文摘
以前被认为是一种罕见的疾病,支气管扩张现在越来越认可和兴趣重燃条件刺激药物开发和临床研究。支气管扩张代表的最后共同通路传染性,遗传、自身免疫、发育和过敏性疾病和高度异构的病因学,和预后的影响。
治疗的目标应该是:通过物理疗法来改善气道粘液间隙有或没有辅助治疗;抑制、消除和防止气道细菌群落;以减少气道炎症;和改善身体功能和生活质量。
幸运的是,越来越多的证据支持干预支气管扩张。领域引入循证指南中大大受益,在一些欧洲国家和随机对照试验已经证实长期的益处大环内酯物治疗,积累的证据吸入疗法、物理治疗和肺康复。
本文提供了一个关键更新支气管扩张的管理关注新兴证据和最近的随机对照试验。
文摘
支气管扩张是一个快速发展的领域:回顾一下最近的相关和开发新的治疗方法的进展http://ow.ly/JXGWM
介绍
支气管扩张不是因为囊性纤维化(“non-CF支气管扩张”,从今以后简称为支气管扩张)放射检查通过永久性扩张支气管,特点是和临床综合征的咳嗽,痰液生产和反复呼吸道感染(1]。一直以前视为一种被忽视的“孤儿”的疾病,这种疾病近年来新的兴趣,导致更多的临床研究和开发新的治疗方法(2]。本文的目的是提供一个先进的审查支气管扩张的快速发展的领域,关注现有的和发展疗法。
搜索策略
PubMed数据库的作者进行了一项系统回顾到2014年11月使用搜索词“支气管扩张”与“治疗”,“抗生素”、“理疗”、“大环内酯物”,“消炎”、“吸入”、“支气管扩张药”和“黏液溶解的”。搜索被审核补充治疗方案中确定英国胸学会(BTS)支气管扩张的指导方针2)和西班牙SEPAR支气管扩张指南(3),进行更新搜索更多的研究。新的治疗策略是通过搜索确定临床试验注册中心。
支气管扩张有多普遍?
支气管扩张的流行不是精确已知的和历史上被低估了。国际数据显示增加的患病率近年来支气管扩张。在欧洲,Ringshausen等。(4]报道住院治疗上的增加支气管扩张在德国在2005年和2011年之间,平均年龄调整以每年2.9%的速度增加。从美国类似的数据报告5]。总体发病率并不精确已知的和最近的估计52/100 000来自美国很可能低估了(6]。
对医疗体系的影响是巨大的。支气管扩张患者1310年欧洲多中心最近的一项研究发现每年恶化的频率1.8 - 3,每人每年26.6 - -31.4%的住院率2年以上随访(7]。支气管扩张有一个明确的引起死亡。在最大的队列研究报道到目前为止,50%的患者死于呼吸原因,约有四分之一死于心血管疾病(8]。loebinger等。(9)提供长期死亡率数据跟踪一群病人首次招募圣乔治呼吸问卷的验证(SGRQ)在1994年。这些病人随访14年。30%的人死亡在此期间,代表一个大于预期增长2倍健康人群的死亡率。70%的死亡是由于呼吸的原因。在245名患者的前瞻性群组分析二级护理在比利时,Goeminne等。(10)发现,58%的死亡是心血管呼吸系统相关和16%。因此,很明显,至少在二级护理支气管扩张组,患者体验发作率高,住院和由于死亡率,强调需要高质量的专业照顾这些病人。
支气管扩张的病理生理学和治疗的目标
我们理解病理生理学的支气管扩张有限,部分原因是缺乏代表性的实验模型。气道炎症在支气管扩张以中性粒细胞为主,由高浓度的嗜中性粒细胞等chemo-attractants interleukin-8 (CXCL-8)和白三烯B4 (11- - - - - -14]。呼吸道细菌殖民化是因为受损的黏膜纤毛的清除,因为失败的嗜中性粒细胞opsonophagocytic杀人。由于中性粒细胞从支气管扩张患者被认为是正常的气道的到来之前,气道炎症环境本身很可能损害细菌间隙(15,16]。工作几十年来牵涉在这个过程中中性粒细胞弹性蛋白酶。弹性蛋白酶的影响上气道上皮细胞包括放缓纤毛拍频和促进粘液分泌过多17,18]而减损opsonophagocytosis发生在多个水平,通过解理调理素的细菌表面和乳沟中性粒细胞表面受体FcγRIIIb和CD3519,20.]。αdefensins释放嗜中性粒细胞颗粒也抑制吞噬反应(21]。免疫功能紊乱的其他机制包括失败的间隙凋亡细胞和T细胞浸润,与最近的证据Th17细胞(指向一个重要的角色22,23]。然而,很多工作需要解开支气管扩张的宿主反应的复杂性。重要的最新进展对我们理解出现支气管扩张通过16 s rRNA测序技术允许一个综合分析细菌社区在肺的幼童腹壁薄弱24]。这些技术显然推翻了之前的教学,健康的气道是无菌的。支气管扩张的研究揭示殖民与熟悉的病原体等嗜血杆菌sp。铜绿假单胞菌和莫拉克斯氏菌属sp。,而且生物之前没有意识到文化研究Veilonellasp。普氏菌sp.和奈瑟氏菌属sp。25,26]。临床翻译日期表明,物种多样性流失的主导地位的一个或几个物种,与肺功能恶化加重,和多样性的丧失可能发生在急性加重(25- - - - - -28]。这些研究总体是一致的数据为基础的企业文化研究,铜绿假单胞菌优势与肺功能恶化,更恶化是否通过分子或培养方式和高细菌大量的“古典”支气管扩张病原体与更高的中性粒细胞炎症和更多的急性加重(28]。
细菌有自己的逃避气道间隙的方法。一个重要的最近的研究发现铜绿假单胞菌可以诱导形成的o抗原特异性免疫球蛋白(Ig) G2抗体从而保护细菌免受complement-mediated杀死(29日]。很大一部分患者严重的支气管扩张铜绿假单胞菌殖民这些抗体,与肺功能和疾病严重程度。成功稳定患者血浆置换证实了这一发现的潜在改变临床实践(29日]。因为这样的回答不一定是独一无二的铜绿假单胞菌,这一发现可能甚至更广泛的影响,需要进一步的研究。额外补充系统的缺陷,尤其是mannose-binding凝集素缺乏症已经与CF(更严重的支气管扩张30.免疫缺陷),常见的变量31日),原发性纤毛运动障碍(32)和支气管扩张患者的一般人群(33]。
尽管有这些进步,支气管扩张仍然是最好理解的病理生理学的恶性循环假说首次提出由C奥立(14]。因为疾病的进展与粘液清除失败,气道细菌殖民化,气道炎症和气道结构损伤,治疗的目标应该是停止或逆转这些过程,从而打破这个循环。图1显示了修改后的原始恶性循环显示治疗方案为每个组件(14]。下面几节详细讨论这些治疗方法(2]。
综合管理
7 - 18%的吸烟者支气管扩张患者,根据大型队列研究迄今为止(7]。与其他呼吸道疾病、支气管扩张患者应该鼓励戒烟。接种流感疫苗和肺炎球菌病也建议其他慢性呼吸道疾病虽然没有具体的数据对其影响支气管扩张(2]。
识别和治疗的根本原因
支气管扩张是许多疾病的最后共同通路,其中许多需要特殊的治疗。尽管广泛的测试,然而,在二级护理人群研究迄今为止35%34),43% (35)和53% (36)的病人可能没有可识别的原因。感染后支气管扩张患者通常是用作诊断标签的历史严重或儿童呼吸道感染、影响20 - 30%的患者(7,34- - - - - -37]。迄今为止几乎没有证据表明,他们代表一个独特的表型从原发性支气管扩张和某些情况下可能代表回忆偏倚(35]。英国以外的少病因学上的数据是可用的,但意大利和比利时方面的数据显示,类似于英国的光谱可能减少患者过敏性支气管肺的曲霉病(ABPA)和慢性阻塞性肺疾病(COPD) (7]。数据来自美国显然由于non-tuberculous展示更多的支气管扩张分枝杆菌(特种加工)在一些中心(38),一份报告c年代羽根等。(39的106名患者识别93%的病例的病因学。
BTS指南推荐测试根本原因包括测量免疫球蛋白(IgA, IgM、免疫球蛋白和IgE),测试排除ABPA(具体IgE曲霉属真菌免疫球蛋白,曲霉属真菌和嗜酸性粒细胞计数)和肺炎球菌和具体抗体反应嗜血杆菌接种疫苗(2]。痰文化排除特种加工和测量自身抗体也建议。测试CF(汗测试和/或筛查常见的CF突变)建议患者< 40岁或复发铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌隔离,或上部叶主要疾病不分年龄(2]。额外的测试建议在特定情况下(支气管镜检查,α1抗胰蛋白酶,纤毛功能测试)。
慢性阻塞性肺病似乎是一个很常见的病因学,支气管扩张报道多达50%的严重慢性阻塞性肺病患者(40,41]。支气管扩张患者也出现相对常见的会议哮喘的诊断标准(42]。焦支气管扩张可能与支气管阻塞有关。Gastro-oesophageal回流经常与支气管扩张和被建议作为一个共存病原学的因素在某些情况下(43]。
免疫球蛋白替代、ABPA的类固醇和抗真菌治疗特种加工和CF的代表机会专门治疗的根本原因,因此系统的测试建议所有病人在共识指南(2,3]。
气道间隙
大多数医生建议粘液间隙为主体的治疗支气管扩张。共识指南建议,所有的支气管扩张患者接受物理治疗的一些指令,即使对于非常轻微患者,他们只执行物理治疗在急性加重。有广泛的技术,在作者看来,选择技术应根据病人的偏好,考虑到简单和快速技术将鼓励病人依从性(44,45]。
物理治疗干预的证据支气管扩张是虚弱的。米urray等。(46对20例)进行了随机交叉试验目前还没有练习胸部间隙,并比较使用Acapella®(史密斯医疗、英国伦敦)振荡积极呼气压力装置3个月没有胸部物理治疗3个月。在研究完成,咳嗽改进措施的莱斯特咳嗽问卷(LCQ),痰量增加自发24小时和运动能力。对生活质量的影响(7.8分SGRQ)是优秀的,远远超过4分的临床重要的区别46]。贫穷的国家在这方面的证据,然而,说明了相关的Cochrane综述(47])。本文发现证据的身体理疗与51支气管扩张构成了五个试验参与者(47]。他们得出的结论是,气道间隙技术是安全的和有限的数据建议改善痰咳痰,减少恶性通货膨胀和稳定患者的健康相关生活质量的改善。
胸部物理治疗的最有效的形式之一,在作者看来,是锻炼48]。肺支气管扩张患者的康复建议,尽管研究迄今为止都很小,他们已经清楚地演示了康复的好处是在支气管扩张至少在慢性阻塞性肺病48]。在回顾性研究中,Ong等。(48)研究了95例支气管扩张,展示6分钟步行试验的距离意味着改善53米,持续12个月(12个月差异20.5米)。后续试验随机对照试验显示改善LCQ和SGRQ持续到20周治疗后(49]。在最近的一项随机对照试验ee等。(50),一个8周的指导运动训练计划,包括airway-clearance技术与标准治疗。43名患者随机运动训练和43个标准护理。在治疗结束时,运动组的患者中增加62增量穿梭行走距离,改善呼吸困难和降低时间到下一个恶化和加重总数超过12个月(中位数(差)1 (1 - 3)与2 (1 - 3);p = 0.01)。这项研究清楚地显示支气管扩张患者的锻炼的好处,但大多数的好处并没有持续到6或12个月暗示这种干预需要连续实现长远利益(50]。
吸入hyperosmolar代理和黏液溶解的
各种各样的代理,如nebulised高渗盐溶液,甘露醇和黏液溶解的药物,也已经被开发出来,以帮助病人清除气道分泌物。高渗盐水可以改善用力呼气量在1 s (FEV1)结合使用时胸部理疗,但最近的一次审判显然不可能建立优于0.9%生理盐水(51,52]。食盐水的大型试验是必要的。重组DNase CF是有效的,但已被证明是有害的随机对照试验的Oonnell等。(53在支气管扩张,减少FEV1。因此不建议使用这组患者,支气管扩张,突显出不同的病理生理学,而CF-associated支气管扩张。例如carbocisteine和黏液溶解的N乙酰半胱氨酸,被广泛用作证明BTS审计,但没有对照试验证明这种做法是有益的54]。
吸入干粉甘露醇的话题最近两三期随机对照试验(55)第一项研究包括231例320毫克每天两次甘露醇或安慰剂(一个不活跃的剂量的甘露醇)连续12周之后,每天两次开放标签扩展为52周。研究发现体重增加痰的甘露醇(平均4.3克)与生活质量无显著差异使用SGRQ [55]。目前还不清楚如果痰重量的差异是由于更高的抗生素使用安慰剂组。因此进一步关注加重年进行试验。本研究随机抽样233例400毫克吸入甘露醇或控制甘露醇为52周(56]。人口是严格定义,要求两个前一年发作,FEV140到85%的预测和基线SGRQ≥30分(56]。主要结果是肺急性加重的速度超过1年。研究未能满足其主要终点,发作率比为0.92 (95% CI 0.78 - -1.08;p = 0.3)。增加二次端点之间有一个时间下恶化和一个小改善SGRQ甘露醇治疗(56]。因此,尽管两个大型试验甘露醇在治疗支气管扩张的作用仍不清楚。
口服抗生素和抗炎药
大环内酯类已广泛用于支气管扩张多年但缺乏证据,直到三个“改变游戏规则”的研究在2012/2013,现在提供坚实的证据来支持他们的使用(57- - - - - -59]。
总结这三个试验所示表1。发作的频率使用的所有三个试验的主要结果,但使用不同的大环内酯类,不同剂量和稍微差异纳入和排除标准(57- - - - - -59]。支气管扩张和长期阿奇霉素治疗(蝙蝠)试验用阿奇霉素每天250毫克,并要求病人除了电脑断层诊断支气管扩张在前一年有三个加重,痰培养阳性细菌(57]。支气管扩张和低剂量红霉素研究(保佑)试验使用红霉素ethylsuccinate 400毫克每日两次,需要两个发作前一年(58),而预防发作的阿奇霉素non-CF支气管扩张(拥抱)试验在新西兰进行的,只需要一个恶化前一年,每周用阿奇霉素500毫克三次59]。蝙蝠和祝福的治疗期限是12个月和6个月的拥抱。
所有这些试验显示显著减少恶化频率相比安慰剂治疗期间所示表1。改进SGRQ也观察到,用小FEV的变化1不太可能的临床意义。
大环内酯物治疗的主要担忧是大环内酯物阻力显著增加在口咽和其他细菌。蝙蝠试验显示,大环内酯物抵抗的安慰剂治疗组相比,26%的88% (59]。最近二次保佑试验分析表明,红霉素治疗伴随出现,利用分子技术,铜绿假单胞菌(60]。没有患者成为殖民铜绿假单胞菌通过文化和临床的重要性这一发现还不清楚。阿奇霉素与增加胃肠道副作用在蝙蝠的试验中,虽然在保佑(红霉素似乎具有更好的耐受性58)还有其他担心大环内酯类包括增加心血管事件的发生率虽然没有心血管并发症中观察到这些小个随机对照试验的61年]。额外的担忧大环内酯类包括诱导阻力在特种加工的可能性,肝毒性和听力下降62年]。作者建议警告关于听力损失患者进行心电图和痰培养特种加工开始前大环内酯物治疗。大环内酯类患者应该避免长QT间隔。
大环内酯类如何实现他们的有利影响尚不清楚。与他们的抗菌效果,大环内酯类抗炎作用包括抑制炎症细胞迁移,细胞因子分泌和可能的衰减活性氧的生产(63年,64年)已经提议的其他机制来解释大环内酯物的好处包括减少生物膜周围的毒性等革兰氏阴性细菌铜绿假单胞菌潜力和促进胃排空,可以减少胃酸反流(65年,66年]。
几个荟萃分析支气管扩张的大环内酯类的证据最近报道。Wu等。(67年),例如,展示的大环内酯类混合效应等同于减少每人每年1恶化(95% CI 0.67 - -1.35),全面降低SGRQ与安慰剂比较−5.39 (95% CI 0.88−−9.89),痰量小但显著改善呼吸困难和和临床FEV微不足道的改善120毫升。
大环内酯类是有效的,但现在的关键问题是患者应该被使用。BTS指南建议考虑患者长期口服抗生素≥3每年发作或长期殖民铜绿假单胞菌(2]。这些指南出版之前的最近的三个试验,考虑到接受试验显示,一个或多个患者利益每年发作,这些建议可能会发生变化。在临床实践中,大环内酯类中最常用的三个或更多患者每年发作,患者铜绿假单胞菌和更少的频繁发作患者继续生活质量尽管标准治疗的重要障碍。进一步的研究需要探索的最佳剂量和进度大环内酯物治疗的明确的目标优化效益和减少不良事件(65年]。有一个缺乏证据对替代长期口服抗生素,和对照试验是必要的。代理经常在临床实践中包括β-lactams(阿莫西林或co-amoxiclav)和四环素2]。
吸入糖皮质激素和支气管扩张剂
吸入激素(ICS)在支气管扩张的作用尚不明朗。他们有一个建立在哮喘和慢性阻塞性肺病,和用于支气管扩张患者复杂这两个障碍(68年]。一些研究表明,定期大剂量吸入类固醇降低24小时痰体积,减少炎症标记物在痰和改善生活质量69年]。然而,他们并没有显示任何显著改善肺功能,或恶化的频率。在一个小支气管扩张患者的随机对照试验在慢性气流限制(但不是哮喘或慢性阻塞性肺病的主要诊断),吸入formoterol +布地奈德的结合与单独吸入布地奈德(70年]。结合组改善呼吸困难、咳嗽和健康相关的生活质量没有改变痰病原体或不良反应的增加70年]。
科克伦最近的一份研究报告中指出,缺乏高质量的证据意味着决定使用或中止ICS和长效β-adrenoceptor受体激动剂(腊八粥)在支气管扩张患者可能需要考虑气道hyper-responsiveness共存的存在与否和考虑的潜在不良事件与结合ICS-LABA [71年,72年]。这些副作用包括最近指出增加慢性阻塞性肺病患者的肺炎风险(73年]。这是否风险同样适用于支气管扩张患者还不清楚,需要进一步的研究。河中沙洲et al。(74年50)也报道了一项研究支气管扩张,近50%的患者吸入类固醇使用者与支气管扩张的证据肾上腺抑制,这与贫穷的健康状况。
没有角色给予口服糖皮质激素在支气管扩张ABPA的治疗或支气管扩张急性加重,伴有喘息暗示伴随哮喘(2]。
吸入抗生素
吸入理论优于口服抗生素治疗呼吸道由交付更高浓度的药物,他们可能减少系统性吸收和副作用,可能减少附带损害,例如通过胃肠道微生物耐药性发展(75年]。
常用的药物在临床实践中主要是那些用于目标铜绿假单胞菌妥布霉素、庆大霉素和colomycin。吸入抗生素减少气道细菌负荷和最近的数据清楚地表明,减少细菌负荷与气道炎症,减少吸入的临床使用抗生素提供理论基础(76年]。然而,直到最近,一直没有与临床上重要的终端,支持数据和大多数外推的CF人口吸入抗生素抑制细菌负荷,减少急性加重、住院(77年]。然而,目前没有吸入抗生素制剂是由任何监管机构批准用于支气管扩张在欧洲或北美。
试验证据不一。几个开放标签研究在1980年代末,测试nebulisedβ-lactams,证明减少痰脓、痰量和改善炎症标记物(78年- - - - - -80年]。在早期二期的双盲安慰剂对照研究约柜等。(81年),nebulised妥布霉素显著降低的主要结果铜绿假单胞菌细菌负荷,但被一些患者不容忍。增加咳嗽(41与24%;p = 0.1)呼吸困难(32%)与8%;p = 0.01),胸痛(19与0%;p = 0.01)和喘息(16与0%;p = 0.01)报告了妥布霉素组(表2)。这第二阶段的研究,从未如此之后,更大的三期临床试验(81年]。
随后nebulised庆大霉素的单盲随机对照试验报告显著的好处(12个月82年]。研究了慢性细菌殖民化患者阳性痰文化在过去12个月(三个),两个前一年和一个FEV发作1> 30%,排除长期吸烟者和其他病人接受抗生素。27例随机庆大霉素80毫克每日两次,30个病人0.9%盐水每天两次。12个月后细菌密度有显著降低庆大霉素组(2.96(1.0 - -5.9)日志10CFU·毫升−1与7.67(7.34 - -8.17)日志10CFU·毫升−1;p < 0.0001) (47]。四13患者殖民铜绿假单胞菌在基线-在随访,92.8%的患者与其他病原体被量化痰负面文化殖民的治疗。此外,生活质量,以SGRQ LCQ,是改善和发作减少(平均每年1.5安慰剂组相比,每年0庆大霉素组;p < 0.0001) (82年]。
公差通常更好的剂量庆大霉素较妥布霉素的研究中,虽然有21.9%的支气管痉挛需要支气管扩张剂治疗,只有两个病人因为这个原因撤回。没有肾毒性或耳毒性的报道(82年]。庆大霉素已经广泛应用在英国出版后的审判。建议管理初始剂量在受控环境中像一个门诊开始回家之前检测支气管痉挛治疗(2]。
直到最近缺乏大型III期试验的吸入抗生素,但最近两个这样的试验报告。Haworthet al。(83年]研究nebulised粘菌素通过I-Neb(飞利浦Respironics,奇切斯特,英国)设备。这个试验招募了144名慢性患者铜绿假单胞菌在英国殖民统治,俄罗斯和乌克兰83年]。主要的结果是下一个时间恶化,研究以微弱的优势未能达到这个端点(粘菌素组165天与安慰剂111天;p = 0.11)。在二级终端,一个大的改善的生活质量使用SGRQ指出(平均差−10.5分;p = 0.006)。I-Neb设备允许监控合规和,在一个预先确定的分析基于病人,> 80%的剂量,一个统计上的显著差异,恶化是(83年]。
Aztreonam抗生素许可是一种吸入治疗囊性纤维化。最近的两个266年支气管扩张随机III期试验(AIR-BX1)和274 (AIR-BX2)病人aztreonam或安慰剂的两个28天治疗周期(与28天治疗周期之间)84年]。主要结果是新开发的生活质量支气管扩张(QoL-B)问卷,第一种疾病特定仪器开发(85年]。不幸的是,类似于以前的经验与妥布霉素,偏执是一个主要问题。27(20%)的134个aztreonam-treated AIR-BX1患者中断治疗(与4(3%)的132个接受安慰剂)和10(7%)135年AIR-BX2停止积极治疗(与137(4%)与安慰剂治疗)。恶化的呼吸困难和咳嗽不耐受的主要动力。主要结果是没有达到,二级终端如发作也负(84年]。几个原因的失败可以推测这种治疗转化为支气管扩张。首先,使用的剂量优化了CF而不是支气管扩张,未来的研究应该考虑具体dose-ranging研究支气管扩张。AIR-BX1有失衡的组织的慢性阻塞性肺病的频率和严重程度的标志可能是有关当考虑呼吸道公差(84年]。最后,人口异质性在病因学方面,微生物学和严重程度可能有贡献。
然而,这些消极的试验为吸入支气管扩张的抗生素不是结束。截至2014年,两种配方的吸入环丙沙星的三期临床试验已经开始(86年,87年]。干粉吸入配方有可能显著降低治疗负担。在第二阶段的研究(n = 60名患者对环丙沙星和n = 64病人安慰剂)环丙沙星与显著减少细菌负荷在28天的治疗期间,没有任何显著差异在急性加重(86年这些试验包括两个患者铜绿假单胞菌和其他细菌,而其他大多数试验有限的慢性患者的迹象铜绿假单胞菌(86年]。这是双重释放脂质体制备环丙沙星。这个代理旨在提高耐受性的脂质体药物的封装,减少的免费药物在肺上皮细胞接触,这可能导致之前对氨基糖甙类。缓慢释放药物的脂质体可以每日一次剂量也可能帮助合规(87年]。第二阶段研究显示优秀的结果与显著减少铜绿假单胞菌CFU·毫升−1对环丙沙星治疗臂(20与22安慰剂)在24周。也有减少恶化(平均134天的时间与58天;p = 0.046 /协议人口)在以前的经验与氨基糖甙类和aztreonam相比,然而,干粉和脂质体环丙沙星制剂是耐受性良好86年,87年]。目前的证据表明吸入支气管扩张是总结抗生素表2。
因此,审判日期说明一些问题与吸入支气管扩张的抗生素。而有效地抑制气道细菌负荷,有些抗生素药物耐受性似乎重要的问题。相关的治疗负担nebulised疗法,包括时间管理剂量和也照顾机械,是实质性的和对依从性的影响。米cCullough等。(88年75年)评估合规支气管扩张患者,发现自我坚持吸入52%的抗生素和气道间隙为39%。吸入抗生素应评估患者依从性,与药物不良反应(如。喉咙发炎或疼痛、味觉异常、咳嗽、胸部不适)和耐药生物的发展。
根除
虽然没有证据支持根除本身到目前为止,所有的预后研究清楚地识别出来P。绿脓杆菌持久性是一个独立的死亡率预测除了与更广泛的肺相关疾病和肺功能差7,9,89年]。按照建议在囊性纤维化,大多数专家支气管扩张中心将尝试根除铜绿假单胞菌在第一个隔离(2]。回顾性研究报告的高发病率铜绿假单胞菌根除治疗必须解释的数据表明自发清除铜绿假单胞菌经常发生在支气管扩张在临床实践和安慰剂的随机对照试验(90年,91年]。因此作者通常会执行第二个痰样本预处理前开始根除(2]BTS指南提供了一个有用的算法铜绿假单胞菌根除(2]。
治疗急性加重
治疗急性加重的适当长度是未知的,但共识指南建议14天的抗生素疗法治疗遵循以前的痰微生物学(2]。唯一真正的公布的数据来自一个住院病人静脉注射抗生素研究Murrayet al。(92年]显示24小时显著减少痰体积和c反应蛋白、改善生活质量、运动能力和清除细菌后14天的治疗。这些数据没有显示如果短时间也同样有效92年]。是一个伟大的需要前瞻性数据管理的支气管扩张急性加重。
手术
手术是现在很少用于支气管扩张,尽管在高度局部支气管扩张症状无法控制的最大医学治疗,推荐为叶切除术或侧可能被考虑。有有限的长期结果数据为支气管扩张患者手术后和最大的系列描述胸腔镜肺叶切除的手术并发症率为8.9%或侧肺支气管扩张(93年,94年]。
管理往往
支气管扩张患者经常老,是非常重要的管理相关的心血管疾病和其他疾病。焦虑和抑郁是非常普遍的在支气管扩张报道普遍存在的焦虑抑郁的18 - 55%,13 - 34% (95年- - - - - -97年]。这些疾病还需要认可和管理。
分段的方法治疗
支气管扩张是一种异质性疾病,一个高度变量对病人的影响。没有日常症状严重程度范围从病人有罕见的加重,病人需要肺移植。肺功能下降的速度是非常变量联系在一起铜绿假单胞菌殖民和严重急性加重(98年,99年])。
病人治疗可以将一个大负担的时间,和有严重的副作用的病人,和社区的抗生素耐药性One hundred.]。因此,患者需要治疗适当阶段,疾病严重程度。
最近,欧洲支气管扩张网络描述第一支气管扩张的临床住院和死亡的预测工具(7]。进行的这项研究中,在英国,意大利和比利时,派生一个评分系统,支气管扩张严重程度指数(BSI),可以准确地识别患者并发症的风险最高,包括急性加重和受损的生活质量。作者创造了一个在线计算工具访问www.bronchiectasisseverity.com和显示了评分系统表3。这是唯一的预测工具或严重程度分类系统到目前为止经历了外部验证的支气管扩张。在表3中描述的预测西班牙独立被大量研究[89年)增加这两项研究的外部效度。
疾病严重程度和并发症的风险提供了一个有用的框架,用于临床决策的大环内酯类等患者需要长期治疗,吸入气道代课,抗生素和其他措施。
作者将主支气管扩张的分段管理方法类似于在哮喘和慢性阻塞性肺病101年,102年]。支气管扩张患者应在治疗开始阶段适合他们的疾病严重程度应根据临床判断和评估可以增强临床严重程度参数如BSI、恶化或出现频率铜绿假单胞菌。
病人继续持续或加重症状,尽管在第一阶段应该治疗升级等等。这是一个务实的方法治疗决策,反映出大多数医生实践。一个模型流程图根据作者的实践提出了图2。
展望未来:新疗法
上面突出的困难治疗支气管扩张,有限的选择,目前的疗法是劳动密集型和与不良反应相关联。此外,中性粒细胞炎症、支气管扩张的发病机制的核心,在很大程度上对现有治疗(103年]。缺乏大型随机试验意味着没有许可治疗支气管扩张在欧洲或美国fda批准的治疗。
很多小说发展的代理中心针对中性粒细胞炎症。考虑到前所述中性粒细胞弹性蛋白酶在发病机理的重要性104年),这是一个有前途的治疗目标。二期口服中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的研究报告而其他人正在进行(105年]。数据显示抑制弹性蛋白酶活性的能力但没有明确的临床益处。CXCR2表达在白细胞的数量,但最显著的中性粒细胞(106年,107年]。这是一个关键的中性粒细胞炎症期间贩卖受体。它也有不同影响炎症如CXCR2堵塞抑制粘液分泌通过抑制中性粒细胞招募和通过直接抑制杯状细胞(106年,107年]。CXCR2对抗可能会减少而不是防止气道中性粒细胞招募其他化学引诱物,尤其是白三烯B4已被证明在支气管扩张和高架开车招募中性粒细胞(13]。第二阶段对支气管扩张CXCR2拮抗剂的研究报告以抽象的形式,用一个(AZD5069)痰中性粒细胞数量减少了69%与每组病人安慰剂(26)(108年]。有趣的是,研究报告更高的气道炎症尽管中性粒细胞减少和停止增加由于感染108年]。一个问题关于抗炎药的潜力,减少中性粒细胞数量可能导致无法控制的细菌感染,发生在前一个审判的白三烯B4受体拮抗剂在囊性纤维化109年,110年]。他汀类药物有免疫调节作用,在中性粒细胞炎症可能有作用。阿托伐他汀最近小个随机对照试验的主题中度支气管扩张患者(111年]。本研究发现他汀类药物改善咳嗽,但他汀类药物使用也与不良事件的增加(111年]。第二个试验的患者铜绿假单胞菌不久将公布。新型抗菌素需要面对不断上升的抗生素耐药性。新anti-pseudomonal化合物基于抗菌肽protegrin目前概念验证试验中患者急性加重(112年)和一些新的具体anti-pseudomonal抗菌素目前在发展113年]。
开发了多个新疗法囊性纤维化,专门针对囊性纤维化跨膜电导调节(雌性生殖道函数(114年]这些是否会找到一个角色non-CF支气管扩张不清楚雌性生殖道突变的作用是有争议的。正在开发新疗法所示图3。
展望未来:国内和国际网络
囊性纤维化的研究大大受益等国家和国际网络的创建欧洲社会(ecf)囊性纤维化,ecf临床试验网络和ecf病人注册表(115年]。
支气管扩张的发展格局需要协同努力促进跨国临床试验,改善支气管扩张患者的护理质量和转化科学的支持。朝着这些目标现在许多国家建立国家注册支气管扩张,包括在美国通过美国COPD基金会(116年),并通过欧洲呼吸协会在欧洲EMBARC网络(188bet官网地址www.bronchiectasis.eu),是致力于汇集临床研究者在欧洲通过创建一个欧洲支气管扩张注册表。支气管扩张患者的未来是光明的,如果势头能否持续生产治疗和证据我们需要提供高质量的护理。
结论
治疗支气管扩张的目标是为了促进气道间隙,抑制细菌感染,防止恶化。黏液溶解的的发展,迫切需要抗生素和抗炎治疗。分层的方法来治疗建议。当前的治疗实践可能会显著影响正在进行的大规模临床试验。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年6月29日。
- 接受2015年1月6日。
- 版权©2015人队