV中仍然昏昏欲睡或特别容易二氧化碳潴留的患者，可能有必要将NIV和多沙普拉姆联合使用。
呼吸道酸中毒(pH <7.35, H+>45 nmol/l)尽管在最大限度的控制氧治疗下仍然存在。［一个］
心源性肺水肿
CPAP
CPAP对任何类型呼吸衰竭疗效的最佳证据来自四项随机对照试验38 -41一个系统的回顾和元分析42心源性肺水肿。
三个试验39 -41比较CPAP和单纯药物治疗。重要的排除在试验之外的患者包括对言语无反应或无法维持自己气道的患者。许多患者入院时高碳酸血症。三项研究共纳入180例患者，主要终点为需要插管和医院死亡率。其中两项研究39岁,41应用10厘米高的固定CPAP2哦，当第三个40CPAP滴量为2.5 ~ 12.5 cm H2O.所有三项研究都发现了CPAP的生存益处，尽管个别试验95%置信区间为零。三组患者的CPAP插管需求均有所降低。庞的系统回顾等42结论是所有三个试验都进行得很好。合并数据显示，CPAP插管需求降低(风险差-26%，95% CI -13至-38)，住院死亡率有下降趋势(风险差-6.6%;95% CI 3至-16)。
新和合本
几个病例报告和系列43 -51描述了NIV在肺水肿中的应用。死亡率从0%到22%不等，插管率从0%到44%不等。最近的两项随机对照试验给出了相互矛盾的结果。Masip等52在急性心源性肺水肿中，与氧疗相比，NIV的临床改善更迅速，插管率降低，但死亡率无总体差异，而Sharon等53结果比硝酸静脉输注更差。
CPAP v NIV
一项27例患者的随机对照试验比较了CPAP和NIV。38由于NIV组心肌梗死发生率增加，该研究过早终止。中期分析没有发现住院死亡率(NIV组1例死亡，CPAP组2例死亡)或插管需要(每组1例)的差异。两组入路比较显示，更多胸痛患者进入NIV肢体，增加了入路错配的可能性，解释了NIV治疗组心肌梗死数量较高的原因。
CPAP已被证明对尽管最大限度的药物治疗仍保持缺氧的心源性肺水肿患者有效。对于CPAP不成功的患者，应保留NIV。［B］
胸壁畸形/神经肌肉疾病
成功的NIV已被描述54并且，考虑到在慢性呼吸衰竭方面的成功，NIV应被认为是胸壁畸形和神经肌肉疾病引起的失代偿性呼吸衰竭的治疗选择。在这些患者组中没有随机对照试验，也很少有NIV的病例报告，现在几乎不可能进行随机对照试验。有充分的证据表明，家庭通风对长期生存有益，5年生存率约为80%。55然而，使用NIV的决定将取决于通气衰竭的严重程度，是否累及球，以及是否有其他有效的治疗方法，例如重症肌无力和Guillain-Barré综合征。
NIV适用于胸壁畸形或神经肌肉疾病引起的急性或急性-慢性高碳酸血症呼吸衰竭。［C］
失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停
在此情况下，NIV已成功应用56急性高碳酸血症呼吸衰竭患者应给予无通气治疗。CPAP也被用于严重失代偿性OSA患者的治疗。57岁的58
CPAP和NIV均已成功应用于失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停患者。虽然没有直接的比较，但如果这些患者存在呼吸道酸中毒，则应使用NIV(以双水平压力支持的形式)。［C］
胸部创伤
一项随机对照试验59两个案例系列60岁,61支持在孤立性胸部创伤中使用CPAP。一项试验对69例有两根以上肋骨骨折和低氧血症的患者进行。59将CPAP和局部镇痛与立即插管后间断正压通气(IPPV)加PEEP进行比较。研究中没有描述随机化方法，显然不可能盲目治疗。插管组的损伤严重程度评分也较高。CPAP治疗天数较少(平均4.5天v7.3)，平均ICU天数(5.3v9.5天)和住院天数(8.4天)v14.6)。两例死亡均发生在插管组。需要注意的是，肺损伤大于中度的患者，如Pao2在Fi上的压力小于8 kPao240%或以上的人被排除在研究之外。IPPV在对照组的使用，相对轻微的气体交换问题，可能会受到挑战，因为最近有证据表明与气压创伤相关的不良影响。当CPAP用于肋骨骨折患者时，重要的是要认识到有创通气类似气胸的发展风险。
CPAP应用于胸壁创伤患者，尽管有足够的区域麻醉和高流量氧气，但仍处于缺氧状态。［C］NIV不应常规使用．［D］
考虑到气胸的风险，采用CPAP或NIV治疗的胸壁创伤患者应在ICU监护。［D］
肺炎
Confalonieri等62报道了一项前瞻性随机对照试验，56名连续的社区获得性肺炎患者随机接受单独常规治疗或加用无创通气治疗。无创通气耐受性好，安全，呼吸频率显著降低，需要气管插管(21%)v50%;p=0.03)，平均ICU住院时间(SD)为1.8(0.7)天v6.0(1.8)天;p = 0.04)。住院死亡率无差异，但在同时存在COPD的亚组中，随机分组的NIV患者2个月生存率提高(88.9%)v37.5%;p = 0.05)。
CPAP已用于治疗严重的社区获得性肺炎，63水痘肺炎,63并已成为治疗免疫抑制患者(特别是艾滋病毒阳性患者)肺孢子虫肺炎的标准治疗方法。大量病例系列和报告64 -69已经证明CPAP可以改善氧合，降低呼吸频率，并减轻这种情况下的呼吸困难。在一项对123例非高碳酸血症急性呼吸衰竭患者进行CPAP随机对照试验中，51例患者有肺炎，CPAP组在1小时后氧合和呼吸困难评分较好;然而，两组在插管率、死亡率或ICU住院时间上无显著差异。70CPAP组有更多的不良反应，包括4次心肺骤停，可能是继发于延迟插管。
CPAP可改善弥漫性肺炎患者的氧合，尽管最大限度的药物治疗仍处于缺氧状态。如果患者出现高碳酸血症，可使用NIV作为气管插管的替代方法。［C］在这种情况下，如果无创通气失败，可能需要插管的患者应该只在ICU接受无创通气。［D］
哮喘
Meduri等71报告了17例状态哮喘患者成功使用NIV。平均pH值为7.25 (H+56 nmol/l)证实严重急性呼吸衰竭，NIV导致生理变量迅速改善;只有2例患者需要插管。虽然NIV已成功用于急性哮喘患者，但尚无足够证据推荐在这种情况下使用。也没有足够的证据推荐CPAP治疗急性哮喘。
急性哮喘患者不应常规使用NIV。［C］
囊肿性纤维化和支气管扩张
在这些患者组中，没有进行无创和合治疗与常规治疗的随机对照试验。生理上，他们与有严重气流阻塞证据的COPD患者相似。然而，除此之外，分泌物往往过多，这可能限制了NIV的适用性。NIV可作为物理治疗的辅助，但缺乏证据证明其在清除分泌物方面的有效性。NIV已成功用于囊性纤维化患者移植的桥梁72有创通气产生一致的不良结果。没有足够的证据推荐在这些患者中常规使用。
可在支气管扩张急性加重继发的呼吸道酸中毒(pH<7.35)患者中进行NIV的试验，但过多的分泌物可能限制其有效性，不应常规用于支气管扩张。［C］
其他条件
病例系列报道了在成人呼吸窘迫综合征等各种其他情况下采用NIV的成功。73两项NIV随机试验纳入了除COPD以外的各种疾病患者，尽管肺炎和心源性肺水肿是这两种疾病中最常见的诊断。维索斯基等74将41例患者随机分为无创通气治疗组和常规治疗组，结果发现插管率、ICU住院时间或死亡率均无差异，仅高碳酸血症亚组获益。在安东内利最近的一项研究中等75在64例需要机械通气的低氧性急性呼吸衰竭患者中进行了NIV与气管插管与常规机械通气的前瞻性随机对照试验。两组患者的生存期差异无统计学意义，但常规通气组出现严重并发症的患者较多(66%)v38%， p=0.02)，并有与气管导管相关的肺炎或鼻窦炎(31%)v3%, p = 0.003)。在幸存者中，NIV组患者的通气时间更短(p=0.006)，在ICU的住院时间更短(p=0.002)。他们的结论是，在急性呼吸衰竭患者中，NIV在改善气体交换方面与常规通气一样有效，并且与更少的严重并发症和更短的ICU住院时间相关。
最近，安东内利等76已经报道了一项在发生1型呼吸衰竭的实体器官移植受者中进行NIV的随机对照试验的结果。使用无创通气可更快地改善氧合，降低插管率。希尔伯特等77在免疫抑制的1型呼吸衰竭患者的随机对照试验中，NIV不仅降低了插管率，而且还降低了死亡率。
NIV已用于各种其他情况(如急性呼吸窘迫综合征，术后或移植后呼吸衰竭)，可降低插管率，ICU住院时间和死亡率。在这种情况下，如果无创通气失败，考虑插管的患者应该只在ICU接受无创通气。［D］
在ICU断奶
纳瓦等78对50例从一开始就插管和通气或在NIV试验失败后进行插管和通气的患者进行了比较。有创通气48小时后，患者接受2小时T片试验;失败的患者随机抽管到无创呼吸机或继续有创通气。两组采用了相似的脱机策略，在成功脱机的患者比例、需要辅助通气的时间、ICU住院时间、生存率和呼吸机相关肺炎的发生率方面，无创方法具有明显的优势。这提示了NIV在最初必须进行有创通气的患者中的作用。
Girault等79在对33名t恤衫试验失败的患者进行的随机研究中，对NIV和持续有创通气进行了比较。接受NIV的患者可以更早拔管，但在可断奶人数、ICU住院时间和3个月生存率方面无差异。
在放置气管造口管时，可通过上呼吸道使用NIV。只要袖口放气，管子就可以被盖住。由于气管造口管与气管壁之间的间隙不足，有时即使放气袖带，NIV也无法实现有效的通气。采用更小的无袖开窗气管造口管更容易。如果仍需要进入下呼吸道吸出分泌物，可以将其改为微型气管造口管几天。
NIV已成功用于有创通气患者的断奶，当传统的断奶策略失败时，应使用NIV。［B］
急性呼吸衰竭NIV预后的预测因素
pH值的改善22日,29呼吸频率降低22在1小时后被证明与NIV的成功结果相关。Soo Hoo等80在一项小型研究(12名患者14次发作)中，50%的病例中NIV是成功的，发现成功治疗的患者和失败的患者在年龄、既往肺功能、基线动脉血气紧张、入院动脉血气紧张或呼吸频率上没有差异。治疗失败的患者比治疗成功的患者病情更严重(急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分更高)，并有肺炎或分泌物过多。此外，这些患者无牙且嘴唇有收缩呼吸，这些因素妨碍了口腔的充分密封，并导致了比成功治疗的患者更大的口腔泄漏。治疗成功的患者能够更快地适应鼻面罩和呼吸机，Pa的降低幅度更大、更迅速有限公司2纠正pH值，降低呼吸频率。在一项对连续17例不同原因的呼吸衰竭患者进行的NIV研究中，8147%的NIV成功;无创通气成功的患者Pa值较高有限公司2， pH值较低(7.33 (0.03)v7.45 (0.08);p=0.02)，肺泡-动脉氧差较低(p (a - a)o2)(144(46)毫米汞柱v265 (18) mm Hg;p=0.01)，表明CO .2无严重低氧血症的血潴留是较单纯严重低氧血症更好的NIV适应证。两组患者的气体交换在NIV 1小时后有所改善，但在NIV失败的患者中，这些值在第一天没有改善。
Ambrosino等82在一项涉及47名患者59次发作的更大规模研究中，78%的患者成功接受了NIV治疗，发现成功的可能性更大，基线临床和功能参数异常较轻，酸中毒程度较轻。肺炎与更糟糕的结果相关。然而,Confalonieri等62一项关于社区获得性肺炎的NIV研究发现，在COPD亚组中，NIV降低了气管插管率，但仅提高了2个月的生存期。这表明在影像学巩固的患者中，NIV仍有一定的作用。
综上所述，这些数据表明，对于基线时生理紊乱程度较轻、使用NIV后pH值和呼吸频率迅速改善、且有可能实现口罩与患者面部合理贴合的患者，NIV更有可能成功。然而，在一开始就不可能预测谁将从NIV中获益。
影响NIV成功或失败的因素见表1。
禁忌症
NIV的使用范围在不断扩大。然而，插管和常规通气仍然是许多急性呼吸衰竭患者管理的“金标准”。需要制定局部方案，以避免在需要紧急插管的患者中进行不适当的NIV试验。无创通气不适用于证据确凿的终末期疾病或同时存在多种并发症的患者。虽然提出了一些禁忌症，但没有绝对禁忌症。80年,82这些症状包括昏迷或神志不清、无法保护气道、表现为严重酸中毒、显著合并症、呕吐、肠梗阻、血流动力学不稳定(两项研究表明，启动NIV时心排血量仅发生微小变化62年,82但与气管插管时常见的血流动力学崩溃相当的情况很少见)，实变的放射学证据，以及干扰面罩/面部界面的口面异常。在某种程度上，这些“禁忌症”是由它们是对照试验的排除标准这一事实决定的。因此，更正确的说法是，NIV在这些情况下没有被证明，而不是禁忌。其他“禁忌症”，如pH值未能在一小时内改善82是一个自我实现的预言，如果他们从一开始就被确定为表明治疗失败。有无NIV禁忌症须视个人情况而定。例如，如果侵入性通气被认为是不合适的，但NIV是可以接受的，那么NIV的试验没有什么损失，也没有禁忌症。相比之下，对于患有危及生命的哮喘的濒死病人，他们可能很难进行无创通气，但预计不会出现断奶问题，尝试无创通气收效甚微，损失很大。
NIV已用于不排水气胸患者，没有明显导致气胸体积增加。83然而，对于大多数气胸患者，在开始无创通气前插入肋间引流管是合适的。
使用NIV的禁忌症列在框2中。
框2NIV的禁忌症
面部创伤/燃烧
近期面部、上呼吸道或上消化道*手术
固定上呼吸道阻塞
无法保护气道*
危及生命的低氧血症*
血液动力学的不稳定性*
严重的伴随疾病*
受损的意识*
混乱/搅拌*
呕吐
肠阻塞*
大量呼吸道分泌物*
胸片局灶实变*
不排水气胸*
*尽管存在这些禁忌症，但如果它是治疗的“上限”，则可以使用NIV。
近期面部或上气道手术后，出现面部异常，如烧伤或外伤，上气道有固定梗阻，或患者有呕吐时，不应使用NIV。［D］
NIV的禁忌症包括最近的上消化道手术，不能保护气道，大量的呼吸道分泌物，危及生命的低氧血症，严重的共病，混乱/躁动，或肠梗阻。如果已经制定了气管插管的应急计划，或者已经决定不进行有创通气，则可在存在这些禁忌症时使用NIV。［C］
虽然NIV已成功应用于气胸，但对于大多数气胸患者，在开始NIV前应插入肋间引流。［C］
监控
NIV患者的监测应包括临床评估结合脉搏血氧饱和度和动脉血气张力。实际监测将取决于他们接受治疗的位置，因此，在某种程度上，呼吸衰竭的潜在病因，患者是否需要通气，以及是否有其他共同疾病。ICU或HDU的患者可能会根据这些环境中采用的常规进行监测。
临床评价
生理监测不能代替临床评估，应定期对呼吸机患者进行观察。应评估的临床特征有:
胸壁运动
呼吸努力与呼吸机的协调
副肌补充
心率
呼吸速率
病人舒适
精神状态
在启动NIV时，重要的是治疗师观察治疗对增强胸壁运动的效果。缺乏改善表明肺泡通气没有增加，应寻找原因。其中包括不适当的呼吸机设置导致患者不耐受，潮汐量或充气压力不足，以及口罩周围或通过张开的嘴泄漏。在进行其他生理测量之前，监测心脏和呼吸频率是必要的，有助于早期确定对治疗的反应。9，21日,51岁,52岁的84 -87呼吸困难通常在1-2小时内得到改善21日,51岁,87年,88通常还伴随着神经状态的改善。32岁的74年,89
氧饱和度和动脉血气张力
在已发表的NIV研究中，氧饱和度或经皮CO的数据2很少被报道。然而，几项研究表明，NIV早期氧水平得到改善21日,49岁,85年,86年,88年,89并在此基础上，提出Spo2监测可能是有帮助的，尽管不能取代在治疗早期频繁测量动脉血气紧张的需要。理想情况下，应持续监测Spo2治疗的前24小时，应将饱和度保持在85%以上，必要时可补充氧气。经皮的有限公司2监视也可以在可用的地方使用。
动脉或动脉化毛细血管血气分析pH、Pa有限公司2．和爸爸o2在评估NIV患者时是至关重要的，理想情况下，提供NIV的工作人员应该能够进行这些测量，而不是依赖于当值医生。动脉血气测量的时机将取决于病人的病情和对治疗的反应。在大多数研究中，工作人员在0小时、1小时、4小时以及此后不同的时间间隔进行测量。在最初的24小时内，应考虑使用留置动脉导管，这在ICU/HDU更有可能。
所有患者在NIV建立约1小时后必须常规进行临床重新评估，并进行血气分析。后续测量的频率将取决于患者的进展情况。在患者的临床状况迅速改善的情况下，不应频繁采集血液样本，因为这些患者通常睡眠不足，需要纠正这一点。当没有改善或非常缓慢时，应更频繁地进行评估以指导Fio2、通风机设置或接口调整。Fi发生变化后1小时内应进行进一步评估(包括或不包括血气分析)o2或者呼吸机设置。
重要的是要认识到，动脉血气紧张的改善失败并不是简单地增加Fi的指示o2而是为了病人的临床重新评估。在没有关于吸入氧浓度的信息的情况下，不能评估氧合的任何变化，并且清楚地记录计量流量和补充方式是至关重要的。
患者的临床评估应包括患者舒适度、意识水平、胸壁运动、副肌招募、呼吸力与呼吸机的协调、呼吸频率和心率的评估。接受无创通气的患者应定期复查，以评估他们对治疗的反应并优化呼吸机设置。［D］
动脉血气分析的需要将取决于患者的临床进展，但对于大多数患者，应在NIV后1-2小时进行测量，如果早期样本没有改善，则应在4-6小时后进行测量。如果帕科没有改善2在此期间后，应停止NIV，并考虑有创通气。［B］
在NIV开始后至少24小时内应持续监测氧饱和度，并给予补充氧以维持氧饱和度在85%至90%之间．［C］
治疗失败
治疗失败的评估和定义将取决于NIV在个体患者中的作用，这应该在NIV试验前确定。但是，需要考虑的因素有:
病人病情恶化
动脉血气紧张没有改善或恶化
出现新的症状或并发症，如气胸、痰潴留、鼻梁糜烂
不能耐受或不能与呼吸机协调
无法缓解症状
意识水平恶化
患者和护理人员希望撤销治疗
如果动脉血气不能改善，可以对NIV进行一些改变，如方框3所示。如果NIV失败，应及早制定管理计划，最好由呼吸内科医生制定。同样，是否进行插管的决定应由有经验的临床医生与ICU工作人员协商后作出。
盒3NIV治疗失败
潜在病症的治疗是否最佳?
检查医生所开的药方，并确认已经进行了治疗
考虑对痰潴留进行物理治疗
有什么并发症吗?
考虑气胸、吸入性肺炎等
帕科2仍然是高
病人吸氧太多了吗?
调整Fio2维持Spo285%到90%
是否渗漏过多?
检查口罩是否贴合
如使用鼻罩，可考虑使用下巴带或全脸罩
电路设置正确了吗?
检查连接是否正确
检查电路是否漏气
再呼吸发生了吗?
检查呼气阀是否通畅(如有)
考虑增加EPAP(如果双层压力支持)
病人是否与呼吸机同步?
观察病人
调整速度和/或IE比例(辅助/控制)
检查吸气触发(如果可调节)
检查呼气触发(如果可调节)
考虑增加EPAP (COPD患者采用双水平压力支持)
通风不足吗?
观察胸部扩张
增加目标压力(或IPAP)或容积
考虑增加吸气时间
考虑增加呼吸频率(以增加分钟通气)
如果有的话，考虑使用不同的通风模式/呼吸机
帕科2改善但Pao2仍然很低
增加Fio2
考虑增加EPAP(使用二级压力支持)
NIV对动脉血气紧张的预期改善有所不同，并受潜在病理和呼吸失代偿严重程度的影响。大多数描述对治疗有积极反应的试验，包括随机对照试验，都注意到Pa的早期改善o2pH和Pa有限公司2．这通常在1小时和4-6小时内很明显。缺乏对这些参数干扰的修正进展与无创通气的失败有关。21日,50应在4-6小时内达到一定程度的稳定。
应该放弃无创通气并对患者进行插管的时间点因人而异，但应考虑通气衰竭的严重程度、有创通气脱机困难的可能性、患者的意愿以及是否存在诸如过量分泌物等因素，如果患者插管可以更好地控制这些因素。如果NIV明显不能缓解患者的症状，并且他们不适合插管，则应停止NIV，并考虑替代治疗。
撤回和合本
所需NIV的持续时间是非常可变的。然而，与IPPV不同的是，即使在治疗的急性期，它也不是强制性的或持续的，患者会因为其他治疗(如雾化或吃饭)而有一段时间不使用呼吸机。研究在前24小时(4-20小时/天)的治疗程度以及NIV的总时间(1-21天)方面存在很大差异。90这一领域的许多工作者认为，在治疗的早期阶段(最初24小时或直到病情好转)，患者应该在临床适应症和可忍受的情况下，尽可能多地通气数小时，一项随机对照试验证实了这一点。21
临床改善和患者病情的稳定是决定何时可安全撤回NIV的最重要因素。患者通常会自行决定停止使用这台机器。一项研究表明，断奶模式是根据临床标准减少通气时间，减少夜间通气前的日间通气。91另一项研究表明，呼吸频率<24次/分钟，心率<110次/分钟，代偿pH >7.35 (H+<45 nmol/l)o2>90% Fio2< 4 l / min。21
NIV的休息时间应该用于药物，物理治疗，吃饭等。在最初几小时内从无创通气中获益的患者应在最初24小时内尽可能多地进行通气，或直到病情好转。［B］
转诊住所型NIV的指征
大多数急性呼吸衰竭的NIV患者可在几天内脱离呼吸支持。如果急性发作后超过一周仍需要NIV，这可能表明需要较长时间的NIV，应考虑将患者转到提供家庭NIV的中心。
在康复期，所有接受无创通气治疗的患者均应在出院前边呼吸边进行呼吸测定和动脉血气分析。根据RCP指南，92如果放电前动脉血气测量显示Pao2如果COPD患者的血压<7.3 kPa，应至少间隔3周后再次测量。如果低氧血症持续存在，通常需要进行吸氧试验，在此阶段，如果患者在呼吸空气时出现高碳酸血症或Pa有限公司2在给予足够的补充氧以纠正低氧血症后显著升高。也有人建议，对于前一年有三次或三次以上急性高碳酸血症呼吸衰竭发作的COPD患者，应考虑长期住院性无肺通气。长期夜间NIV在COPD中的作用尚不明确。
继发于限制性胸壁异常的慢性呼吸衰竭患者的夜间NIV与延长生存期有关。任何患有神经肌肉疾病或胸壁畸形的患者，如果出现高碳酸血症性呼吸衰竭，必须转到专科病房进行长期住院治疗评估。93同样，有急性呼吸衰竭发作的颈髓病变患者应转到脊柱损伤单位进行评估。
许多呼吸衰竭患者超重，很难量化肥胖对他们呼吸问题的影响。出现高碳酸血症呼吸衰竭的病态肥胖(BMI >30)患者可能有中枢呼吸驱动问题或失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停，在恢复过程中，也应转到进一步调查。
考虑长期NIV的转诊指征见方框4。
4盒考虑长期NIV的转诊指征
未从NIV中断奶
继发于以下疾病的急性高碳酸血症呼吸衰竭:
脊髓损伤
神经肌肉疾病
胸壁畸形(如脊柱侧弯、胸廓成形术)
病态肥胖(BMI >30)
慢性阻塞性肺病:
复发性AHRF(>3次)需要NIV治疗
不能耐受补充氧(因为CO)2有症状性睡眠障碍
所有接受过NIV治疗的急性高碳酸血症呼吸衰竭患者在出院前呼吸时应进行呼吸测试和动脉血气分析。［C］
所有发生急性高碳酸血症性呼吸衰竭的脊髓病变、神经肌肉疾病、胸壁畸形或病态肥胖患者，都应转到在家中提供长期通气的中心进行评估。［C］
在医院使用niv
为什么要设立急性NIV服务?
NIV正在成为急性呼吸衰竭治疗的一种重要方式。所需的技能很容易掌握，所需的设备也相对便宜。如果不提供急性NIV服务，ICU床位的短缺意味着一些患者将会死亡，因为没有侵入性通气设施。即使他们插管，一些病人也会不必要地死于肺炎等并发症，如果他们进行非侵入性通气，他们就不会患上肺炎。这些因素必须与急性NIV服务的潜在缺点进行权衡，其中最重要的是，重症患者可能在插管和有创通气更合适的情况下接受NIV。
谁负责NIV服务?
应该有一个指定的顾问全面负责急性NIV服务。这通常是一个呼吸内科医生，但也可能是一个顾问护士专家或临床科学家。此人将负责确定NIV的基地所在地区，并确保适当的设备可用并得到维护。他们将对所使用的协议负责，这些协议必须保持最新。他们必须为员工组织培训，并确保定期进行审计。
指定的顾问应全面负责NIV服务。这通常是呼吸内科的会诊医生。［D］
这应该在哪里进行?
使用NIV的前瞻性随机对照试验表明，NIV可以在ICU、HDU、呼吸病房和普通病房设置并成功使用。这些研究都是在经费和人力支持下进行的正式研究，通常在大学医院进行。在英国地区综合医院进行的其他观察研究表明，在普通医疗和专科呼吸病房成功地使用了NIV。88在约克郡各医院进行的最大规模的研究表明，NIV可用于普通病房和呼吸病房。30.目前还没有研究比较ICU、HDU、普通病房和呼吸病房的NIV效果。
1997年对英国医院的一项调查显示，在使用NIV的地方，16%的普通病房、24%的呼吸病房、12%的HDU病房、13%的ICU病房和34%的联合病房正在使用NIV。94有早期数据表明，低pH值(<7.3,H+>50 nmol/l)和高Pa有限公司2初次复苏后增加了NIV的失败率，病房内基于NIV的pH值在4小时内改变失败也是如此。3.在依赖性较高的情况下，通过更积极的通气可能会提高这些患者的成功率。
因此，NIV可用于各种“高依赖”地区，在那里它已被证明是有效的。位置取决于动脉血气分析酸中毒的程度，NIV在个别患者中的预定作用，以及可用的有经验的工作人员队列。每家医院都应有一个指定的地方，并设有结构，以确保病人被转移到该地区，尽量减少延误。目前，这不太可能出现在医疗录取单元或事故和紧急情况下。这些研究从入院到开始NIV的时间差异很大，迄今为止，几乎没有证据表明早期开始NIV有益。心脏衰竭是例外，有证据表明，在决定使用CPAP后，应尽早开始CPAP。
可在许多地方提供NIV，包括重症监护病房、高度依赖病房或呼吸病房。但是，每个医院都应该有一个特定的指定区域，有一群具有适当经验的工作人员，以及确保需要无创通气的患者能够以最小的延迟转移到该区域的结构。［C］
采用无创通气治疗患者的临床区域将受到以下几个因素的影响，包括患者的临床状态、无创通气失败时是否需要插管以及床位的可用性。综合考虑临床整体情况，酸中毒较严重的患者(pH <7.30, H+>50 nmol/l)应在HDU或ICU等依赖程度较高的区域进行管理，对于在呼吸病房进行NIV 1-2小时后临床状态和动脉血气紧张未见改善的患者也应如此。［C］
急性高碳酸血症性呼吸衰竭的患者，其原因尚不明确(如肺炎、急性呼吸窘迫综合征、哮喘)，应仅在具有立即气管插管设施的HDU或ICU接受NIV。［C］
谁应该决定开始NIV?
在英国的大多数医院，急性发作是由具有专业兴趣的普通医生管理的，呼吸团队不会每晚随叫随到。因此，需要一个简单的方案来指导随叫随到的工作人员何时实施无创通气(见方框5)。许多研究使用了类似的指南。21日,22日,29将需要定期举办教育会议，以确保医务人员熟悉NIV和这些协议。所有开始NIV的患者应尽快转到呼吸内科医生的护理。
框5何时使用无创通气
病人
慢性阻塞性肺病
胸壁畸形，神经肌肉紊乱，失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停
心源性肺水肿，对CPAP无反应
血液气体
呼吸道酸中毒(Pa有限公司2>6.0 kPa, pH <7.35或H+>45 nmol/l)，尽管最大限度的药物治疗和适当的控制氧治疗(pH <7.25或H+>56 nmol/l反应较差，应在HDU/ICU管理)。
低A-a氧梯度(严重危及生命的低氧血症患者更适合气管插管)。
临床状态
生病了，但没有奄奄一息
能够保护呼吸道
自觉合作
Haemodynamically稳定
没有过多的呼吸道分泌物
一些疾病
禁忌症除外
面部烧伤/外伤/近期面部或上呼吸道手术
呕吐
固定上呼吸道阻塞
不排水气胸
发病前的状态
患者有可能恢复到可接受的生活质量
病人意愿已被考虑
应为随叫随到的医务人员制定明确的方案，包括NIV的适应证、如何开始治疗以及谁有持续监督患者的责任。［D］
谁来建立和维护和合本?
据报道，ICU工作人员、医生、物理治疗师、肺功能技术人员、临床科学家和护士都成功地建立和维护了NIV。在1997年的英国调查中，护士占15%，理疗师占9%，医生占33%，组合占41%。94在最大的多中心研究中，训练有素的护士在几乎所有医院都建立了NIV。目前还没有研究比较这些群体的创业成功率。一些研究只在白天使用NIV，但如果要在正常工作时间之外使用，可能需要护士或物理治疗师的参与。在ICU或HDU之外，随叫随到的医务人员可能没有时间设置NIV。方框6给出了设置NIV的示例方案，表2显示了因慢性阻塞性肺病引起的急性高碳酸血症呼吸衰竭患者用于双水平压力支持的典型初始呼吸机设置。
箱6如何进行无创通气
如果新NIV试验失败，应与高级医务人员讨论后决定管理方案，并记录在注释中。
决定在哪里进行NIV试验(ICU、HDU或呼吸病房)。
考虑通知ICU。
向患者解释NIV。
选择适合患者的口罩，并固定在适当的位置，使患者熟悉。
设置呼吸机(见表2)。
将脉搏血氧计附在病人身上。
开始NIV，前几分钟将口罩保持在原位。
用带子/头套固定口罩。
几分钟后重新评估。
必要时调整设置(见框3)。
如果Sp加入氧气o2< 85%。
指导病人如何取下口罩以及如何求助。
临床评估，1-2小时检查动脉血气。
必要时调整设置/氧气。
如果Pa有限公司2在最佳设置下，NIV 1-2小时后，pH值恶化。如无改善，可考虑继续NIV，并在4-6小时后重复动脉血气分析重新评估。如果Pa没有改善有限公司2pH值降低4-6小时，制定替代管理方案。
早期研究表明，NIV需要额外的护理时间。94与常规护理相比，设置NIV需要额外的时间，但维持患者的NIV不需要大量额外的护理或物理治疗时间。25日,28日,95年,96然而，护理人数，尤其是夜间护理人数，应反映使用呼吸机的患者人数。
经过培训的ICU工作人员、医生、物理治疗师、肺功能技术人员和护士可以成功地建立和维护NIV。在建立急性NIV服务时，建议由护理人员发起和运行NIV。［C］
设置和运行一个niv服务
在建立NIV服务时，高级工作人员在初始阶段的参与是成功的关键。至少应有一名工作人员曾在已有既定服务的中心工作过。需要考虑的事项包括购买呼吸机和一次性用品，确定哪些工作人员将启动和维持无通气通气，培训(见下文)，以及起草启动和监测无通气通气的商定方案。在决定NIV服务的位置时，建议在一个区域(如ICU或HDU)开始NIV，然后将其推广到其他病房。
培训
1997年，在英国接受调查的48%的医院提供了NIV。94缺乏培训和资金是没有设立服务处的主要原因。目前还没有公认的指导方针来培训从事无创通气技术的工作人员。这有可能导致英国临床实践的广泛变化。制定指南的困难之一是，NIV服务可能由多专业护理团队中的广泛学科提供。每个学科都有不同的基本知识，所以培训包的起点会有所不同。如果要制定培训标准以满足地方和国家的要求，则需要考虑这些方案的入门水平范围。
提供NIV服务的培训计划应结合以知识为基础的学习，并辅以工作场所的临床经验。这应该包括:
了解正常的呼吸解剖和生理
了解呼吸衰竭的病理生理学
了解相关患者群体可用的治疗方案
意识到呼吸衰竭恶化的迹象
了解NIV设备的操作、维护和故障排除
了解NIV中使用的患者界面
了解NIV的选择标准
能够解释所有相关数据(饱和度监测，血气分析等)
能够评估NIV的反应，并在治疗失败时采取相应的行动
了解现有的NIV文献
在提供NIV服务的中心有实际经验
能力评估
防弹少年团的网站上有最新的NIV课程和中心的详细信息，这些中心能够提供实习经验。
参与急性NIV服务的所有工作人员都应接受与其基本知识和提供服务的作用相适应的培训。应向呼吸内科咨询师提供NIV培训，并应包括在所有专科注册医生培训方案中。［C］
提供NIV服务的培训计划应结合以知识为基础的学习，并辅以工作场所的临床经验。［C］
审计
急性呼吸衰竭的NIV的使用应该是定期审核的主题。这可能与其他相关的审计活动一起执行，如急性COPD入院的护理或HDU活动的延长护理期审计。最重要的问题，特别是在建立急性NIV服务的早期阶段，包括以下问题:
有无急性NIV服务?
有无正确使用NIV ?
是否所有提示NIV的患者都在接受治疗?
患者是否接受了无创通气，而插管治疗效果更好?
使用NIV是否安全?
对患者的监测是否令人满意?
如果治疗失败，是否制定了升级治疗的计划?
有无有效使用NIV ?
无创和合手术成功的患者比例是否与其他医院相似?
患者是否得到了适当的长期NIV转诊?
为了回答这些问题，必须对NIV服务的组织和患者接受NIV的进展进行审计。此外，必须收集所有急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的数据，并提供接受NIV的患者的更详细信息。组织审计可能会成为更广泛的呼吸系统服务审计的一部分——例如，BTS同行评审计划。由于大部分接受治疗的患者将患有COPD，所有急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的背景信息可以通过BTS COPD审计工具获得。
以下几点可作为审计的框架:
组织
-(1)急性呼吸衰竭患者是否可以每天24小时使用无呼吸通气?
-(2)如何发起，由谁发起，在哪些临床领域发起?
(3)谁负责这项服务?
-(4)有无商定的启动NIV的指导方针?这些是什么?它们是如何传播的?
慢性阻塞性肺病继发急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的过程和结局
-(5)性能状态
-(6)入院时(或入院后出现呼吸衰竭时)动脉血气分析。在初始pH值<7.35 (H+> 45 nmol / l)
(7)周围水肿
-(8)此时胸部x线表现
(9)氧气处方
-(10)使用通气支架
-(11)皮质类固醇的使用
- (12) fev1
- (13) LTOT筛查
-(14)戒烟建议
-(15)给全科医生的出院信
接受无创通气的患者
(16)既往的通气支持:有创/无创
(17)启动NIV后1小时动脉血气分析:是否做过，实际值
(18)启动NIV后4-6小时动脉血气分析:是否做过，实际值
-(19)头24小时内无NIV时间
-(20)若无新议定书失败，是否将采取行动的决定记录在案?
- (21) NIV的结果:细分为成功/改善和失败/无益处。如果失败/无益处，患者是否接受气管IPPV?失败原因:(a)不耐受口罩，(b)分泌物，(c)鼻梁侵蚀，(d)其他(具体说明)
-(22)入院结果
-(23)停留时间
附录2中给出了一个审计表格的例子，该表格已在几个设立NIV服务的中心试行。
审计记录
急性呼吸衰竭的NIV的使用应该是定期审核的主题。除了收集接受无通气治疗患者的数据外，还需要急性高碳酸血症呼吸衰竭患者数量的详细信息，以及这些患者使用有创通气的情况。［D］
感染控制和设备安全
目前尚无公开发表的证据专门说明与NIV有关的感染控制问题。到目前为止，还没有与这种治疗方式相关的医院性肺炎病例报告。尽管如此，在常规使用过程中，用于提供NIV的设备可能通过与患者的皮肤、粘膜、呼吸道分泌物和血液接触而暴露于潜在的传染性物质。医院应与当地感染控制小组共同制定减少交叉感染可能性的政策。
虽然一些NIV提供者可能会选择使用一次性/一次性产品来降低交叉污染的风险，但所涉及的成本(例如，为每个患者尝试几个口罩)可能对那些有意提供高水平服务的人来说是望而却步的。但是，印有一次性使用印章的物品不应在患者之间循环使用。
经制造商许可可重复使用的口罩和呼出阀要求患者之间进行高水平消毒。在使用适度但有效的温度加热的组合洗衣机/消毒器/烘干机进行自动化处理之前，应将它们拆卸成其组成部分，例如，卫生技术备忘录HTM2030周期的最高温度为87°C，持续1分钟。在此温度下热敏性物品可使用71°C的循环再加工3分钟。使用这种方法(由于管腔的长度和直径)很难有效地去污，但可以在134°C下高压灭菌3.5分钟。头套和帽带应在洗衣机中再加工，循环温度为65°C 10分钟或71°C 3分钟。所有再加工的设备在重复使用前应进行完整性检查，并应遵循制造商关于某一特定物品的最大建议清洗/消毒循环次数的指南。
在大多数用于NIV的呼吸机中，没有气流从患者返回呼吸机。如果使用细菌过滤器，呼吸机污染的风险极低，患者之间呼吸机的表面清洁是令人满意的。呼吸机的维护应遵循制造商的建议。应定期进行有计划的预防性维护。电气安全检查应至少每年进行一次。97
可重复使用的口罩和呼出阀在拆卸成组成部分后，应在自动洗衣机/消毒/干燥机中重新处理。［C］
NIV时呼吸机出口应安装细菌过滤器，患者之间清洁呼吸机外表面。［C］
应根据制造商的建议，至少每年对通风机进行一次维护和电气安全检查。［D］
进一步研究领域
本文件中的许多建议的证据等级低于[一个，这表明在这一领域需要进行大量研究。对于某些建议，改善证据基础所需的研究将极其困难或不可能进行。下面列出了在这一领域可能产生研究成果的一些领域。
通风方式
双级压力支持正在成为急性NIV的主要模式，但最佳设置仍有待确定。目前仍需要对这种模式与压力和容积控制呼吸机进行直接比较的研究。PAV在急性呼吸衰竭中的作用有待进一步研究。NIV与CPAP的比较仅在心力衰竭时进行过。不同的界面没有在随机对照试验中进行比较。
迹象
很明显，在COPD早期使用NIV是有益的，但确切的适应证需要改进。严重酸中毒患者需与气管插管进行比较。除COPD和心源性肺水肿外，还需要随机对照试验。
监控
NIV持续时间，目标Spo2呼吸机设置的调整，以及脱离呼吸支持都需要进一步调查。
长期NIV
长期住家夜间NIV在COPD中的地位有待明确。
致谢
下面回顾了这些指南的不同准备阶段:R Angus，利物浦;S Bourke，纽卡斯尔;C巴克诺尔，格拉斯哥;A Cohen，重症监护协会;J吉布森，纽卡斯尔;E Glucksman，伦敦;M格林斯通，赫尔;D·麦考利，贝尔法斯特;J Moxham，伦敦;伦敦皇家内科学院M Polkey; J Shneerson, Cambridge; A Simmonds, London; J Stradling, Oxford; J Wedzicha, London; A Woodcock, Manchester.
经费:会议室和差旅费由英国胸科学会提供。这个项目没有收到其他资金
利益冲突:克雷格·戴维森获得了来自Breas医疗的教育拨款。没有其他利益冲突被宣布。