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数据来自Altmetric.com
“不要担心生理学测试——如果每个人都不及格，那么每个人都通过了”，《匿名者》，杰斐逊医学院，1977年秋季。
在医学院的头几个月里，大多数学生都感到焦虑，他们通常会从一个远远高于班上“正常水平”的环境，过渡到一个只是平均水平的环境。与此同时，与本科学习相比，学生需要掌握的材料的数量和难度都大幅增加。学生们可以坚持的一个希望是，考试是“按曲线”打分的，只要你的成绩好于班级后5%(正常的下限(LLN))，你就能通过。这就是“人人失败，人人通过”这句话的由来。当时，学生们不知道的是，在我们的医学院里有一个更标准化的最低及格率，有点讽刺的是，70%，这将使班级和学校之间有更好的比较。这里的论点是，如果实际上每个人都不及格(即得分低于最低及格分数)，即使这是“正常的”，也不是好事。
统计上的“正常”和统计上的“异常”之间的冲突，以及如何定义它们，是当前呼吸医学界争议的核心。争论的一方认为，随着年龄的增长，“正常”的人会失去肺功能，由于肺中弹性组织的“正常”损失，1秒的用力呼气量/用力肺活量(FEV)1/FVC)也会随着年龄的增长而减少。这一立场的捍卫者指出，“异常”的定义需要根据人口和年龄而变化，并且使用固定的FEV1/FVC比率最终会“过度诊断”那些实际上“正常”的人为“异常”。争论的另一方认为，对我们所见的大多数人来说，一种简单、准确的患者分类方法是有用的。这一立场的捍卫者认为，使用70%的固定比例容易记忆，便于教授给医学生和住院医生，并且在大多数时候都有效。这也有助于“揭开”肺功能解释的神秘面纱(即，如果比值低，则肺功能测定属于“阻塞性”家族，而如果比值不低，则肺功能测定属于“限制性”或正常家族)。这两种方法之间的差异反映在不同的指导方针上。例如，美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)肺功能测定解释指南建议使用LLN方法188bet官网地址对慢性阻塞性肺疾病(COPD)进行分类。1而ATS/ERS COPD指南建议使用固定FEV1/FVC比例为70%，将一个人归类为“梗阻”。2
这些方法各自的缺点是什么?使用LLN方法非常依赖于所使用的预测方程的选择，并将肺活量解释保存在“黑箱”中，也就是说，我们需要计算机化解释来告诉我们追踪是“正常”还是“异常(低于LLN)”，通常带有某种类型的颜色信号或标志。固定比率的缺点是在年轻人群中存在“诊断不足”的阻塞风险，而在老年人群中存在“诊断过度”的阻塞风险。虽然这可能会导致“过度治疗”，但没有证据表明这确实发生了。
我们应该相信“数学规范”和模型来定义疾病的存在吗?是否有可能通过扩大我们对正常疾病的定义来完全消除呼吸道疾病?我们可以将LLN设置为1%而不是5%吗?如果每个人都不及格，是不是每个人都通过了?
这一期的两篇论文胸腔检查这个问题。3.4第一个比较了LLN与年轻人群中的固定比率，人们会期望与LLN相比，固定比率“未诊断”COPD(见页1040）．第二部分检验了多个种群的预测方程(见页1046）．第一篇论文的结论是，使用“统计得出的肺活量标准来识别气流阻塞”是很重要的。3.第二，“气道阻塞应由FEV来定义。1/FVC和FEV1低于由适当的参考方程导出的LLN”。4
在Cerveri和同事的论文中，3.在这个相对年轻的人群中使用LLN，在随访中确定了不良结果风险较高的人群亚组。如果在表1“正常，LLN以下，LLN以下，比例为70%”中查看他们的分类层次，哮喘的比例从14%增加到27%，再到54%。这里的重点是，如果哮喘是“梗阻”的标志，它似乎是，在“正常”组中，有些受试者有这个标志，而在最“异常”组中，有些受试者没有这个标志。我还会猜测一个更“敏感”的梗阻指标，如FEV1/FVC低于75%，与FEV相比1/植被覆盖度低于70%，将产生类似的结果。类似地，将LLN设置在不同的百分位(可能是第一个百分位或第5个百分位，而不是第2.5个百分位)也会导致具有不同敏感性和特异性的“梗阻定义”。
这篇论文由斯旺尼和他的同事撰写4他们研究了57个不同人群的数据，以确定FEV何时会出现1/植被覆盖度降至70%以下。虽然男性的平均年龄为42岁，女性为48岁，但在个别研究中有所不同，从不到18岁到超过80岁不等(见他们论文中的图1)。这在许多方面反映了使用“统计衍生”标准来确定异常的一些问题——根据所使用的参考人群，人们可以是“正常”或“异常”。此外，作者认为不同的种群需要不同的参考方程。
为什么我们要把正常和不正常以及疾病的存在和不存在区分开来?既要了解疾病发展的自然历史，又要为我们的患者提供干预措施。FEV1/植被覆盖度不可否认会随着年龄的增长而下降。5不可否认，COPD的患病率也会随着年龄的增长而增加，6高血压、糖尿病、黄斑变性、阿尔茨海默病、大多数恶性肿瘤和死亡的发病率也是如此。78疾病分类在流行病学和临床上都很有用。例如，肺病、炎症和心脏病之间的联系在流行病学上是重要的，可以为我们的患者提供临床指导。
归根结底，围绕COPD定义的不同观点并没有人们想象的那么重要。根据GOLD标准，患有中度、严重和非常严重疾病的人几乎都可以用LLN或其他标准进行类似的分类。我们发现的差异与温和的类别有关。在BOLD研究中，GOLD阶段1不包括在总体估计中，9尽管其他研究表明，这类人的发病率和死亡率会增加。1011虽然轻度疾病可能更“可治疗”，但它也可能是“正常”范围的一部分。疾病的早期证据作为非呼吸道疾病(如心血管疾病)的指标可能更重要，这也可能是真的。此外，在轻度至中度疾病中，建议的干预措施以治疗症状为基础，而在严重至非常严重疾病中，建议的干预措施以治疗症状和防止病情恶化为基础。
回答标题中提出的问题，我不认为使用统计学和数学“规范”是诊断和分类疾病的最佳方法。如果每个人都不及格，就没有人能通过(但考试和教学需要严格评估)。我仍然相信一个容易记住的疾病分类方案(如固定FEV1/植被覆盖度比率)，并教其他人仍然有用。我还强烈认为，干预措施需要基于肺功能以外的因素，特别是在轻度至中度疾病中。我还支持继续通过关注结果而不仅仅是人口数据的数学分布来评估这一问题。
脚注
利益冲突:DMM获得了葛兰素史克、辉瑞和诺华的研究资助，并担任葛兰素史克、辉瑞、勃林格-殷格翰、阿斯利康、戴伊、赛普拉科和诺华的顾问。
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