文摘
气球肺血管成形术(BPA)据报道改善血液动力学和功能能力,与一个可接受的风险,在慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)患者不适合肺部动脉内膜切除术。然而,右心室(RV)函数,一个重要的预测在CTEPH,仍有待阐明。我们旨在研究BPA对房车改造和功能障碍的影响相对于患者血液动力学的改善操作CTEPH。
连续20 (CTEPH患者接受了双酚a与心血管磁共振BPA之前和之后进行回顾性研究。
BPA导致平均肺动脉压力的重大改进,心脏指数和肺血管阻力(PVR),没有死亡或重大并发症。此外,双酚a显著右侧心脏衰竭症状和体征改善,和锻炼能力。心血管磁共振显示在房车舒张和收缩末期容积指数显著改善,同时改善房车射血分数、质量和心室间隔BPA后鞠躬。房车的变化量与心脏指数和PVR的变化强烈相关。
BPA诱导房车扭转安全改造和改善心脏收缩功能障碍的改善患者的血液动力学操作CTEPH。评估房车功能与心血管磁共振可能有效的无创监测BPA功效。
文摘
BPA的安全改善血液动力学,导致右心室扭转操作CTEPH改造http://ow.ly/tQX2R
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种危及生命的疾病,导致进步右侧心脏衰竭,预后不良,如果不及时治疗1- - - - - -3]。肺部动脉内膜切除术(豌豆)是一种建立与一个可接受的治疗CTEPH死亡率(4,5]。然而,有限的减少术后肺血管阻力(PVR)发生在一些患者远端,手术无法血栓或重要的小血管动脉病1,6]。最近,气球肺血管成形术(BPA)据报道,显著减少平均肺动脉压(肺动脉平均)和PVR风险可接受手术,随后,改善患者的功能状态和运动能力不是豌豆候选人由于distal-type CTEPH,严重的伴随疾病,或者豌豆后残余肺动脉高压(7- - - - - -10]。
右心室(RV)函数对预后有显著影响的CTEPH和其他形式的肺动脉高血压(PAH) [11]。CTEPH患者术前房车功能障碍也与术后死亡率增加有关报道后,豌豆(4,12,13]。然而,双酚a是否改善了高级房车改造和功能障碍导致的长期压力过载CTEPH病人仍然未知。心血管磁共振(CMR)被认为是侵入性和可再生的评估的标准形态的房车体积和功能;其他方法,如超声心动图和计算机断层扫描(CT),似乎是低价值的准确评估右心室的复杂结构和功能障碍(14- - - - - -16]。
因此,本研究的目的是确定BPA对高级房车改造和功能障碍的影响,相对于血液动力学的改进,在患者瘫痪CTEPH使用CMR。
方法
研究对象
我们回顾性研究了连续20例(意味着±sd(范围)67±9(44 - 82)岁;包括15个女性)不可手术CTEPH那些接受了BPA和定量的录音CMR是2012年8月至2013年12月获得。所有患者呼吸困难在努力的抱怨比世界卫生组织功能类的更严重(WHO-FC) II。病人不能保持仰卧位> 20分钟,因为呼吸困难被排除在目前的研究,因为他们不能接受CMR。患者被诊断出患有CTEPH使用标准的标准(如前所述)(17,18]。他们认为疾病如果他们远端操作,手术无法血栓或严重伴随医疗合并症基于详细的病史、体格检查、心电图、胸部x光和echocardiograph,肺通气/灌注显像,CT扫描,CMR成像,对心脏catheterisation (RHC)和肺数字减影血管造影。选择双酚a与证实了豌豆CTEPH团队在我们中心(国家脑和心血管中心、Suita、日本),包括与专业知识在执行豌豆(放射科医生和外科医生19]。适当的抗凝治疗是BPA和之前保持至少6个月之后继续。RHC和CMR之前执行第一个BPA会话和均值±sd(范围)为4.0±0.8(3 - 6)个月后最终BPA会话。临床评估,包括功能状态,脑利钠肽(BNP)水平,和6分钟步行距离(6随钻测量),还可以同时执行上述程序。书面的知情同意是获得所有的病人,该机构的伦理委员会也批准了本研究。
BPA程序
双酚a是执行通过颈内静脉治疗肺动脉或分支机构通过股静脉治疗左肺动脉分支的,考虑到技术易于转向电线和导管。选择目标船的基础上发现几个特点,如网,乐队,突然缩小和完整的障碍物检测到其他模式,包括CT和肺数字减影血管造影,除了可访问性。我们有选择地引进了6门法国多功能指导导管(Mach1外围议员;美国波士顿科学,纳蒂克,MA)在6门法国长鞘(闪亮提示鞘介绍人;心脏的,美国新泽西州新不伦瑞克)与软头0.035英寸的线目标船。穿越后0.014英寸的准绳(巡航;朝日Intecc、东京、日本)通过有针对性的病变,我们小心翼翼地膨胀的气球(IKAZUCHI垫;Kaneka,大阪,日本),直到缩进消失了。适当大小的气球(范围2.0 - -7.0毫米)确定基于目标由CT血管直径测量,除了血管造影结果。第一次会议期间治疗仅限于一到两段在一个叶,以防止严重的BPA后再灌注性肺水肿。 Upon BPA completion, we carefully observed patient condition in terms of symptoms, vital signs, oxygenation and haemodynamics with a 9-French Swan-Ganz catheter (Swan-Ganz CCO CEDV; Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) overnight in the intensive care unit. We routinely used nonivasive continuous positive airway pressure ventilation after BPA overnight. Additional BPA sessions were recommended for each patient until a mPAP of <30 mmHg was achieved and each BPA session was repeated at a mean (range) interval of 5.2±6.7 (1–20) weeks.
血液动力学的研究
RHC和肺数字减影血管造影,根据标准程序执行,以测量平均肺毛细血管楔压、肺动脉平均,平均右心房压力(RAP)、心输出量、PVR和总肺阻力(TPR)如前所述17]。心输出量是由菲克方法和修正的身体表面积。
CMR图像采集和分析
CMR成像进行了标准化的临床协议1.5 - t系统(Magnetom奏鸣曲;西门子、德国埃朗根)。我们收购了电影成像使用true-FISP序列(回波时间1.3毫秒,重复2.6毫秒,翻转角度60o、切片厚度8毫米,2毫米的差距,在平面分辨率4.17×2.73毫米)与多个屏息相邻极震区和transaxial片包含两个心室,烈度衰减片和三个标准。未来的心电图闸门使用非线性波作为触发执行。
量化RV舒张末期容积,房车体积收缩末期,房车中风体积,房车射血分数(RVEF)和质量,两名有经验的放射科医生手动跟踪RV心内膜和心外膜轮廓收缩末期和舒张末期帧transaxial片使用专用软件(Argus;西门子)。左心室(LV)卷决心以同样的方式,但使用极震区片。心室质量指数(VMI)被定义为RV质量除以LV质量(20.]。心室间隔鞠躬的程度被表示为一个RV直径比双心室的舒张早期阶段使用直径极震区片,如前所述[21]。心脏体积和质量都纠正身体表面积。
统计分析
定量结果表示为±sd。血液动力学的变化,CMR和其他临床参数比较采用配对t检验或Wilcoxon signed-ranks测试,是合适的。变量之间的相关性被线性回归分析评估。被认为具有统计显著性p值< 0.05。所有统计分析进行人民币10.0(美国NC SAS研究所卡里)。
结果
患者基线特征
在这项研究中,我们选取20个病人(意味着±sd(范围)67±9(44 - 82)岁;包括15名女性),平均WHO-FC得分为2.8分(表1)。只有一个病人之前豌豆的历史(表1),而剩下的19个病人被认为不实用的原因:手术无法血栓(n = 16),严重的身体疾病(n = 2),或拒绝豌豆(n = 1)。平均持续时间从出现症状(疾病持续时间)双酚a是意味着±sd60±63 6 - 276)个月(范围(表1)。BPA之前,15例(75%)患者治疗口腔肺hypertension-specific疗法组成的内皮素受体拮抗剂(n = 6),口服环前列腺素类似物(n = 13), 5型磷酸二酯酶抑制剂(n = 4)和口服联合治疗(n = 6) (表1)。尽管综合医疗,包括家庭氧气治疗,抗凝治疗和与利尿剂治疗,并且在PVR肺动脉平均升高39.4±7.6毫米汞柱,889±365达因·s−1·厘米−5分别与降低心脏指数(2.18±0.65 L·分钟−1·米−2)(表2)。然而,说唱,在肺动脉高压的重要预后因素之一22,23),是在正常范围内(表2)。疾病持续时间之前BPA与基线肺动脉平均(图S1a)呈正相关,但不与任何其他血液动力学的或房车功能参数来源于RHC或CMR。
临床评估
双酚a后,平均WHO-FC和BNP水平显著降低,6随钻测量显著增加(表2)。
右心室功能
在基线,CMR显示显著增加RV舒张末期容积指数(RVEDVI)和房车收缩末期容积指数(RVESVI),同时伴随着减少RVEF (图2,表3)。房车收缩功能障碍,定义为RVEF < 45%,观察17例(85%)患者在BPA,而没有左室收缩功能障碍。RVEDVI和RVESVI BPA后显著降低,同时伴随着RVEF改进(图2,表3)。此外,RV质量指数(RVMI), VMI和隔反转率也显著提高在BPA (图2,表3)。没有明显变化,LV卷或函数(表3)。房车的变化量(RVEDVI和RVESVI)有紧密的关联与心脏指数和肺血管阻力(PVR和TPR) (无花果3S2a和b)也显著相关与RV预加载(RAP)(图S2c和d)。没有明显疾病持续时间之间的相关性在BPA和改变任何参数反映房车卷,函数或血液动力学(图S1b-d)。
讨论
这部小说研究的发现是:1)BPA改善高级房车改造和功能障碍引起的长期压力过载CTEPH无手术适应症的患者;和2)改善房车改造有紧密的关联与血流动力学参数。我们所知,这是第一次研究证明了BPA对高级房车改造和功能障碍的影响相对于患者的血流动力学参数的改进操作CTEPH。
有益的BPA对血液动力学的影响和临床状态
第一个报告描述了一系列不实用的患者中使用BPA CTEPH表明BPA显著降低行动党,但与高致命的并发症,包括严重的再灌注性肺水肿(7]。之后,使用BPA并没有像预期的那样广泛由于担心手术并发症。然而,最近的几项研究证明了技术的演变过程,并保持其有效性,同时改善其安全(8- - - - - -10,24,25]。简单地说,米izoguchiet al。(8]报道精制,sars这类低死亡率的BPA程序,改善患者的临床状态和血液动力学操作CTEPH。年代ugimuraet al。(9]证明了光学相干断层扫描的有用性经皮穿肺血管成形术。在目前的研究中,双酚a显著,充分提高肺动脉平均PVR和伴随的改进在选定的患者心脏指数CTEPH操作,没有任何死亡或重大并发症。此外,双酚a显著改善右侧心脏衰竭症状和体征,提高运动能力,所有这些都CTEPH患者的临床状况的重要指标,就是明证WHO-FC改善,BNP水平和6随钻测量。此外,BPA也大大改善了说唱,这是在正常范围内甚至在本研究的基线。这一发现可能反应了一定的事实,体积过载和右侧心脏衰竭与医疗已经企稳,包括利尿剂,BPA和之前,如前所述,更严重的说唱升高患者排除在本研究之外,因为他们不能保持在CMR仰卧位。综上所述,双酚a是一种安全有效的治疗选择患者不能动手术的CTEPH改善患者血液动力学和临床状态。
有益的BPA对房车改造和功能的影响
的一个主要肺动脉高压患者的预后因素是房车功能障碍(11,26,27]。长期压力过载CTEPH患者诱发进步房车改造,包括心肌肥厚、心室扩张,三尖瓣返流和早期舒张期室间隔鞠躬。这些形态变化导致房车功能障碍和随后的失败,这是最常见的死因CTEPH患者和其他形式的多环芳烃(26]。Reesinket al。(28)描述房车逆转重塑后血液流动成功豌豆CTEPH患者使用CMR。此外,我伊诺et al。(21)公布时间恢复的房车卷和射血分数的豌豆后6个月。然而,缺乏数据BPA的房车改造和功能障碍的疗效CTEPH无手术适应症的患者因为血栓的位置或严重的伴随疾病。在目前的研究中,基线CMR显示突出房车改造和收缩功能障碍,就是明证明显增加RVEDVI和RVESVI相伴RVEF减少。然而,BPA显著改善房车扩张(RVEDVI和RVESVI),房车收缩功能障碍(RVEF),房车肥大(RVMI和VMI)、心室间隔鞠躬(隔反转率)。此外,有着很强的房车改造变化之间的相关性,与CMR测量,变化在大多数来源于RHC血液动力学的参数。在一起,这些证据表明BPA诱发房车逆转重塑,改善心脏收缩功能障碍与患者的血流动力学改善操作CTEPH。此外,房车的评价函数,CMR可以预测的有效性和结果BPA无创,可重复和准确。
然而,这项研究发现BPA并没有显着影响的LV卷和功能,这是符合我的发现豌豆伊诺et al。(21)和Kreitneret al。(16),但不一致与Reesinket al。(28)和Hardziyenkaet al。(29日]。有肺动脉高压的报告表明,LV收缩期和舒张功能不全可能继发于房车通过心室交互功能障碍,心室相互依存,早期舒张期室间隔鞠躬,肥大的室间隔(28,30.]。v一个Wolferenet al。(27)报道,LV舒张末期容积指数显著增加从41岁到46岁的mL·m−2经过一年的治疗,包括静脉epoprostenol或内皮素受体拮抗剂,在特发性肺动脉高压患者,减少LV体积强烈预示着糟糕的生存和治疗失败。患者有更高的肺动脉平均(56与39毫米汞柱)和较小的LV (41与65毫升·米−2在基线,或许反映出更严重的LV的压缩,与目前的研究(27]。因此,是否LV舒张末期容积指数显著增加治疗后尽管可比LV舒张末期容积指数(5与4毫升·m−2部分)可能取决于基线血液动力学的严重程度;虽然有必要考虑潜在的疾病和治疗是不同的两个研究。未来,将需要更大规模的研究来确定这种差异与先前的报道也可以归因于BPA和豌豆的测量之间的差异与机构之间的CMR,心脏功能的数量和背景登记病人,或其他原因。
参加本研究的患者平均疾病持续时间较长(60个月)病人在先前的研究(28-43个月)豌豆对房车的功效函数或双酚a对血液动力学检查(7- - - - - -9,21,29日,31日]。这表明本研究中的患者患有房车压力过载很长一段时间,只有给予药物治疗;因此,目前的患者可能有高级房车改造。疾病持续时间之前BPA呈正相关,基线肺动脉平均,但不与任何其他血液动力学的或房车功能参数,这意味着组织的增加血栓栓塞材料本身或普遍的存在小血管动脉病是通畅的结果区域over-perfusion患者长时间的疾病。的疾病持续时间没有与任何基线房车与CMR函数参数测量可能会建议时间进程的可变性在之前报道[RV适应患者中3,32]。然而,疾病持续时间之前BPA与任何参数的变化没有显著相关有关房车卷,功能或血液动力学。这些结果表明,双酚a功效可能独立于疾病持续时间或阶段。
研究的局限性
应该提到的几本研究的局限性。首先,本研究进行了回顾,没有任何控制。此外,参加研究的患者的数量很小,因为我们需要CMR录音之前和之后的一系列BPA程序允许一个房车评价函数及其变化。因此,这些结果需要确认一个更大的、前瞻性研究,包括豌豆与病人进行比较。其次,在目前的研究中,我们遵循病人的意思是4个月专注于房车功能及其变化前后的BPA。因此,我们没有地址后的长期预测BPA。此外,我们不能断定是否BPA-induced改善血液动力学和房车改造和功能将持续或继续改善逐渐超过1年。因此,长期生存,结果,疗效和安全性BPA需要解决的后续研究。最后,我们没有评估心肌RV的变化,包括与延迟纤维化对比度增强,这可能影响,在某种程度上,RV CTEPH函数。因此,未来的研究需要明确的详细机制,BPA改善房车功能障碍。
结论
目前的研究表明,双酚a可能是一个安全有效的治疗恢复房车改造和收缩功能障碍,改善血流动力学异常CTEPH无手术适应症的患者。BPA的房车逆转重塑证实高级房车功能障碍患者是由于长时间暴露于压力过载。CMR是一个有用的方式来评估和房车改造和功能后患者CTEPH BPA。
脚注
社论评论看1230页。
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2014年1月17日。
- 接受2014年2月12日。
- ©2014人队