文摘
目前市面上的任何信息的影响注射二线药物治疗耐多药的结果(MDR)和广泛耐药结核病(XDR)结核病患者。
调查这个问题,一个大型系列耐多药和广泛耐药结核病例的诊断在爱沙尼亚,德国、意大利和俄罗斯联邦(大天使州)在1999年和2006年之间进行分析。所有研究站点执行一线和二线抗结核药物的药敏测试,实验室的质量保证和治疗交付根据世界卫生组织的建议。
4583 culture-confirmed病例,240 MDR - 48广泛耐药结核病例有一个明确的结果记录(治疗成功率、死亡、失败)。在耐多药和广泛耐药结核病例,卷曲霉素耐药性产生了失败和死亡的比例高于capreomycin-susceptible病例。抵抗卷曲霉素是独立与不利的结果(logistic回归分析:优势比3.51)。
治疗耐多药和广泛耐药结核病的患者,抗硫酸卷曲霉素注射药物治疗是一个独立的预测失败在这个队列。作为结核分枝杆菌全球耐药性增加,迫切需要对小说干预对抗肺结核。
广泛耐药结核病(XDR) (TB)被定义为至少耐利福平和异烟肼,再加上抵抗任何氟喹诺酮类和至少三种注射抗结核药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)1- - - - - -4。耐多药(MDR)一样,被定义为至少耐利福平和异烟肼。初步报告后从许多来源广泛耐药结核疫情在Tugela Ferry镇,南非,建议广泛耐药结核病几乎无法治愈的可能4- - - - - -6。药物XDR-TB-defining是耐多药结核病例基本达到成功的目的1- - - - - -4。广泛耐药结核病仍是一个新描述疾病,证据的作用不同类型的抗结核药物治疗的不足,慢慢积累。
后证明广泛耐药结核患者有更高的死亡风险比耐多药结核病和失败4,7,8,两个结核病网络(TBNET)研究9,10表明:1)抵抗更多的一线药物(异烟肼和利福平)以外的不良结果的预测9;和2)耐氟喹诺酮类原料药有助于增加死亡的风险和失败在这些情况下10。然而,目前还没有信息在注射二线药物对治疗结果的影响在MDR -或广泛耐药结核病例。
方法
综述了耐药和治疗结果数据为所有4583连续culture-confirmed结核病例诊断结核病的临床参考中心2003年至2006年在德国(Borstel、Munich-Gauting Grosshansdorf和Bad-Lippspringe)和意大利(Sondalo、米兰和罗马),在2001年和2004年之间在爱沙尼亚塔林和塔尔图),并在1999年和2001年之间在俄罗斯联邦(大天使州)4,9,11,12。标准世界卫生组织(世卫组织)定义为耐多药结核病,广泛耐药结核和治疗结果(治疗成功,死了,失败,违约和转移)9。入选标准的分析包括所有288例经实验室确诊的耐多药或广泛耐药结核病人一个明确的治疗终点记录(治疗成功,治疗失败或死亡)。病例被排除在外,如果他们不符合确认MDR -或广泛耐药结核的定义,或如果他们确认MDR -或广泛耐药结核病例,但没有明确的治疗结果记录下来。因此,耐多药和广泛耐药结核病例,没有一个明确的结果被排除在分析,其中77例(18%)仍在接受治疗,57例(13%)违约和转出三位(0.7%)。
进行分析,以评估潜在的差异包括和排除群体偏见的结果。之间没有显著差异被发现耐多药和广泛耐药结核病例包括和排除在多变量分析的主要人口统计变量(年龄、性别和移民状态)或药物的的数量Mycobacteriun肺结核菌株耐药。
药敏测试(DST)一线抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和吡嗪酰胺)和二线抗结核药物根据世卫组织的建议执行的质量有保证的实验室和测试超国家参考实验室(罗马、米兰、Borstel Munich-Gauting,斯德哥尔摩(瑞典)和奥斯陆(挪威)13,14。网站,方案治疗耐多药和广泛耐药结核病例根据DST结果根据世卫组织的建议。每个位置的访问所有类别的二线药物在研究期间(注射药物阿米卡星,以及硫酸卷曲霉素;氟喹诺酮类原料药;和口服剂乙硫异烟胺/ prothionamide para-aminosalycilic酸和环丝氨酸)。线代理(阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素、氯法齐明)在大天使州之外的所有位置。
抗二线药物注射的患病率(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)进行了分析。结果比较使用卡方测试(分类变量)或一个未配对t检验(连续变量)。逻辑回归分析。以下变量在统计分析包括:国家,性别,年龄在诊断时,移民身份,DST的结果(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、任何氟喹诺酮类,阿米卡星,卷曲霉素、卡那霉素),治疗结果和MDR -或广泛耐药结核的地位。
这项研究是通过伦理委员会协调中心(世卫组织合作中心结核病和肺部疾病,美国Tradate Maugeri基础,意大利)。病人只有编码信息的机密性保证了循环所有调查人员除了治疗医生。
结果
4583年culture-confirmed案例(意大利:n = 2140;德国:n = 748;爱沙尼亚:n = 900;大天使州:n = 795), 361年耐多药结核病(7.9%)和64年(1.4%)是广泛耐药结核病例。其中,240年(66.5%)耐多药结核病例(意大利:n = 26;德国:n = 27个;爱沙尼亚:n = 153;大天使州:n = 34)和48(75%)广泛耐药结核病例(意大利:n = 4;爱沙尼亚:n = 44)有一个明确的结果记录,包括在分析(表1所示⇓和2⇓)。在最后的288例样本进行分析,124(43%)例对一个或多个二线注射剂。总共43对阿米卡星(15%)例,34(12%)和156(54%)硫酸卷曲霉素。抗二线注射剂与任何病例中,52是对多个注射(35两个化合物和三17)。
的240耐多药结核病例和最终结果报告病例的比例对卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星(n = 23) 9.6%, 45.8% (n = 110)和8.7% (n = 21),分别和48广泛耐药结核病例的22.9% (n = 11), 95.8%(46例)和45.8% (n = 22),分别。
HIV-seropositive患者的比例很低的样本288例:10(4.2%)的240个耐多药结核病和广泛耐药结核病例(2.1%)48。无显著差异的结果被发现感染艾滋病毒的病人。
Capreomycin-resistant耐多药结核病例产生了更高比例的失败和死亡比capreomycin-susceptible 23 (14 (60.9%)与61 (28.1%)217;p = 0.0013)。在病人受到不利的结果相似与抗卡那霉素和阿米卡星:38(34.5%)的110个与37 (28.5%)130 (p = 0.31)和6 (28.6%)21与219 69 (31.5%)(p = 0.78),分别。
此外,患者对不止一个注射药物更有可能实现一个不利的结果。在整个样本,37(33%)的112例耐只有一个注射有一个不利的结果与29(55.7%)52例中对多个注射药物(比值比(或)2.56,95%可信区间(CI) 1.24 - -5.31;p = 0.006)。在耐多药结核病例,不良结果出现在25(28.7%)的87个single-injectable耐药情况与15 (51.7%)29 multi-injectable耐药病例(或2.66,95%可信区间1.03 - -6.9;p = 0.024),广泛耐药结核12 25 (48%)与14(60.8%)23例(0.46或1.69,95% CI -6.25;p = 0.37)。
使用逻辑回归分析比较结果情况下敏感与对每一个注射制剂。抵抗卷曲霉素是唯一独立变量显著不利的结果(或3.51,95%可信区间1.67 - -7.36;p = 0.001),而对阿米卡星(或1.76,95%可信区间0.91 - -3.39;p = 0.09)和卡那霉素(或1.57,95%可信区间0.96 - -2.57;p = 0.07)实现有意义。协变量调整后(移民地位和国家,性别,年龄),相应的口服补液盐没有显著变化。抵抗卷曲霉素(或3.29,95%可信区间1.41 - -7.69;p = 0.006),阿米卡星(或0.83,95%可信区间0.36 - -1.9;p = 0.66)和卡那霉素(或0.81,95%可信区间0.44 - -1.47;p = 0.49)后被类似的调整。 Furthermore, a comparison of outcomes between cases susceptible to all three injectables与情况下对一、二和三个执行注射药物(表2⇑)。在这个分析,治疗结果似乎并未贫困数量的药物耐药性增加。
讨论
本研究的结果表明,抗卷曲霉素,特别是,显著增加了死亡的风险,在耐多药和广泛耐药结核病例,治疗失败而独自抗卡那霉素和阿米卡星似乎没有那么重要不良预后的一项指标。虽然这项研究并没有表明,抵抗不止一个注射导致结果更糟,一个更大的样本将有助于澄清的确是否有一个倾向的不好结果的情况下额外阻力。结果广泛耐药结核病例已经耐氟喹诺酮类原料药似乎少受损失的多个二线注射药物。
这项研究的优势包括:大样本大小,高质量的实验室数据(所有广泛耐药结核药物质量控制测试和DST)定义和提供代表数据的能力至少两个研究设置,爱沙尼亚和大天使州(包括所有确诊病例研究中)。目前的结果可能被视为强劲,作为协变量的主要的统计调整并没有改变显著口服补液盐。此外研究的局限性包括:1)无法评估额外的因素,包括提供者治疗实践的变化和存在额外的并存状况(HIV),可能会影响最终的结果;和2)尽管大型队列,数字小当分层每个注射药物执行。
目前,口译相关数据时应该谨慎广泛耐药结核病例。事实上,普遍接受的标准化测试方法与疾病相关临床浓度和方法以及质量保证系统,包括熟练测试二线药物,尚不存在9。进一步的信息从其他耐多药和广泛耐药结核病的热点(如。韩国、中国、印度和秘鲁)需要证实这项发现目前报道。所扮演的角色的比较分析XDR-TB-defining药物和linezolid将进一步有助于澄清他们的相对重要性影响治疗结果。
在XDR-TB-defining药物、利福平、氟喹诺酮类原料药和氨基甙类抗生素也用于治疗疾病结核病10,15。所发挥的关键作用前面提到的药物对结核治疗的成功表明迫切需要使敏感医学界的合理使用这些救命的化合物对其他感染。这可能是特别重要的使用氟喹诺酮类原料药对上、下呼吸道感染结核病的发病率高的国家10,11。直到新数据大,前瞻性临床研究,进一步指导用药治疗耐多药和广泛耐药结核应该开发新的证据的基础上的相对重要性特定药物在提高治疗成功率从观察性队列研究,如本文提供的一个。
总之,本研究首次评估二线抗结核注射药物治疗结果的贡献在耐多药和广泛耐药结核病例。研究结果表明,在国家中,抗二线注射药物,一般来说,普遍耐药情况。在目前的研究中,损失的卷曲霉素作为有效治疗剂似乎是贫困的一个重要预测治疗结果。这一发现为临床管理的含义需要更详细地探讨了之前任何建议可以考虑;然而,需要咨询专家临床医生对所有耐多药结核病和广泛耐药结核病病例应该强调,随着治疗成功的机会增加早期和有效的干预。
在这种情况下,两个平行的行动是关键在项目级别:1)加强现有的结核病控制活动以防止新的耐多药和广泛耐药结核病病例;和2)改进现有国家能力诊断和治疗耐药病例有效,患者为了提供最大的机会对于一个成功的结果。在全球层面,合理使用现有的化合物必须迫切提升为保留其效用在治疗肺结核最困难的情况下,加大力度开发新的干预措施(包括新的药物和疫苗)更有效地对抗结核病。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
在欧洲的成员TBNET(结核病网络试验)组织如下。j . Ortmann(坏Lippspringe医院,坏Lippspringe,德国);d .柯尔斯顿(Grossansdorf医院、Grossansdorf、德国);美国Ruesch-Gerdes(超国家参考实验室、Borstel、德国);f·(s .拉斐尔医院、米兰、意大利);答:戈里(米兰大学、米兰、意大利);L.R. Codecasa和m . Ferrarese(别墅公司研究所、意大利米兰);她身上Toungoussova (Fondazione s Maugeri卡萨诺delle Murge,意大利和大天使大学,大天使,俄罗斯联邦);g·费拉拉(意大利佩鲁贾大学佩鲁贾);答:Matteelli(意大利布雷西亚,布雷西亚大学); S. De Lorenzo, P. Troupioti and G. Besozzi (Sondalo Hospital, Sondalo, Italy); L. Fattorini and E. Iona (Supranational Reference Laboratory and Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy); A. Gualano, P. De Mori, N. Bevilacqua and E. Girardi (INMI L. Spallanzani, Rome, Italy); M. Danilovits and V. Hollo (National Tuberculosis Programme, Tartu, Estonia); A. Mariandyshev (Archangels University, Archangels, Russian Federation).
- 收到了2008年2月25日。
- 接受2008年3月14日。
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