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背景非侵入式通风(NIV)相关的死亡率减少了需要插管和恶化的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。本研究旨在确定因素,它可以被用来将患者根据需要侵入性机械通气的风险。第二个目的是确定患者的长期生存,没有你们。
方法在这个前瞻性多中心随机对照试验118例分配到标准治疗和118之间;1996年11月和1998年9月。动脉血气紧张和呼吸速率在报名后,记录1和4个小时。使用逻辑回归分析确定预后因素。所有患者随访至死亡或1999年1月1日。
结果在H招生+浓度(或1.22 nmol / l, 95%可信区间1.09到1.37,p < 0.01)和Pa有限公司2(或1.14 kPa, 95%可信区间1.14到1.81,p < 0.01)与治疗失败有关。分配和合是保护(或0.39,95%可信区间0.19到0.80)。经过4个小时的治疗改善酸中毒(或0.89 nmol / l, 95%可信区间0.82到0.97,p < 0.01)和呼吸速率下降(或每呼吸/分钟0.92,95%可信区间0.84到0.99,p = 0.04)与成功有关。中等长度的生存期是16.8个月接受你们和那些接受标准治疗13.4个月(p = 0.12)。改善生存的趋势是由于预防死亡指数中承认。
结论初始pH值和高碳酸血症可用于分层组患者根据需要插管的风险。和合减少这种风险,应该使用呼吸速率的变化和监测进展博士长期生存在和合是足够好的呈现适当的治疗。
- 非侵入式通风
- 慢性阻塞性肺疾病
- 长期生存
来自Altmetric.com的统计
非侵入式通风(NIV)已被证明在随机对照试验中改善动脉血气紧张和呼吸困难和防止需要插管患者住院慢性阻塞性肺疾病(COPD)的恶化与失代偿性的呼吸性酸中毒。1 - 7最大的两个试验的死亡率也下降。Brochard等,在ICU环境,减少了需要插管从74%到25%,死亡率从29%降至9%。1在14个中心随机对照试验表明,和合在入学初期用于病房环境,首先,可行,也减少了需要插管使用先验条件从27%提高到15%,真正的插管率从10%到6%,住院死亡率从20%降至10%。7
如果基于病房和合广泛采用临床实践,这将是有用的识别那些可能无法应对和合之前或之后不久的试验治疗。这将允许这类患者高依赖管理区域或准备访问入侵的ICU机械通气。未能这样做可能会导致延误插管和增加死亡率。8
也有可能避免死亡的小组是一个高危人群,他死后不久,放电与另一个恶化。如果发生这种情况,提供适当的和合首先需要质疑。本文报告的长期生存患者招募到随机对照试验,探讨了数据集在住院期间治疗失败的相关因素。
方法
临床试验
这14个中心随机对照试验的方法前面描述的。71996年11月至1998年9月,236名患者住院的急性加重的慢性阻塞性肺病呼吸速率> 23 /分钟和轻度至中度呼吸性酸中毒(pH值7.25 - -7.35,爸爸有限公司2> 6 kPa)随机接受标准治疗(n = 118)或没有(n = 118)的双层的和合。动脉血气紧张和呼吸速率测定在招生和随机1和4小时后。主要终点是“需要插管”。这是使用的一组定义的客观标准,避免在临床方面与插管相关的矛盾。插管病人被认为有“需要”如果他们满足下列标准的14天内承认:(a) pH值< 7.20,(b) pH值7.20 - -7.25两次相隔1小时,(c) hypercapnic昏迷(格拉斯哥昏迷评分< 8和Pa有限公司2> 8 kPa), (d)o2< 6 kPa尽管最大容忍Fio2,(e)心肺衰竭。次要终点包括住院死亡率。
分析失败的相关因素
识别与故障相关的因素进行了使用三个分析步骤。单变量分析受试者之间进行管理的成功和那些符合先验失败的标准。连续变量和未配对比较t测试参数数据和Mann-Whitney U测试非参数数据。分类数据使用确切概率法进行了比较。所有的测试和p值是两个跟踪和分析在一个意图治疗的基础上。变量和p值< 0.10然后进入逐步逻辑回归分析。变量p值< 0.05被认为是统计学意义,并作为优势比(或)和95%可信区间(CI)。最后,推导出回归方程的能力来识别那些试验被认为是失败的。敏感性、特异性、正面和负面预测值报告。
分析首先表现为变量可以在报名之前试图识别出那些会失败和合是开始;这些变量是年龄、性别、pH值,Pa有限公司2,爸爸o2、呼吸速率、整合在胸部,提供你们的决定。pH值转换为H+在所有分析浓度。第二个分析使用随机变量可用4小时后。其中包括上述变量+ H的绝对值+浓度,爸爸有限公司2,爸爸o2,呼吸速率在1和4个小时以及改变H+浓度,爸爸有限公司2,爸爸o2,呼吸速率随机和1和4个小时之间。分析使用SPSS统计软件包的版本7。
长期生存
两个群体的生存的病人评估1999年1月1日(最小跟踪3个月,最大26个月)通过写作和打电话病人的全科医生(GPs)。GPs是未知或病人随后改变了他们的全科医生,病人医院计算机管理系统(PAS)搜索。允许数据输入到医院,系统搜索普查日期后6个月。生存从招生在这项研究中,而不是从放电。为生存数据和生成kaplan - meier曲线而使用日志等级测试。
结果
临床试验
一百一十八名患者分配标准治疗和118 5。两组相似(表的特点1)。三十的两个标准治疗组118例(27.1%)会见了主要终点”需要插管”相比,18岁的118(15.3%)5组(p < 0.02)。住院死亡率也下降:24/118(20.3%)的标准组的死亡人数比12/118 5组(10.2%)(p = 0.046)。7
治疗失败的相关因素
在入学率只有三个变量与单变量分析(表后续治疗的失败2):严重酸中毒(p < 0.001),血碳酸过多症程度(p < 0.001),和严重程度的缺氧(p = 0.035)。箴分配是保护(p = 0.038)。在多变量分析只剩下三个变量:H+浓度(或1.22 nmol / l, 95%可信区间1.09到1.37,p < 0.01), Pa有限公司2(或1.14 kPa, 95%可信区间1.14到1.81,p < 0.01),和分配和合(或0.39,95%可信区间0.19到0.80,p < 0.01)。然而,这个模型只有可怜的判别值,预测82%的正确结果的敏感性为22%,特异性为97%。失败的预测价值是成功的67%和83%。尽管如此,这三个变量是根据风险(表用于患者3)。相比之下,一个病人的pH值7.35和Pa有限公司2患者6 kPa的pH值7.25和Pa有限公司212个kPa的插管的22倍会议标准的风险更高。它还可以看到酸中毒的程度是一个比血碳酸过多症的程度更大的临床危险因素。
经过4个小时的治疗两个额外变量与治疗有关成功单变量分析(表4):呼吸速率下降(p = 0.009)和H的改善+浓度(p = 0.035)。所有六个单变量变量被进入的多变量分析四依然存在。在4小时的因素关联到一个更糟的结果是严重的酸中毒(或1.23 nmol / l, 95%可信区间1.05到1.43,p < 0.01),血碳酸过多症(或1.77 kPa, 95%可信区间1.28到2.45,p < 0.01)报名。呼吸速率下降之间的承认和4小时与成功(或每呼吸/分钟0.92,95%可信区间0.84到0.99,p = 0.04)和H+离子浓度在同一时期(或0.89 nmol / l, 95%可信区间0.82到0.97,p < 0.01)。分配和合不再是有统计学意义的变量。然而,这个模型也缺乏判别能力,只能预测85%的正确结果的敏感性为30%,特异性为97%。失败的预测价值是成功的69%和87%。
尽管如此,H的变化+浓度和呼吸速率可用于评估风险具有临床意义的方式(表5)。改善pH值在第一个4小时从7.30到7.35是在失败的风险降低47%。同样,呼吸速率下降8次/分钟的风险降低49%。
长期生存
跟进实现所有236名病人死亡或1999年1月1日。生存中值为所有病人参与到研究的是15.9个月(95% CI 12.6 - 19.2)和58.4%存活1年。有一个趋势改善生存组中接收和合(图1)。你们组的1年生存率61.6%标准治疗组为53.9%。平均存活率分别为16.8和13.4个月,分别。然而,这些差异没有统计学意义(p = 0.12)。下降的曲线表明,生存在前3个月后平行。事实上,在1年78.2%的和合病人还活着在3个月仍然活着,这非常类似于标准治疗组的75.7%。
从招生kaplan meier情节的生存。平均生存13.4个月标准治疗组v 16.8个月16组(p = 0.12)。
讨论
这项研究表明,长期生存在和合慢性阻塞性肺病急性加重是值得的和确定因素可以用来监测病人在住院期间。与长期生存并没有相关的因素分析了由于缺乏控制跟踪期间和伴随疾病数据的不足。
长期生存
随机对照试验的病人登记1年存活率为58%。这是与其他长期研究的COPD患者承认呼吸衰竭,1年生存率只有在系列范围从57%到88%比例的病人需要通气支持,9 - 11系列,从34%到56%,所有患者接受通气支持。12日至16日这表明我们的存活率是典型的。然而,很难作出准确的比较这些研究由于研究人口的变化(特别是伴随疾病),收到的干预措施在恶化(例如,侵入性机械通气)和随后的门诊治疗。
趋势不是一个改善生存16组与标准治疗组1年存活率为62%和58%,分别尽管研究设计是对这样一个发现有偏见。控制元件的研究失去了在放电点。没有控制保持在门诊医疗或加重未来的管理。后者是重要,因为有些病人会在随后的加重收到和合,其他国家,如在中心和合仅可在试验将没有收到和合由于之前报名。因此,长期生存的比较是对显示有偏见的生存优势。
其他三个控制而不是随机试验17日至19日评估COPD患者的长期生存和合也报告了类似的发现与处理1年生存率为64%(95%可信区间49 - 79,n = 39),1871% (95% CI 53到89年,n = 24),17和87%(95%可信区间69年到100年,n = 15)。19相当于标准治疗组存活率较低为30% (95% CI 12 - 47 n = 27),1850% (95% CI 30到70,n = 24),17和53%(95%可信区间28 - 79,n = 15)。19然而,在我们的研究和Confalonieri生存优势等17似乎是有关减少住院期间死亡率指数承认而不是一个长期的保护作用下降生存3个月后两组相同。
数据因此表明你们的好处是在改善生存期间恶化本身,和那些谁住院死亡是避免不代表一个高危组。如果他们预后很差,生存曲线会聚集,因为这些在跟进的早期患者死亡。此外,平均生存15.9个月不够穷,呈现和合不合适,至少在生存。
治疗失败的相关因素
患者入院时最严重的酸中毒的程度和Pa的最高水平有限公司2是最可能满足标准插管(表吗3)。这两个变量,酸中毒临床最重要。需要插管的风险降低了和合。4小时后改善呼吸速率和酸中毒与成功有关(表5),但必须解释光的初始pH值和Pa有限公司2。然而,在招生和在第一个4小时是个体的基础上准确地预测谁将插管或不符合标准。然而,这些变量可以作为临床指南。
本研究的结果与先前发表的研究一致。一个低pH值已被证明是与死亡率增加有关20.,21需要插管22在群与慢性阻塞性肺病患者住院。此外,在控制和不受控制的试验,和合低初始pH值3,23和高爸爸有限公司23,23,24已经与一个贫穷的结果。Pa下降有限公司223,24在pH值和改进4,第23 - 25也被证明是保护。
呼吸速率的变化并没有先前报道作为一种预后因子。呼吸速率的下降可能是由于潮气量的增加,使得呼吸速率下降,从而防止疲劳但是允许每分通气量。潮气量的改善可能发生由于医疗和/或和合。没有“分配和合”作为预后变量在4小时最初有点奇怪。然而,和合已被证明在随机对照试验改善酸中毒和减少呼吸速率。1,4,7因此这些变量反映不仅分配和合,还应对和合,因此,和合变量失去了从逻辑回归分析。
也是有价值的考虑不显著的变量分析,特别是缺氧和影像学整合。缺氧入院急性发作并没有被证明是与死亡率或需要插管和有关,因此,在本研究的发现并不令人惊讶。3,4,20 - 25射线照相的整合已被证明是一个糟糕的预后因子。18,23,26然而,目标性等26还研究了19个不太严重的疾病患者,找不到一个与整合。他们建议疾病严重程度之间的相互作用和整合。所有这三个研究包括重病患者比那些在我们的研究中。目标性建议的解释等26也许可以解释缺乏协会在我们的研究中发现。另外,这些研究都很小(n = 59岁,33,57岁)和发现可能是一个统计异常没有出现在我们的更大的研究(n = 236)。
没有歧视的预后模型反映了所使用的方法。这是一种事后分析,因此潜在的重要的变量是不考虑。例如,Ambrosino等23发现,较低的身体质量指数,Apacheⅱ评分高,心动过速,意识,减少穷人和遵守和合与失败有关。这些因素并不包括在上述分析,因为它们不是可用,或者在意识的情况下,那些低意识被排除在审判。缺乏这些因素可以解释的失败模型来区分临床上有用的方式。值得注意的是,健康状况和肺功能在入学之前都不包括在内。然而,在临床情况下这些信息往往是承认的第一个4小时内不可用。
总之,初始pH值和Pa有限公司2可以使用临床根据会议的风险分层患者插管的标准。和合减少这种风险,一旦启动,应该监督的有效性和合使用呼吸速率和改善酸中毒。Pa的变化有限公司2和爸爸o2不与一个积极的或不利的结果,不应该是监控的重点。不幸的是,这些变量是不够准确预测可以歧视的人会失败,需要侵入性机械通气尽管和合。进一步的研究需要建立一个预测模型以及澄清射线整合的重要性和呼吸速率下降。关于长期生存,又似乎与长期生存优势但这是通过索引入学期间避免死亡。那些在死亡是避免似乎有类似的长期预后整个集团和中位数生存是足够好的支持和合在慢性阻塞性肺病急性加重的使用。