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摘要
简介自发性气胸(SP)分为原发性(PSP:没有已知的潜在肺部疾病)，继发性(SSP:已知的肺部疾病)和创伤性或医源性气胸(IP)。目前的治疗方法包括保守方法，针吸，胸腔引流，抽吸和手术。海姆利克氏阀(HV)是一种轻型单向阀，设计用于气胸的门诊治疗(带肋间导管)。
方法我们对9个电子数据库进行了系统回顾，这些数据库用于报道成人气胸使用高压治疗的研究。包括随机对照试验(RCT)、病例对照研究和病例系列，不受出版年份限制。感兴趣的措施包括仅使用HV来管理SP或IP(即避免进一步的手术)，成功的门诊治疗(OP)和并发症。
结果18项研究报告了1235例患者使用HV, 992例SP(其中413例报告为PSP)和243例IP。报告的总体质量为中等至较差，存在较高的偏倚风险。仅HV治疗的成功率为1060/1235(85.8%)，治疗为OP的成功率为761/977(77.9%)。严重的并发症很少见。长期结果与目前的治疗方法相当。
结论高质量的数据支持使用高压在气胸的门诊治疗是稀缺的。在这种情况下使用高压可能有利于患者的舒适度、移动性和避免住院，其结果与目前的做法相当。现在迫切需要一个精心设计的随机对照试验来回答他的问题。
- 胸膜疾病
数据来自Altmetric.com
关键信息
关键问题是什么?
对于气胸的最佳治疗存在争议，海姆利克氏阀(HV)与肋间导管可能提供目前常规治疗的替代方案。我们进行了一项系统回顾，以检查现有的数据，在自发性和医源性气胸的有效性和安全性使用高压。
底线是什么?
高质量可靠的数据很少，但有足够的证据表明高压治疗气胸可能是有效和安全的，在大多数情况下可以避免进一步的治疗。
为什么要读下去呢?
气胸的门诊治疗很有吸引力，因为它可以改善患者的舒适度和活动能力，减少或避免住院，其结果与目前的治疗方法相当。
简介
气胸的定义是胸膜腔内存在空气。11803年Itard首次描述了它，1804年Bell描述了针吸(NA)治疗。2自发性气胸(SP)可分为原发性(PSP:没有已知的潜在肺部疾病)、继发性(SSP:已知的肺部疾病)和非自发性的创伤性或医源性气胸(IP:最常见的是锁骨下静脉插管和经胸活检3.)．在美国，每年有7.4/10万男性和1.2/10万女性到医院就诊，有6.3/10万(男性)和2.0/10万(女性)到医院就诊。4在英国，从1950年到1997年，每年到医院就诊的男性中SP (PSP和SSP合并)的发病率为16.7/10万，女性为5.8/10万。5再加上初级保健的新情况，这一比率上升到每年每10万人40.7人(男性)和15.6人(女性)。5典型的SP对男性的影响大于女性(比例为2.5:1)5，6还有那些有“瘦”体质的人。1PSP的死亡率很低，大多数SP死亡病例发生在55岁以上，5这表明这些病例中的大多数可能患有SSP并伴有潜在的肺部疾病。SP的潜在病理原因可能是胸膜表面小泡或泡的破裂(所谓的“肺气肿样变化”)，这使得空气从肺排出进入胸膜间隙。7
尽管人们认识到气胸已有200多年的历史，但在国内和国际上仍存在重大争议，治疗方法也存在很大差异。8 - 11三份国际指南(2001年美国胸科医师学会德尔菲共识声明，12英国胸科学会2010年指南8和比利时肺科学会2005年指南13)在建议的治疗方法的许多方面形成了鲜明的对比，这些国际组织甚至对气胸的大小的定义都没有达成一致。许多专家越来越多地认为，PSP的治疗方案应该更多地集中在以患者为导向的方面，比如症状，而不是胸部x光检查(CXR)的表现。9与CXR外观相比，基于临床和症状标准管理PSP的方法目前正在澳大利亚进行一项大型随机对照试验。14在治疗方面缺乏明确的共识可能导致对指南的依从性差和在世界范围内观察到的实践中存在很大差异。
通常，公认的SP治疗方案包括小SP的保守方法(即仅观察)，胸腔内空气的NA，或放置肋间胸管(ICT)连接到水下密封。8，12持续的漏气可以通过使用与吸力连接的水下密封的ICT(一种缺乏证据基础的实践)进行管理，在长时间漏气后，建议进行手术修复或切除受损的肺，随后通常是胸膜固定术(医源性胸膜纤维化诱导)。8，12仅NA已被证明具有30-80%的高度可变成功率8；NA失败后，采用目前公认的方法，持续性气胸需要入院治疗。
对于医疗机构来说，某些疾病的门诊治疗是可取的，尤其是因为节省住院天数可能带来的经济影响。SP的治疗，特别是PSP的治疗，将有助于以门诊(OP)为导向的管理;患者通常很年轻，很少或没有合并症，而且龋病本身的发病率和死亡率很低。5这并不是一个新概念，早在1973年就有相关文献报道15提倡使用海姆利克氏颤振阀(HV:一种轻型单向阀，专门用于气胸的门诊治疗16)连接在肋间导管上，病人可以出院。这种方法对患者非常有吸引力，因为它不需要连接到引流瓶，因此，鼓励灵活性和更舒适地进行日常生活活动的能力。17，18
本系统综述旨在简要评估已发表的文献，与传统方法相比，检查海姆利克氏阀(HVs)在成人气胸治疗中的应用证据，并进一步确定这种治疗在OP环境下是否安全有效。
方法
我们采用了基于PRISMA的系统评价方法19方法和原则。由于作者意识到在这一主题领域缺乏高质量的试验数据，我们特别允许在文献总结中考虑病例系列。
合格标准
符合以下标准的研究被认为符合纳入标准:自发性(原发性和继发性)和IP的成年患者;干预包括保守入路、NA、ICT、导管和HV;与上述任何一项比较的;结果:评估治疗方式的疗效或报告的成功;随机对照试验(rct)，病例对照研究，病例系列。排除的内容包括:信件、社论和研究胸外科手术后气胸或外伤性气胸。允许涉及术后病例的研究，明确描述SP和手术病例之间的结果。
信息来源
搜索策略包括几个不受出版年份限制的数据源，尽管该研究的全文必须是英文的。文献检索包括以下电子(在线)数据库:Cochrane图书馆(包括Cochrane对照试验中央登记(Central)、Cochrane系统评价数据库(CDSR)、效果评价摘要数据库(DARE)、卫生技术评估(HTA)数据库、国家卫生服务(NHS)经济评价数据库(EED))、Medline(通过Pubmed接口)、Embase和Web of Science。
搜寻工作于2012年4月5日至5月15日进行。我们使用了以下搜索词，并对每个数据库进行了适当的调整
(引流或胸腔引流或门诊护理或导尿管或导尿或抽吸或针或针或手动或简单或自发(MeSH术语)，伴有HV(所有领域))和
(气胸(MeSH术语)或气胸(所有领域))和
(临床试验或随机对照试验或比较研究或评估或病例报告(出版物类型))。
除了电子数据库审查，我们手工搜索教科书和参考文献列表收录的研究和文章。联系了主要作者和学科专家，以确定任何未发表的灰色文献。我们纳入了所有符合上述标准的研究，然后对每篇文章进行独立筛选和评估，确定那些潜在的相关因素。根据标题、摘要和全文对研究进行了三个阶段的回顾，并在每个阶段的回顾中寻求共识。两名作者(FJB和NAM)独立地进行了文献检索和适当报道的同化。用于研究的方案可在网上的补充材料中找到。
数据收集过程
对于选定的研究，数据被提取到电子表格(Microsoft Excel 2010，微软公司，美国)。提取的信息包括:作者、年份、地理区域、样本量、气胸的性质(原发性、继发性、医源性、混合性)、干预类型、任何对照/比较措施、每种干预报告的结果、评估时间尺度、报告的并发症、研究类型、假设/简化。
个体研究中偏倚的质量-风险
每项研究的整体质量由两位作者(FJB和NAM)独立判断，包括研究类型、内部效度、泛化性、异质性和准确性的评估。
对于比较实验研究，我们评估了序列生成的充分性、分配隐藏性、盲法、数据完整性、结果报告和基线可比性。
兴趣的度量
主要的措施是仅使用高压(肋间导管)来处理气胸，即避免较大的ICT和/或手术;这一结果形成了“全面成功”的定义。
其他值得注意的措施如下:在适用的情况下，仅使用高压outpatient-based治疗;不同类型气胸(PSP/SSP/IP)需要手术时使用高压;复发率(治疗后1周以上);财务评估/影响;报告的“严重”并发症定义如下:死亡、危及生命或严重伤害、需要住院或长期住院、持续或严重残疾或丧失能力。出于财务方面的考虑，由于币种的差异和研究日期的巨大差异，计算成本比率，而不是使用原始报告的成本。
结果综合
在可能的情况下，对所选研究的效果估计进行了整理。由于研究具有广泛的异质性和非可比性，因此计算了每个感兴趣结果的简单比例。
结果
来自9个国家的18项研究在40年的时间里报告了1235名患者使用HV，符合审查条件。图1在确定合适的研究时，给出了一个完整的分解流程图。包括两项随机对照试验20.，21还有三个潜在的系列，17，18，22其余为回顾性病例系列。15，23-34SP 992例(其中PSP 413例)，IP 243例。两项研究纳入了术后患者的报告，其中的结果与SP和IP明确分开，允许纳入。18，24表1提供所包含报告的摘要。
PRISMA证据合成流程图。
偏倚风险评估
除两项研究外，其余研究均为病例系列，同化数据的总体质量评估为中等至较差，偏倚风险较高。
主要和次要结果
不可能对结果进行数据综合。纳入的两项随机对照研究使用不同的HV和NA比较，20.高压对抗ICT，21禁止进一步评估。因此，我们提供了一种叙事综合。表2提供主要成果的摘要。报告的总体成功率(使用高压而无进一步干预)为85.8% (95% CI 83.7至87.7)。13项研究描述了在OP环境中使用高压，报告的成功率为77.9% (95% CI 75.2 ~ 80.4)。18，20.，比如22 - 30，33，34
管理和方法上的差异
各报告在方法方法方面存在很大差异。七项研究明确指出了小型PSP的保守方法。17，20.，27-31积极治疗的算法多种多样，从放置高压导管，然后是NA，22，30.高压加上水下密封，28，29高压加吸力，25或HV，没有进一步的行动。17，20.，21，27，31有几个系列不让患者出院，除非通过任何方法在气胸的CXR表现上有客观的改善。23，25，28，29，33，34
肋间导管的尺寸在5.5-20 F管之间变化，旧的报告倾向于较大的管;过去10年的所有报道都使用了小于12F的导管。导管的解剖位置在第二肋间隙锁骨中线和第五肋间隙腋中线前之间不同。
需要做手术
除了两项研究18，21提出了持续性气胸需要手术治疗的患者的结果数据。在所有HV治疗的患者中，119/1181(10.1%)需要手术治疗，通常是由于持续漏气。关于适当的手术时机和适应症的方案和方法方法差异很大。韩国的一项研究报告了非常高的手术需求，为26/47 (55.3%)33几乎没有解释，尽管没有评论吸盘的使用。
讨论
这是第一个系统的综述，以检查证据使用高压治疗气胸。尽管文献中有近40年的报道，支持使用高压治疗气胸的高质量证据仍然很少，只有一个高质量的随机对照试验，伴随着1000多个其他报告的病例。尽管混合的方法和高风险的报告偏倚，有足够的数据支持的概念，高压可能是有用的治疗非创伤性气胸在不同参数的合理治疗成功评估的研究。这种治疗方法在气胸治疗方面有显著改善的潜力，有待精心设计和进行的比较研究的结果。
高压导管与安全肋间导管连接的使用将可能促进气胸的门诊治疗，并有可能在选定的患者的手术基础护理中得到应用。事实上，在我们发现的绝大多数病例中，都尝试了这种管理方法，报告成功的病例有761/977例(77.9%;95% CI 75.2 ~ 80.4)。在初次放置ICT和HV后，患者何时出院的策略差异很大。然而，考虑到PSP的年轻群体，与PSP相关的合并症和死亡率低，5现在有有说服力的证据支持进一步研究这种方法的可用性和安全性。
在PSP和SSP之间有明确划分的情况下，使用HV的成功率似乎相似(PSP 344/413 (83.3%;95% CI 79.4 ~ 86.6)和SSP (110/124 (88.7%;95% CI 81.9至93.4)))，尽管SSP病例中选择偏倚的可能性特别高，更严重或病情更严重的病例可能不会被选择用于这种创新治疗。IP似乎对HV有很好的成功率(据报道为97.5%;95% CI 94.7至98.9)，这也可能因选择而有偏差，或者这些患者通常改善良好，因为通常没有持续漏气。
并发症
在考虑使用高压治疗气胸的情况下，重要的是要考虑与其使用相关的并发症;表3列出研究报告的重要并发症。考虑到可能存在明显的偏差和漏报，没有死亡和内脏穿刺报告，最常见的问题似乎是管堵塞或脱出。尽管在较早的报道中经常使用较大的引流管，但很少有明显疼痛的报道。这些数据应与已知的胸腔引流插入并发症进行比较，后者可以很好地识别更严重的伤害和疼痛，8英国胸科学会最近的胸膜手术审计表明，25%的患者在气胸插入胸腔引流后报告有明显疼痛。35
复发，需要手术治疗
SP治疗中的手术适应症和手术时机仍然存在争议，几乎没有证据支持实践，在本综述中检查的研究中有广泛的时间和适应症。本报告中被认为需要手术的比率(10.1%)与检查NA与SP的管引流的随机试验报告相当。》同样，HV研究中报道的长期复发率(15.0%，范围7-24%)也与其他文献中报道的长期复发率(22-29%)相似。》重要的是要注意，使用手术治疗SP的时机是有争议的，与Chee等报告了115例SP患者，其中97%的PSP和79%的SSP持续性漏气仅通过管引流自行解决，组中无死亡。40目前的指南建议，在出现症状后3-5天，如果出现持续漏气或肺再扩张失败，应考虑手术转诊。8
总结
经过40年在SP的门诊护理中使用HVs的报道，可靠的、高质量的数据很少。在这种情况下使用高压可能有利于患者的舒适度、移动性和避免住院，其结果与目前的做法相当，尽管目前发表的文献不能可靠地说明这一点。目前还需要通过高质量的随机对照试验来检查SP的门诊治疗的潜力，以提供有关结果、与健康相关的生活质量、住院总天数和疼痛评分的可靠数据，为未来的管理提供信息。
参考文献
补充材料
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补充数据
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本数据补充文件:
- 数据补充1-在线补充
脚注
额外的材料只在网上发表。如欲浏览，请浏览本刊网上(http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-202875)．
贡献者FJHB构思项目，进行数据收集、分析、综合和手稿准备。NAM进行数据收集、分析和手稿准备。
资金在进行这项研究期间，FJHB获得了卫生部国家健康研究所综合生物医学研究中心资助计划(伦敦大学学院医院)的资助。
相互竞争的利益FJHB已经从Rocket medical获得了医疗会议的旅费报销，并在CareFusion的咨询委员会工作。NAM获得了诺华和CareFusion的研究资金，并在CareFusion的顾问委员会工作。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
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