摘要
肺综合康复是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者临床管理的重要组成部分。尽管有监督的运动训练被认为是有效的肺部康复的基石,但还有许多其他组成部分应该被考虑来管理由COPD带来的损害和症状负担,以及社会心理和生活方式的改变。这些措施包括:1)促进戒烟;2)优化药物治疗;3)协助早期识别和治疗急性加重;4)急性呼吸困难;5)增加体力活动;6)改善身体成分;7)促进心理健康;8)促进预先护理规划; and 9) establish social support networks. This article will describe these approaches, which may be incorporated within pulmonary rehabilitation, to optimise effective chronic disease self-management.
慢性阻塞性肺疾病的肺康复
慢性阻塞性肺病(COPD)的特点是呼吸道和肺部因有毒颗粒或气体而产生慢性炎症,导致气流持续受限[1].患有这种疾病的人受呼吸困难的限制,运动能力和与健康有关的生活质量受损[1].慢性阻塞性肺病在年龄≥40岁的成年人中的患病率为~ 10% [2],而在有明显吸烟史且以任何理由去看家庭医生的人群中,这一比例上升至21% [3.].慢性阻塞性肺病的自然病程中不时出现急性恶化,称为急性加重,这增加了与疾病相关的负担和死亡率[4,5].据估计,到2020年,慢性阻塞性肺病将成为全球第五大负担疾病和第三大死亡原因[1].年代ER我E年代“THEMATIC REVIEW SERIES ON PULMONARY REHABILITATION”Edited by M.A. Spruit and E.M. CliniNumber 2 in this Series
肺康复被认为是慢性阻塞性肺病患者临床管理的重要组成部分。美国胸科学会/欧洲呼吸学会最近将肺康复定义为"一种基于彻底的188bet官网地址患者评估,然后针对患者的治疗的综合干预措施,包括但不限于运动训练、教育和行为改变,旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身体和心理状况,并促进长期坚持促进健康的行为" [6].因此,肺康复是促进COPD患者慢性疾病自我管理(CDSM)的理想机会。具体而言,CDSM旨在促进一个人与医疗保健提供者合作管理自己病情的能力,以改善他们的福祉[7].CDSM的目标可能包括减轻症状和优化治疗,以及管理慢性疾病带来的身体、心理和生活方式的变化[8].实现这一目标的方法是促进有效的患者-医疗保健提供者对话,并使人们能够实施治疗方案和改变行为,以优化对病情的控制并改善健康结果[7,9].虽然教育和培训是CDSM的固有组成部分,但旨在影响长期行为改变的方法的性质差异很大[7].现有一系列资源可协助医护专业人员推广CDSM (表1),本文将介绍可纳入肺部康复计划的方法。这些方法被归类为旨在:1)促进戒烟;2)优化药物治疗;3)协助早期识别和治疗急性加重;4)急性呼吸困难;5)增加体力活动;6)改善身体成分;7)促进心理健康(图1).还讨论了预先护理计划和建立社会支持网络的重要性。
促进戒烟
由于戒烟可以减缓肺功能下降的速度,改善症状,并有可能减少慢性阻塞性肺病患者病情加重的次数[10- - - - - -13],解决这个问题对于目前正在进行肺部康复的吸烟者来说是至关重要的。虽然有些临床医生不赞成将吸烟人士纳入肺康复治疗[14],吸烟者和不吸烟者在运动耐受力和健康相关生活质量方面所能获得的收益是相似的[15].然而,吸烟者更有可能拒绝参与肺康复,而继续吸烟的人的减员率似乎更高[16].
促进戒烟的有效干预措施包括由医生或其他医护专业人员提供咨询和治疗(如.戒烟专家)和尼古丁替代疗法,包括透皮贴片、口香糖和鼻腔喷雾剂[17].医生的简单建议或提供的自助材料效果有限[18,19].将咨询和尼古丁替代疗法结合起来似乎能使成功最大化[20.].COPD患者在联合干预12个月后的戒烟率在15%至35%之间[21,22].辅导治疗的强度与其效果之间有很强的剂量-反应关系[1].在3个月的康复计划中加入个人咨询和尼古丁替代疗法后,12个月的戒烟率达到68%。这一比例远高于接受个人咨询和尼古丁替代治疗而不进行康复治疗的一组(32%)[23].尽管由于研究设计的原因,这些结果应谨慎解释(即。这是一项非随机试验),研究结果证实,将戒烟干预与肺部康复计划结合起来是一种有前途的方法。
优化药物治疗
提供药物使用方面的指导和培训是CDSM的一个重要组成部分。具体而言,已证明适当使用呼吸道药物(包括正确的吸入器技术)以及流感和肺炎球菌疫苗可减少COPD患者病情加重和住院次数[24- - - - - -26].然而,参与肺康复的COPD患者在药物使用方面的知识似乎存在重大差距[27].据报道,有关氧疗法的信息也引起了人们的兴趣[27]并应旨在提高休息时明显低氧血症患者对长期氧治疗的依从性,因为这可能会带来生存益处[28,29].此外,现在已经认识到COPD患者中存在多种共病的流行。也就是说,在接受肺部康复治疗的慢性阻塞性肺病患者中,有一半以上患有至少一种其他慢性疾病[30.],因此,这一群体的药物负担可能较高。在服用多种药物的老年人中,不坚持药物治疗方案是有问题的[31],从而增加住院和死亡的风险[32].因此,肺康复提供了回顾药物使用和实施策略以优化依从性的机会。
协助早期发现和治疗急性加重
尽管急性加重对疾病进程有不利影响,但慢性阻塞性肺病患者往往难以在发病后早期识别加重症状[33].这导致了对病情恶化的漏报[34].寻求治疗每延迟一天,症状恢复的时间就增加0.4天[35].文献中描述了强调在症状出现时立即开始个体化药物治疗的急性加重的书面行动计划[9,35],并与疾病恶化对健康状况的影响减弱有关[36]和较短的症状恢复时间[36- - - - - -38].使用这些行动计划的人似乎在急性发作过程中更早地寻求治疗[38].然而,这些策略并不能降低病情加重的频率[36,37].关于对医疗保健利用的影响,已经发表了相互矛盾的结果。Effet al。[37]报告说,行动计划是一种具有成本效益的干预措施,可减少医疗保健接触,而其他国家报告对医疗保健资源的使用没有影响[36].与此相对应,Bischoffet al。[39]调查了更全面的自我管理策略,包括教育,并报告在不定期的医疗接触方面没有差异。有趣的是,行动计划增加了口服皮质类固醇和抗生素的使用[37,39,40].药物使用的增加并没有清楚地转化为医疗保健资源使用的减少,这引发了一个问题,即行动计划中所述的人们在多大程度上不适当使用药物。
尽管乍一看,嵌入自我管理计划的书面行动计划似乎是简单、廉价和有效的干预措施,但必须指出的是,显示积极效果的研究通常包括始终为参与者提供的案例管理人员[9,36,39,40].因此,目前尚不清楚与病例管理人员的持续接触在这些试验的结果中发挥了何种程度的作用。
急性加重后立即启动的肺部康复计划通常包括自我管理策略,可有效降低再住院率[41].然而,目前尚不清楚自我管理方案在降低再住院率方面是否优于肺部康复的其他组成部分,如有监督的运动训练。
处理急性呼吸困难
呼吸困难是慢性阻塞性肺病患者最严重的致残症状,常常是就医的原因[1].除了参加有监督的运动训练外,已经证明可以改善呼吸困难的策略包括采用前倾坐姿、抿嘴呼吸和使用滚轮(或四轮助行器)来协助行走。具体来说,前倾的姿势优化了吸气肌(即隔膜)的机械优势和产生压力的能力[42].反过来,这可能会减少无回报的吸气感觉(被认为是呼吸困难),这种感觉是由吸气肌的传出流出和呼吸系统感受器相应的传入输入之间的不平衡引起的[43].收缩嘴唇呼吸时呼吸困难的减轻似乎与呼吸频率减慢有关,对于有呼气气流阻塞的人来说,这使得呼气时肺排空更完全,肺恶性膨胀更少[44- - - - - -46].最后,使用滚轮可使人们在行走时固定上肢,减少呼吸困难[47],可能是通过促进呼吸辅助肌的使用,并在吸气时尽量减少对横膈膜的依赖。将上肢固定在滚轮上已被证明能显著增加最大自主通气[48,49].此外,与无辅助行走相比,使用滚轮可降低许多COPD患者行走的代谢成本[50].这些策略在肺康复的背景下是有用的,因为人们有机会在与监督运动训练相关的呼吸困难增加期间使用它们。
增加体力活动
在工业化国家,促进身体活动已成为卫生部门的优先事项。关于促进身体活动对COPD的重要性的信息越来越多,特别是在过去几年[51].慢性阻塞性肺病患者缺乏运动,这种缺乏运动对他们的健康有害。也就是说,低水平的体育活动与住院和死亡的风险增加有关[52,53].
目前正在出现对干预措施的需求,这些干预措施可使COPD患者在日常生活中增加身体活动,减少久坐行为,从而实现可持续的生活方式改变[54].有趣的是,与肺功能异常相比,体育活动水平与功能性运动能力测量(如6分钟步行距离)的相关性更好,因此,优化运动能力可能有助于提高体育活动水平。除运动训练外,肺部康复应纳入具体的干预措施,以增加日常体力活动[55,例如设定目标。由于体育活动被认为是一种多方面的行为,涉及频率、强度、时间和类型,这些变量构成了可修改的维度[56].
除了提倡日常生活中经常进行的轻强度活动外,还应鼓励日常体育活动。值得注意的是,当短时间的活动组合在一起时,达到推荐的体育活动水平的人的比例要大于将定义限制在连续几分钟的情况下。以短时间的运动来满足身体活动的建议可能更可行,而且不一定不那么有效。这得到了临床试验的支持,这些试验证明长时间(≥20分钟)或短时间(≥10分钟)的体育活动对有氧健身、减肥和其他心血管风险因素有类似的效果[57].
值得注意的是,COPD患者适应运动限制的方式似乎与肺康复中使用的间歇运动策略相匹配,特别是在那些疾病最严重的患者中。Donaire -Gonzalezet al。[58]表明,各种疾病严重程度的COPD患者都会进行中等至剧烈强度的身体活动。与轻度或中度患者相比,重度和极重度COPD患者的日常活动发作次数更少、时间更短[58].因此,康复方案的一个有意义的重点可以是增加身体活动的频率,而不是延长这种活动的持续时间。
P俄et al。[59]研究了41名COPD患者在持续康复3个月和6个月后的活动水平,发现总的来说,步行时间在3个月时略有改善,但在6个月时改善更明显。尽管最大运动能力在早期有显著改善。那些能更好地坚持训练课程的人受益最大。59].其他患者在短期康复后早期表现出日常活动的增加,但变化的幅度似乎很小[60].任何增长的长期维持都具有挑战性。定期电话支援及随访等策略可能并不足够[61].在这一人群中,身体活动的持续增加和/或久坐行为的减少可能需要复杂的干预措施,其中可能包括运动训练、目标设定和动机性访谈。
改善身体成分
尽管慢性阻塞性肺病的特点是进行性和持续性气道阻塞,但在疾病发展过程中会出现无数并发症,影响患者的营养状况[62].体重和身体质量指数(BMI)是营养状况的重要且易于测量的指标,与COPD患者的预后密切相关;然而,他们显然低估了这种情况下营养损害的普遍程度。使用多种方法进行的身体成分研究表明,即使在体重没有减轻的情况下,相当比例的COPD患者也会出现无脂肪质量(FFM)消耗[63,64].
营养不良与COPD患者预后不良有关,因为营养不良使他们容易感染,可能是由于细胞介导免疫下降和伤口愈合不良[65].它还可能限制产生表面活性剂的能力,导致蛋白质合成减少,影响周围肌肉的功能,降低呼吸肌力量、运动耐受性和与健康有关的生活质量[62,65].伴有体重减轻的COPD患者静息能量消耗较高,这至少在一定程度上是由于施加在呼吸肌上的负荷增加,这可能导致急性呼吸道疾病的发生[66,67].综上所述,营养不良和体重减轻的有害后果有助于解释一些观察性研究的发现,即低BMI与不良预后相关,而与通气障碍的程度无关[68].体重减轻,也许更重要的是瘦体重的减少,是COPD疾病进展的重要指标。确实,有强有力的证据表明,COPD患者体重减轻与死亡率增加有关[68,69].
因此,营养支持是稳定门诊病人和住院COPD患者(包括重症监护病房患者)治疗的重要组成部分。营养方案应遵循对营养状况的评估。有了正确的营养成分和热量组成,就有可能改善处于不同临床阶段的患者的营养状况[65].迄今为止的大多数临床试验都表明,短期口服营养补充剂会导致体重增加,在某些情况下,还会导致肌肉力量的增加[63].例如,P拉娜et al。[70研究发现,服用营养补充剂可显著改善体重,并倾向于减少气流限制,提高握力和健康相关的生活质量。与锻炼计划相结合时,营养支持不仅能增加体重,还能显著改善FFM、呼吸和外周肌肉力量、运动能力和健康状况[71,72].因此,营养支持和锻炼相结合作为一种合成代谢刺激似乎是最好的方法,对这种治疗有反应的人可能会获得生存益处[73].由于优化营养状况可以延缓COPD的进展,并可能降低早期死亡的风险,营养支持已被提倡作为COPD患者护理的有用部分,特别是那些BMI较低的患者[6,68,74].
除了低BMI外,值得注意的是,在世界许多地区,肥胖患病率正以惊人的速度增长。肥胖显然与特定的共病群有关,如心血管病、恶病质病、代谢病和心理疾病[75],是降低生存率的危险因素,与是否吸烟无关[76].矛盾的是,流行病学研究表明,超重或轻度至中度肥胖的晚期COPD患者与体重过轻的患者相比,具有生存优势[77,78].这种“肥胖悖论”在其他慢性疾病中也有描述,但其保护机制尚不清楚。然而,减肥无疑是慢性呼吸道疾病肥胖患者的最佳健康策略。一般而言,由饮食、体育活动及药物所组成的治疗,可在短期内适度减轻体重或减少脂肪[79,80].
促进心理健康
很大一部分COPD患者报告有焦虑和抑郁的感觉。尽管由于取样和使用不同仪器的差异,这些合并症的患病率估计差异很大[81], 36%的焦虑患病率和40%的抑郁患病率似乎是一个有效的估计[82].慢性阻塞性肺病患者的抑郁症发病率是健康老年人的2.5倍[83].抑郁症患者病情恶化的风险更大[84]、再住院率和死亡率[85].在一个多学科康复团队中,心理学家是最好的医疗保健专业人员,为有焦虑和/或抑郁症状的人提供特定的治疗。值得注意的是,在肺康复期间实施的心理治疗可改善焦虑和抑郁症状[86].
认知行为疗法(CBT)是一种结构化的心理干预,经常用于有焦虑和抑郁症状的人。这种干预结合了认知心理疗法和行为疗法,并认为非理性的信念和对自我、环境和未来的扭曲态度使抑郁的影响永久化,并损害功能[87].CBT的目标是通过挑战和扭转这些信念和态度来减轻抑郁症状,并鼓励人们改变现实生活中不适应的先入之见和行为[87].尽管CBT已被证明可以减轻老年人群的焦虑和抑郁症状[88,89],在慢性阻塞性肺病患者身上的证据相当有限[90].一项基于COPD患者小型研究的综述表明,只有有限的证据表明,将CBT与锻炼和教育结合起来,可以有效减轻焦虑和抑郁症状[91].
提前护理计划
预先护理计划是确定一个人的价值观和对未来病情管理的偏好的过程,其中包括临终护理[92].了解这些问题有可能减少不必要的干预,如插管和通气,并已被证明可以减少患者和护理人员的心理压力[93,94].尽管慢性肺病(如慢性阻塞性肺病)是世界范围内导致死亡的主要原因,但作为其临床管理的一部分,预先护理计划的问题往往没有得到很好的解决[95- - - - - -97].终末期心肺疾病患者的预先护理计划被认为具有挑战性,因为疾病的进展往往是可变的和渐进的,住院治疗是偶发性的,预后可能不清楚,人们可能没有认识到病情的严重性[95].早期的研究表明,COPD患者在健康状况稳定时渴望进行讨论[98,99非医疗辅助者是可接受的信息来源。由于肺康复涉及慢性阻塞性肺病患者与医疗保健专业人员密切合作数周,因此这些方案很可能是开始有关预先护理规划的讨论的适当论坛[One hundred.].
建立社会支持网络
慢性阻塞性肺病患者通常有一种社会孤立感[101,102].运动耐力受损及活动时过度感到呼吸困难,会导致身体活动水平下降[103],户外活动减少,人们更多地呆在家里。社会交往减少,人们常常害怕依赖他人。肺康复可以提供一个加强社会接触和支持的环境。参与肺康复训练的人士表示,他们很享受一起训练的社交方面[104],人们可以相互交流、接受和提供情感支持,从而相互鼓励和激励[104].此外,在同龄群体中锻炼和社会互动机会是长期积极锻炼生活方式的重要组成部分[105].除了慢性阻塞性肺病患者,护理人员也可能在肺康复环境中找到所需的社会支持[106].
在肺康复的范围之外,患者支持小组协助人们处理他们的疾病,并在他们的疾病管理中发挥积极作用。它提供了一个分享思想、经验、支持和友谊的地方,与经历同样障碍和问题的同龄人。一般来说,这些小组是由COPD患者组织的,但可能会得到呼吸健康专业人员的帮助。应鼓励慢性阻塞性肺病患者在康复计划期间参加当地的支援小组[107].
结论
虽然有监督的运动训练被认为是有效的肺部康复的基石[108],还有许多其他方法可能有助于管理COPD带来的损害和症状负担,以及社会心理和生活方式的改变。应考虑将这些方法纳入一个全面的肺康复计划的框架,以促进有效的终生CDSM的目标。一个综合性的多学科团队可以提供量身定制的干预措施,患者可以接触到那些具有与其特定情况相关的专业知识的医疗保健专业人员。定期的多学科小组会议可以帮助医疗保健专业人员为患者护理提供协调一致的方法。
脚注
本系列以前的文章:第1篇:Gloeckl R, Marinov B, Pitta F. COPD患者运动训练的实用建议。Eur Respir Rev2013;22日:178 - 186。
来源:已提交的文章,同行评议。
利益冲突:没有声明。
- 收到了2013年5月9日。
- 接受2013年6月10日。
- ©2013人队