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在英国和美国,较低的社会经济地位与囊性纤维化(CF)患者肺功能较差和死亡风险较高有关,但其他国家没有人口水平的研究[1- - - - - -4]。以前对CF中社会经济地位差异导致肺功能不平等的分析的一个特点是,在处境更不利的儿童中发现了肺功能缺陷,这在5-6岁时可以常规进行肺功能测定时就很明显[1,3.]。在最贫困的儿童生命早期发现固定的肺功能缺陷具有重要的政策意义,并表明贫困对儿童生命早期的肺健康有不利影响[5]。
我们怀疑在其他CF人群中是否存在类似的模式,因此评估了社会经济地位对1 s用力呼气量(FEV)测量的肺功能轨迹的影响1) %。因此,我们开展了一项回顾性、纵向、队列研究,研究对象为1969年至2010年间在丹麦CF登记处登记过肺功能测量数据的所有CF儿童和成人,这些儿童和成人可以与国家一级的行政登记处联系起来。
在丹麦的两个CF中心(哥本哈根和奥胡斯)就诊的患者每月定期到门诊进行临床状态、肺功能和下呼吸道分泌物微生物学评估。据估计,自1990年以来,丹麦CF患者的覆盖几乎完全,当时CF护理是集中的。这种覆盖范围和空前的测量频率使其成为流行病学研究的独特数据集[6]。
分析的主要结果是FEV1%预测。根据国际建议进行肺功能检查[7],测量FEV1用来自W的参考方程表示为预测性别和身高的%盎et al。[8或Hankinsonet al。[9]。
主要的兴趣暴露是父母社会经济地位的个体测量。数据关联有助于收集每个CF患儿出生时父母最高教育水平的数据,使用国际教育标准分类(ISCED)分数进行衡量。如果父母受教育程度最高,其基本教育水平达到10年级(ISCED 1),则个体被标记为低社会经济地位。
我们首先评估了二元社会经济地位测量与平均FEV之间的关联1%预测随时间变化的剖面,拟合为具有变化点的线性时间趋势,同时调整出生队列、性别和基因型(ΔF508等位基因的分布)(基线模型)。然后我们在最终调整的模型中添加临床特征(铜绿假单胞菌胰腺状态和cf相关糖尿病)。我们使用了一个具有纵向结构相关性的混合效应模型,该模型先前开发用于分析此数据集[6]。这种方法提供了更现实的FEV估计1通过承认个体测量的不精确性和同一个体随时间重复测量的相关结构,可以预测慢性肺部疾病患者的轨迹。我们通过最大似然估计模型参数,使用广义似然比统计量来比较嵌套模型,并使用Wald统计量来检验关于模型参数的假设[10]。这项研究得到了丹麦数据监察局(Datatilsynet)的批准。
相关数据集包含65 729个肺功能测量值(22%父母教育程度低与78%的患者接受过高等教育),442例(低21%)与79%的人受过高等教育),在1969年至2010年间出现在丹麦。两组的随访率相似。在按父母教育程度分层的人群特征方面,ΔF508等位基因的分布在每组中相似,诊断时的中位年龄也是如此。然而,父母受教育程度低的组中女性的比例更高(父母受教育程度低的组中女性占42%与父母教育程度高组为51%),随访期间死亡的患者更多(24%)与17%),以及更多发展为慢性疾病的患者铜绿假单胞菌感染(50%与42%)和cf相关糖尿病(35%)与23%)。
在纵向模型中没有证据表明非线性年龄效应;因此,我们将人口平均水平建模为一条直线。FEV年平均下降速度的差异1(% /年)在基线模型中预测为-0.32 (95% CI -0.57 - -0.07)%,预测为-0.30 (95% CI -0.38 - -0.22)%与高教育地位群体。相比之下,发病的假单胞菌获得与每年-0.50 (95% CI -0.57 - -0.42)个百分点的独立效应量相关。
两组FEV水平差异无统计学意义1%在不同社会经济地位群体6岁时的预测。总体而言,父母受教育程度低与FEV变化相关1经人口统计学、遗传和临床因素调整后,预测每年-0.5 (95% CI -0.58 - -0.39)个百分点(图1).
这一分析证实,即使在丹麦健康和福利体系发达的情况下,来自更不利背景的CF患者的肺功能也更差。一个关键的优势是使用了精确记录的个人社会经济地位水平测量,由丹麦的数据联系系统提供便利,并进行了长期随访。
这是第一次在人口水平上的研究,清楚地证明了基于社会经济地位的CF肺功能纵向下降率的差异,但与以往的研究相比,没有证据表明在6岁时存在显著的社会差异。在英国,来自最贫困地区的人肺功能(FEV)明显较差1%预测5岁时为-4.12个百分点(95% C1为-5.01 ~ -3.19),但FEV存在社会差距1%的预测没有随着时间的推移而增加。相比之下,在这里提出的分析中,丹麦最有利群体和最不利群体(基于父母教育)在17岁时形成了相当于4个百分点的差距。在美国数据的横断面研究中,Schechteret al。[1], FEV的巨大不平等1医疗补助状况预测的%在5岁时很明显(差异9%),这些差异在20岁时略有扩大。在他们对美国的纵向研究中,O 'Connoret al。[2]发现收入最贫困和最不贫困的五分之一之间的差距为5.5%,随着时间的推移,这一差距并没有显著增加。
对于两项研究之间的差异,有几种可能的解释。这些研究之间的方法差异意味着,由于使用的社会经济暴露措施不同,直接比较英国、美国和丹麦在肺功能上的剥夺差距的大小是不合适的。英国和美国的研究使用了基于地区的贫困或收入衡量标准,而这项研究则使用了精确的母亲教育状况的个人水平衡量标准。此外,在这个独特的丹麦数据集中进行的高频随访使我们能够拟合一个更复杂的模型,我们认为这可以更有效地估计丹麦的肺功能衰退率[6]。
然而,这些差异可能反映了丹麦、英国和美国之间的实质性社会水平差异,或者CF护理的差异。例如,我们可以推测,丹麦的福利制度,加上较低的儿童贫困水平,以及普遍获得高质量的医疗保健,可能会减少儿童早期结果的社会差异[11]。此外,丹麦的CF护理方法以每月随访和积极治疗感染为特点,可以保护早期最弱势的群体。我们可以进一步推测,个体水平因素的出现,如疾病自我管理,可能在晚年生活中发挥更大的作用,并可能解释丹麦年龄较大的弱势儿童肺功能恶化的原因。
较低的社会经济地位会在早期损害肺功能,也会导致长期下降的速度加快。这表明环境和社会因素对CF患者的肺功能有重要影响,从早期开始在整个生命过程中起作用[3.,12]。烟草烟雾暴露可能是社会经济地位与CF不良结果之间关系的一个重要中介因素,因为在丹麦一般人群中,按社会经济地位分类的吸烟率存在显著和持续的差异[11]及英国[5],而环境烟草烟雾暴露与CF的生长和肺功能较差有关[13]。政策应侧重于在生命过程中为来自更不利背景的CF儿童和成人提供额外的支持,重点是在早期把事情做好[14]。
脚注
支持声明:这项工作得到了医学研究委员会人口健康科学家奖学金的支持,该奖学金授予了D.C. Taylor-Robinson (G0802448)。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备中没有任何作用。
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年4月4日。
- 接受2014年7月6日。
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