文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个在世界各地增加负担。COPD-related死亡率可能是低估了,因为困难与确定的确切死因。呼吸衰竭是先进的慢性阻塞性肺病死亡的主要原因。并发症如心血管疾病和肺癌也是主要原因,在轻度到中度慢性阻塞性肺病,死亡率的主要原因。
慢性阻塞性肺病和这些条件之间的联系并不完全了解。然而,通过炎症通路被建议链接,为持续的轻度肺和系统性炎症、两个已知的心血管疾病和癌症的危险因素,出现在慢性阻塞性肺病独立于吸烟。
Lung-specific测量,如在一秒用力呼气量(FEV1),预测慢性阻塞性肺病和普通人群的死亡率。但是,组合工具,如健康状况测量(如。圣乔治呼吸问卷)和波德指数,它包含了体重指数、肺功能(气流阻塞),呼吸困难和锻炼能力,预测死亡率比FEV更好1一个人。这些多维的工具可能会更有价值,因为不同的预测方法基于单参数,它们可以反映并存病的范围和潜在机制的复杂性与慢性阻塞性肺病。
当前论文评审的角色在慢性阻塞性肺疾病死亡率、并发症的假定的潜在致病性慢性阻塞性肺疾病和并存状况之间的联系(即。炎症),工具用来预测慢性阻塞性肺疾病死亡率。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个全球增加负担,据报道,1990年的第六大死因1在2000年和第四2。使人沮丧地,它预计将跳转到第三位到2020年1。
到目前为止,只有戒烟3(图1⇓)和补充氧气疗法在选定的患者严重的低氧血4- - - - - -7增加慢性阻塞性肺病患者的生存期。虽然这些疗法无疑降低呼吸衰竭的死亡率,他们已经超过COPD-specific死亡率的有利影响。例如,戒烟,有一个很大的影响在减少肺癌率和死于心血管疾病。补充氧气减少的风险突然死亡,死于心律失常和局部贫血5。相比之下,到目前为止,没有药物治疗可以减少死亡率随机对照试验在慢性阻塞性肺病;实际上死亡率没有目前已发表的研究的主要终点。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/6/1245/F1.medium.gif)
具体死因死亡率的无症状患者气道阻塞随机后随访14.5年。特殊的干预是指10周戒烟计划。冠心病:冠心病;心血管疾病:心血管疾病。□:特殊干预;▒:常规治疗。复制许可3。
传统上,研究调查药物疗法的治疗效益依赖于COPD-specific终端,如在一秒用力呼气量(FEV1)或加重。然而,增加识别的作用在慢性阻塞性肺病并发症,全因死亡率已成为一个重要的终点评估新的治疗方法。两个这样的临床试验,对慢性阻塞性肺病的健康革命(火炬)8和理解潜在的长期影响函数Tiotropium(提升)9是慢性阻塞性肺病研究如何改变的例子,因为并发症。火炬可能有助于阐明真正的吸入型皮质类固醇激素和长效β的影响2受体激动剂全因死亡率(而不仅仅是COPD-specific)在慢性阻塞性肺病患者。结果预计将在2006年。持续提升的研究还将提供一些信息在死亡率和结果预计将在2008年。
目前审查论文,基于一次圆桌会议上的讨论呼吸道专家举行了2004年12月在蒙特利尔(加拿大),探讨了慢性阻塞性肺病的死亡原因,并发症的潜在作用在慢性阻塞性肺病患者的健康状况,和致病因素(如。炎症),慢性阻塞性肺病和并存状况联系起来。此处讨论的材料是基于文献搜索,参与各种专家圆桌会议,和多年的研究主题。执行系统Medline搜索直到2006年3月在英语或英语文章摘要用以下关键词:慢性阻塞性肺病,死亡率、死亡、预后、并发症、炎症、心血管疾病、肺癌,和健康状况。额外的相关引用被确定的参考书目中选择文件。
共病的病例定义
不幸的是,没有疾病的普遍接受的定义。传统上,疾病已被定义为一种疾病与感兴趣的原发性疾病共存,尽管有大量的例子,这个定义被大幅修改或忽略。在慢性阻塞性肺病,定义变得更加有问题的某些共存疾病可能是慢性阻塞性肺病患者的潜在的结果。这些“共病”条件的例子包括心血管疾病、肺癌和骨质疏松症。为了当前的审查,并存病被定义为以下几点:1)一个或多个不同的障碍的存在(或疾病)除了慢性阻塞性肺病,无论共病条件或不直接相关的慢性阻塞性肺病;和2)一个明显的障碍或疾病不属于慢性阻塞性肺病的自然历史的光谱(如。呼吸道感染导致慢性阻塞性肺病恶化)。在这种情况下定义,缺血性心脏病、癌症和骨质疏松症并存状况符合慢性阻塞性肺病。
测量在慢性阻塞性肺病并发症
病人数据从英国全科研究数据库进行分析量化基准利率2699名慢性阻塞性肺病患者的并发症(46%是吸烟者),而随着年龄的增长,性、实践和time-matched控制(21%是吸烟者)10。心绞痛、白内障和骨质疏松症中所有的频率> 1%后第一年慢性阻塞性肺病的诊断。此外,与控制相比,慢性阻塞性肺病患者并发症和其他医疗事件的风险显著增加(图2所示⇓)。作者得出的结论是,慢性阻塞性肺病与许多并发症,尤其是那些有关心血管、骨骼和其他与吸烟有关的疾病,以前没有系统地记录。并发症也评估在一个图表回顾研究200名慢性阻塞性肺病患者与200年相比匹配控制11。COPD患者被随机选择从共有1522名慢性阻塞性肺病患者在1997年参加一个健康维护组织。与控制相比,COPD患者有吸烟史(49.5与34.9 pack-yrs;p = 0.002)。这个图表回顾显示,慢性阻塞性肺病患者的人更“盛行”得某些并存状况,包括冠状动脉疾病,充血性心脏病,其他心血管疾病,当地恶性肿瘤(包括任何的历史nonmetastatic癌症皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌除外),神经系统疾病除了中风偏瘫,胃溃疡和胃炎。慢性阻塞性肺病患者队列平均3.7慢性病(包括肺部疾病),而1.8慢性病控制(p < 0.001)11。
每10000选择医疗事件率之间的关系和他们的相对危险度(RR)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)与non-COPD。数据来自1998年英国惯例研究数据库。▪:心绞痛1.67;□:呼吸道感染2.24;•:骨折1.58;白内障○:0.90;▴:心肌梗死1.75;骨质疏松症▵:3.14;♦:皮肤擦伤1.00;1.29⋄:青光眼。 The RR for pneumonia was 16. Reproduced with permission10。
Charlson指数是一个自动化的方法,旨在量化,用于分析目的,可能改变的并存状况住院病人死亡率的风险12。171名慢性阻塞性肺病患者的前瞻性研究,住院的急性加重的慢性阻塞性肺病,包括并发症的评估1年死亡率的危险因素13。超过三分之二的病人都至少有一个共病和平均Charlson指数得分为1.55±0.90。虽然死亡的相对危险度(RR) Charlson指数显著相关(RR = 1.38;95%可信区间(CI) 1.06 - -1.80;p = 0.016),多变量Cox分析(调整了年龄、住院的天数,FEV1动脉水平有限公司2、口服皮质类固醇的使用)没能证明一个独立的关系(RR = 1.22调整;95%可信区间0.92 - -1.62;p = 0.177)。这种分析的一个重要限制是Charlson指数和死亡率之间的关系被认为是线性的。这个假设不太可能是有效的,随着Charlson指数对死亡率的影响可能是指数。
研究135例住院慢性阻塞性肺病急性加重的疾病是死亡率的独立预测指标14。相关的研究表明,Charlson指数降低生存(p < 0.001)。慢性心力衰竭是最常见的合并症中观察到死者(比值比(或)= 2.3;95%可信区间1.39 - -2.83;p < 0.001;双变量分析)。多变量分析,根据各种不同的因素,包括FEV进行调整1透露,患者的Charlson指数三个或三个以上(相当于两个慢性疾病或严重的疾病除了COPD)超过两倍死与个人负担较低的并发症(or = 2.2;95%可信区间1.26 - -3.84;p = 0.005)。
Charlson指数的主要限制重量的复杂性,用于计算分数。因此,大多数自动化数据库研究目前使用修改Charlson疾病指数,利用权重,更容易计算和更直观。的Deyo-modified Charlson指数就是这样一个评分系统,通常被用于研究涉及医院管理数据库、国际疾病分类(ICD) 9诊断和程序代码15。帕蒂尔et al。16行政数据库用于估计住院死亡率和识别预测死亡率在71130例急性住院慢性阻塞性肺病恶化。这群包括数据从1996年全国住院病人样本中所有住院治疗上20%的样本的非美国医院。整个住院死亡率是2.5%。Deyo-Charlson指数分数与死亡率显著相关:个人分数最低的5个或5个以上(表明至少有四个并发症)在五倍死于医院与慢性阻塞性肺病患者相比没有并发症,调整的范围广泛的混杂因素包括年龄和性别(调整或= 5.70;99%可信区间4.08 - -7.89)。
也许最重要的一个研究证明在慢性阻塞性肺病并发症的影响和预后作用是由Antonelli-Incalziet al。17在他们的分析数据从一群270名慢性阻塞性肺病患者出院后的慢性阻塞性肺病急性加重。研究人员发现,最常见的共病情况是高血压(28%)、糖尿病(14%)和缺血性心脏病(10%)。生存中值是3.1年和228年的270患者死亡时间埋葬随访期间。FEV的时间埋葬死亡率预测1< 590毫升(危害比(人力资源)= 1.49;95%可信区间0.97 - -2.27)、年龄(HR = 1.04;95%可信区间1.02 - -1.05)、心电图(ECG)右心室肥大的迹象(HR = 1.76;95%可信区间1.3 - -2.38),慢性肾功能衰竭(HR = 1.79;95%可信区间1.05 - -3.02)和心电图心肌梗死的迹象或ischoemia (HR = 1.42;95%可信区间1.02 - -1.96)的敏感性和特异性63和77%,分别。
另一项研究旨在确定短期预后影响因素通过回顾性分析590例住院的记录为慢性阻塞性肺病严重加剧了从1981年到1990年18。在这项研究中,年龄增加(OR = 1.07;95%可信区间1.04 - -1.11),> 5.45 kPa alveolar-arterial氧梯度(OR = 2.33;95%可信区间1.39 - -3.90),室性心律失常(OR = 1.91;95%可信区间1.10 - -3.31)和心房纤颤(或= 2.27,95% CI 1.14 - -4.51)是1年死亡率的独立预测指标。这些数据表明,心脏功能障碍尤为重要指标预测COPD患者死亡的风险增加,表明心血管疾病的重要性因素慢性阻塞性肺病死亡。在另一项研究中,估计后1年内死亡的风险,增加了近两倍(RR = 1.94;95%可信区间1.17 - -3.24)对COPD患者和肺栓塞与肺栓塞19。
最近的一项评估20.美国国家出院调查分析了4700万多名医院排放对慢性阻塞性肺病(8.5%的住院治疗上),从1979年到2001年发生在美国成年人> 25岁的年龄。许多条件的患病率和死亡率在医院大排放任何提及慢性阻塞性肺病与那些并未提及慢性阻塞性肺病。感兴趣的,医院诊断为慢性阻塞性肺病与年龄调整率高,住院死亡率为肺炎、高血压、心力衰竭、通气失败和胸恶性肿瘤(图3所示⇓)。相比之下,医院诊断为慢性阻塞性肺病没有关联到一个更流行的住院或住院死亡率的急性和慢性肾功能衰竭,艾滋病毒、胃肠道出血和脑血管病20.。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/6/1245/F3.medium.gif)
估计年龄调整死亡率与选择相关的医院排放并存状况(▪)患者和没有(□)慢性阻塞性肺病提到放电的诊断。数据来自国家出院调查1979 - 2001。射频:呼吸衰竭;死因:缺血性心脏病;TM:胸部恶性肿瘤;周围性血管疾病:肺血管疾病。复制许可20.。
慢性阻塞性肺病死亡的两个最重要的并发症:癌症和心血管疾病
慢性阻塞性肺病患者的主要死亡原因不同的潜在严重性气流阻塞的函数(表1所示⇓,图4⇓)。在1990年代,Zielinski和同事21,22世界卫生组织(世卫组织)回顾了死亡的COPD患者的多中心研究。他们收集的数据从215年严重的慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭患者(动脉氧含量< 7.78 kPa)去世后长期氧疗法治疗21。四分之三的患者在医院去世。在这个病组COPD患者呼吸衰竭死亡的主要原因,但是,总体而言,仅占总死亡人数的三分之一。心血管原因、肺部感染、肺栓塞、肺癌和其他癌症占剩下的三分之二的死亡,加强并发症的重要性可能COPD-related死亡率。在最近的一份报告中,调查人员肺部健康研究表明,这类患者中轻度慢性阻塞性肺病,肺癌和心血管并发症占所有死亡的近三分之二在后续(图。1⇑)3。报告的具体死因不同系列的COPD患者列于表1⇓和图4⇓3,21,23- - - - - -27。总之,在轻度或中度慢性阻塞性肺病的主要原因是肺癌和心血管疾病,FEV在更高级的慢性阻塞性肺病(< 60%1),呼吸衰竭成为占主导地位的原因。解决潜在的慢性阻塞性肺病和并发症之间的联系,比如癌症和心血管疾病,可能是至关重要的修改与COPD相关的发病率和死亡率在慢性阻塞性肺病严重的全谱慢性阻塞性肺疾病的全球倡议阶段0到4。
非常先进的COPD患者,呼吸衰竭死亡率的主要原因。即使在这个群的COPD患者,并发症中发挥突出作用改变临床结果。理解预测和偏好的研究结果和风险的治疗(包括支持)数据从9105名重病患者(47%死于6个月内)29日。辅助研究,住院老年纵向项目,报告数据的1286名住院患者年龄≥80岁(25%)6个月内死亡29日。在支持群组29日,39%的慢性阻塞性肺病患者有三个或更多的并发症或其他医疗事件,包括呼吸道感染(47%)和心脏问题(30%)。大约有三分之二的病人患有呼吸困难和四分之一报道严重疼痛前6个月期间死亡。这些共病的因素有这样一个严重的影响他们的预期寿命和日常生活的活动,许多患者“停止急救”的订单(40%,3 - 6个月之前死亡;1月内死亡的77%)30.。进一步分析这些1016名患者的数据表明,独立生存时间和显著与很多因素有关,包括疾病的严重程度、身体质量指数(BMI)、年龄、功能状态之前,充血性心力衰竭恶化的原因,血清白蛋白浓度和肺心病的存在31日,这表明并发症中发挥重要作用即使在“COPD-specific”非常先进的COPD患者死亡。
限制将COPD患者的死亡原因
的一个主要限制COPD人群的准确确定死亡原因很难区分各种原因的死亡在临床的设置。例如,可能有诊断问题分离突然死亡与心律失常有关的死亡率相关急性肺栓塞,或将死于心脏衰竭继发于心肌缺血与肺心病。
显然,许多COPD患者有多个并存状况和准确的编码(s)的死亡原因是必要的,但具有挑战性。问题的复杂性被Hansell插图et al。32分析了死亡证明,记录为1993 - 1999年英格兰和威尔士。在这种情况下,死亡是由于阻塞性肺病(旧)根本原因包括支气管炎,不明(icd - 490),慢性支气管炎(icd - 491),肺气肿(icd - 492),哮喘(icd - 493)和慢性气道阻塞不分类(icd - 496)。然而,在其余组患者在老提到死亡证明,但不认为是死亡的根本原因,重要的问题出现了。例如,如果一个慢性阻塞性肺病病人也有肺癌或心血管事件,如急性心肌梗死、死亡更可能是由于慢性阻塞性肺病或其他,也许更容易定义,条件?在这两种情况下,慢性阻塞性肺病,可能是造成,但依赖于持续ICD编码是如何应用,慢性阻塞性肺病的潜在重要性并不反映作为一个死亡证明的根本原因;后者的观点是值得注意的死亡证明被经常使用的唯一来源数据分析国内外慢性阻塞性肺病死死亡率的趋势。这是一个艰难的问题,不帮助阐明COPD对死亡率的真正作用。
慢性阻塞性肺病的困难准确地代表的总负担死亡率是反映在文学描述国家和全球死亡率的统计数据。例如,分析3100万从1979年到1993年美国死亡证书表明8%的死者们所记录的慢性阻塞性肺病死亡证明33。然而,只有43%的慢性阻塞性肺病死亡证明上市还发现了它作为主要的死亡的根本原因。此外,使用ICD编码不一致可能忽略大类别的COPD患者只关注慢性支气管炎和肺气肿(ICD编码491 - 492)。例如,慢性气道阻塞(icd - 496)代表一个最大的类别的慢性阻塞性肺病死亡,但此前没有始终包含在慢性阻塞性肺病死亡的世卫组织估计,导致严重低估的慢性阻塞性肺病死亡在法国、德国、爱尔兰和英国34。
系统性炎症和肺:慢性阻塞性肺病、癌症和心血管疾病之间的关连?
慢性阻塞性肺病和并发症之间的关连远未确定。最近,一些证据涉及系统性和肺部炎症的常见慢性阻塞性肺病和某些并存状况之间的联系,如肺癌、心血管疾病和恶病质35,36。慢性阻塞性肺病的特点是异常/过度炎症反应的肺实质吸入刺激物和毒素,包括但不仅限于吸烟37和系统性炎症的存在。系统回顾了14个研究调查之间的关系稳定的慢性阻塞性肺病(严重的),FEV1或用力呼气肺活量水平的系统性炎症标记物,包括c反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原、循环白细胞和促炎细胞因子肿瘤坏死因子(TNF) -α36。所有这些系统性炎症标记物的水平稳定的慢性阻塞性肺病患者升高而控制。作者提出了慢性阻塞性肺病和恶病质等系统性并发症之间的联系,骨质疏松症和心血管疾病,虽然承认需要系统性炎症过程的研究,以确定衰减能够修改此类风险。
COPD和肺癌之间的关系
慢性阻塞性肺病是肺癌的一个独立危险因素,与慢性支气管炎或肺气肿增加肺癌风险两到五倍,相比之下,在吸烟者没有慢性阻塞性肺病发病率38- - - - - -42。逆气流阻塞的程度之间的相关性和肺癌风险显然是在分析22-yr随访5402个参与者的数据从第一个全国健康和营养调查(NHANES I),总共包括113例肺癌(图5所示⇓)41。
![图5 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/6/1245/F5.medium.gif)
逆关系程度的肺功能障碍和肺癌的发病率41。正常肺功能(n = 4002);限制性肺疾病= 1秒钟用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)≥70%, FVC < 80% (n = 501);轻度慢性阻塞性疾病(慢性阻塞性肺病)= FEV1/ FVC < 70%, FVC≥80% (n = 423);中度/重度慢性阻塞性肺病= FEV1/ FVC < 70%, FVC < 80% (n = 476)。
也有越来越多的认识到慢性炎症可能发挥重要作用在肺癌的发病机制肿瘤促进剂,Virchow首次提出的一个想法43在1860年代。有例子身体其它部位的慢性炎症在癌症中扮演相关角色的地方。例子包括炎症性肠病和结肠癌44、慢性肝炎和肝癌45、慢性胰腺炎和胰腺癌46,巴雷特食管和食道癌47。实验研究表明,香烟烟雾移植细胞因子如白细胞介素(IL)的生产1β,和其他细胞因子,进而增加环氧合酶(COX) 2酶活性。cox - 2产品可以促进淋巴细胞的炎症反应,导致细胞因子il - 6等的生产过剩,引发,il - 1048- - - - - -50。这些细胞因子可以抑制细胞凋亡,干扰细胞的修复,促进血管生成48。慢性炎症可能因此在放大初始诱变损伤和促进肿瘤生长和转移48。引发,例如,已被证实能上调pro-oncogenes如b细胞白血病/淋巴瘤2基因产物(bcl - 2)和表达下调等抑制致癌基因p53,从而抑制细胞凋亡,诱导细胞转化48,49。这些细胞因子也创造一个pro-angiogenic环境,促进肿瘤生长50,51。有趣的是,这些细胞因子也参与COPD恶化。COPD和肺癌之间有明显的联系独立于主动吸烟52。即使在COPD患者停止吸烟,肺癌的风险仍高企,尽管持续的风险低于吸烟者3。一些人认为减少FEV之间缺失的环节1和肺癌是慢性气道炎症,这是明显的在慢性阻塞性肺病患者的气道,戒烟后甚至几年。
在分子水平上,活化的核因子(NF) -κB转录因子可能主要相关性癌症和慢性阻塞性肺病53。虽然在慢性阻塞性肺病NF-κB的精确作用仍然是投机,在慢性阻塞性肺病慢性气道炎症与NF-κB激活的巨噬细胞和上皮细胞。此外,有人建议,潜伏性感染的协同效应和吸烟导致慢性气道炎症通过增强细胞因子和粘附分子的表达,可能通过NF-κB-mediated激活53,54。
NF-κB和肺癌之间的联系也被报道,包括pro-metastatic抵抗化疗和监管,pro-angiogenic和抗凋亡基因53。改变NF-κB p50亚基的表达,在正常配对调查,nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)组织55。非小细胞肺癌组织,> 80%表示2到20倍NF-κB p50亚基的水平高于正常肺组织。此外,13个非小细胞肺癌细胞系表现出高水平的p50。Mukhopadhyayet al。55建议改变正常NF-κB监管途径可能在非小细胞肺癌的发展发挥作用。
许多额外的实验研究表明,NF-κB癌症促进炎症反应可能是必不可少的56,57。从这些研究的证据表明,慢性阻塞性肺病患者的气道NF-κB激活导致慢性炎症和肺肿瘤的风险增加发展。此外,慢性阻塞性肺病患者受损的黏膜纤毛的清除58,所以它不合理建议减少从肺部清除致癌物也可能有助于癌症风险的增加。
慢性阻塞性肺病和心血管疾病之间的关系
许多研究报告慢性阻塞性肺病患者心血管死亡的风险增加,相比之下,那些没有慢性阻塞性肺病。3年随访的4284例患者接受医院治疗冠心病的死亡率为21%报道患者诊断为慢性阻塞性肺病与那些没有9%慢性阻塞性肺病(p < 0.001)59。此外,COPD是独立与长期死亡率的风险增加了1/2 (HR = 2.146;95%可信区间1.525 - -3.021;p < 0.001)59。一个单独的医疗数据库队列研究60,其中包括11493名慢性阻塞性肺病患者,报告大约2到4倍的死亡风险增加3年随访由于心血管疾病(RR = 2.07;可信区间1.82 - -2.36),而随着年龄的增长,没有慢性阻塞性肺病和sex-matched控制。具体来说,COPD患者有充血性心力衰竭的风险更高(RR = 4.09),心律失常(RR = 2.81)和急性心肌梗死(RR = 1.51)60。
心血管疾病也会导致住院的慢性阻塞性肺病患者。例如,在肺部健康研究27、心血管原因占42%第一人住院,44%的第二相对温和的COPD患者的住院治疗上。相比之下,呼吸道导致住院仅占14%。研究慢性气道阻塞患者住院急性呼吸衰竭发现心律失常住院死亡率为70%,没有生存相关在2.4岁61年。在另一项研究中,医院严重的慢性阻塞性肺病和心律失常患者的死亡率为31%,相比之下,8%的病人没有心律失常62年。
强大的流行病学证据表明FEV减少1作为心血管死亡率的一个标志。纵向,以人群为基础的研究,包括1861名参与者NHANES I,报道称,患者肺功能不佳(FEV的最低者1)心血管死亡率最高(RR = 3.36;95%可信区间1.54 - -7.34),超过最高FEV病人的两倍1吸烟的五分位数和独立的地位63年。此外,死于缺血性心脏病的风险是最低的高出5倍以上与肺功能最高昆泰(RR = 5.65;95%可信区间2.26 - -14.13)。类似的报道增加心血管死亡率和减少肺功能在许多其他研究发现,包括弗雷明汉心脏研究和哥本哈根城市心脏研究64年- - - - - -67年。NHANES的作者我也分析进行系统回顾和荟萃分析的文献,包括> 80000例,发现几乎双重患者心血管死亡率增加的风险最低与肺功能最高昆泰(汇集RR = 1.77;95%可信区间1.56 - -1.97)。Stavemet al。68年也评估肺功能的作用对心血管死亡率,控制了身体健康和吸烟状况,在26-yr随访的1623名健康男性年龄在40岁至59岁的年基线。随访期间,615人死亡,50%来自心血管原因和FEV1是全因死亡率的预测(RR = 1.10每减少10% FEV吗1)。的RRs心血管和呼吸道死因分别为1.07和1.34,分别。此外,未来,普通人群的研究调查的影响减少肺功能对各种原因的死亡率在7058男性和8353女性在苏格兰,在基线年龄在45 - 64岁69年。总共有2545男性和1894女性死于15年的随访,肺功能不佳占大约四分之一的由于缺血性心脏病死亡风险相关。
虽然慢性阻塞性肺病可能是动脉粥样硬化的重要危险因素,缺血性心脏病、中风和心脏性猝死69年- - - - - -73年,底层的机制尚未完全了解74年。动脉粥样硬化的发病机制很复杂,多因素疾病。持续低度系统性炎症被认为是其中的一个核心事件导致斑块的形成75年。有引人注目的流行病学数据系统性炎症与动脉粥样硬化、缺血性心脏病、中风和冠心病死亡76年- - - - - -78年。在正常生理条件下(没有外部侮辱),人类内皮不支持白细胞粘附,斑块创世纪的构建块79年。然而,在炎症状态(如糖尿病、慢性阻塞性肺病或肥胖),内皮开始表达表面粘附分子,如血管细胞粘附molecule-1允许循环白细胞坚持受损内皮表面80年,81年。一旦白内皮细胞成为信徒,他们引发一系列炎症反应。
某些分子能促进(或扩大)这种炎症过程。这些分子是c反应蛋白的研究最多。它是一种急性期蛋白对感染或炎症的压力。当释放到体循环,CRP可以移植生产其他炎性细胞因子,激活补体系统,促进低密度脂蛋白(LDL)的巨噬细胞,并促进白细胞粘附血管内皮,从而放大炎症级联。c反应蛋白还可以上调粘附分子的表达和单核细胞趋化蛋白1,促进巨噬细胞与内皮细胞的LDL和互动的il - 6和endothelin-1刺激生产80年- - - - - -83年。其他急性期蛋白释放的肝脏,如血浆纤维蛋白原,也可以用来预测未来心血管事件76年。
如果系统性炎症是动脉粥样硬化的关键机制,患有与系统性炎症相关的条件应该有一个多余的心血管发病率和死亡率的风险。事实上,这似乎是如此。引人注目的流行病学证据表明,类风湿性关节炎患者,例如,心血管疾病的风险升高。最近发表的荟萃分析评估这种关系表明,类风湿性关节炎死亡率增加70%;将近一半的这种过剩风险直接归因于心血管原因84年。治疗类风湿性关节炎疾病修饰剂似乎减轻这种风险。在最近的一份报告中,崔et al。85年,与甲氨蝶呤治疗总体死亡率减少了60%,主要是通过减少心血管死亡。甲氨蝶呤对其它原因造成的死亡率几乎没有什么影响。类似的协会与系统性红斑狼疮,观察到另一个系统性炎症性疾病86年。
慢性阻塞性肺病的特点是持续的系统性炎症。6629名患者的数据进行分析从第三NHANES (NHANES III),以确定系统性炎症标记物,包括c反应蛋白,存在于COPD患者和评估心血管损伤的可能联系74年。2070例慢性阻塞性肺病患者按气流阻塞程度分组。严重慢性阻塞性肺病患者的组明显高于循环白细胞、血小板和纤维蛋白原水平,2.2倍更有可能有c反应蛋白水平升高,与主题没有气流阻塞74年。中度COPD患者也表现出显著的,虽然小,增加在这些炎症标记物,表明系统性炎症不仅仅是与严重的慢性阻塞性肺病。
慢性阻塞性肺病和血浆纤维蛋白原水平之间的联系(另一个非特异性标记的系统性炎症和冠心病的一个独立危险因素)是93年调查慢性阻塞性肺病患者87年。血浆纤维蛋白原水平升高在稳定的慢性阻塞性肺病患者。COPD恶化增加血清il - 6水平与血浆纤维蛋白原升高有关。多元回归分析表明,纤维蛋白原显著的增加更大的发作伴有脓性痰时,增加咳嗽和感冒症状。作者得出结论,增加血浆纤维蛋白原,与提高il - 6在COPD患者恶化,可能导致心血管死亡率增加87年。
但是,决不是心血管疾病和癌症的唯一并存状况可能会承担一些关系异常的肺和系统性炎症反应。慢性阻塞性肺病的标志。例如,原因不明的体重是常见的慢性阻塞性肺病和TNF-α与恶病质在实验室动物。血清水平的TNF-α测量30岁男性患者的前瞻性研究稳定的慢性阻塞性肺病,一半的人体重低于正常水平88年。血清TNF-α浓度明显升高的体重不足COPD患者,而不是那些有稳定的体重,尽管两组肺功能相似。作者得出结论,TNF-α增产是减肥的可能的原因在COPD患者中,提出系统性炎症组件甚至在临床稳定的慢性阻塞性肺病。一个额外的系统性并发症的慢性阻塞性肺病,胰岛素抵抗89年出现相关TNF-α和il - 6水平升高,并可能导致糖尿病和心血管疾病的风险更大90年。
慢性阻塞性肺病并发症和死亡率:原因或结果?
测量时必须考虑的一个关键问题在慢性阻塞性肺病并发症死亡率的作用是因果关系。例如,并存病做病人更容易慢性阻塞性肺病的后果,并慢性阻塞性肺病增加对这些并发症,或两者的结合吗?不幸的是,这些因果通路的确切性质是未知的。然而,有充分的证据表明,慢性阻塞性肺病是肺癌的危险因素52慢性阻塞性肺病,先于心血管死亡率63年。反向因果关系的可能性,也可能在某些患者心血管疾病,但不是肺癌。显然需要更多的研究来确认潜在的机制和因果通路链接并存状况和慢性阻塞性肺病死亡。
预测COPD患者的死亡率
身份验证标记帮助预测COPD死亡率显然是可取的,但不一定简单,可能反映了一系列并发症,死因和复杂性与COPD相关的潜在机制。使用最广泛的慢性阻塞性肺病已经FEV的预后因素163年,68年,73年。然而,它正变得越来越明显,预后的工具比确实FEV更好的捕捉并发症演示性能优越1一个人。波德指数(身体质量指数,气流阻塞,呼吸困难和运动能力)是一个多维仪器显示的最近的一个例子在预测预后的慢性阻塞性肺病病人带来了福音。波德指数旨在表明,重要的是要考虑一系列因素(而不仅仅是单个组件如肺功能)在评估COPD的预后29日。波德指数来源于BMI, FEV1,修改后的医学研究理事会呼吸困难评分和6分钟步行距离。该指数在625年验证患者呼吸道和全因死亡率作为其端点28。增加一点预示指数与全因死亡率增加34% (HR = 1.34;95%可信区间1.26 - -1.42;p < 0.001)和呼吸道死亡率增加62% (HR = 1.62;95%可信区间1.48 - -1.77;p < 0.001)。总的来说,波德指数比FEV更有效1全因死亡率或呼吸系统的风险预测28。
健康状况的仪器除了FEV提供增量的预后信息1,部分原因是它们反映了由并发症负担。一个可能的原因不仅仅是FEV这些健康状况指标做得更好1在慢性阻塞性肺病是在预测死亡率,他们捕获,在某种程度上,潜在的并发症(可能是亚临床的评估)。特别是,域运动耐量和呼吸困难等提供营养和心血管状态的评估,以及COPD患者的健康水平,这将对其预后的影响。健康状况的假设测量捕获潜在的并发症比其他预后工具支持一项研究涉及381名慢性阻塞性肺病患者的严重性91年。并发症的出现是伴随着更高的分数在圣乔治呼吸问卷(SGRQ)影响(β系数= 0.137;p = 0.02)和SGRQ总(β= 0.115;p = 0.05)。在另一个381个连续的患者的分析,患者并存状况糟糕的健康相关的生活质量(图。6⇓)92年。3年随访研究,包括312名男性与慢性阻塞性肺病,SGRQ和短Form-36物理组件分数(PCS-36)后与死亡率相关的独立调整年龄,FEV1和体重指数93年。在最后的调整模型,贫穷SGRQ(标准HR = 1.30)和PCS-36(标准HR = 1.32)分数与增加死亡率和post-bronchodilator FEV∼30%1(标准HR = 1.60)与增加60%的死亡率。此外,SGRQ和PCS-36独立与死亡率相关具体归结于呼吸的原因。此外,许多这些方法用来帮助预测COPD死亡率也与炎症标志物c反应蛋白,进一步加强之间的联系系统性炎症和慢性阻塞性肺病。例如,在一项研究涉及102名慢性阻塞性肺病患者94年与c反应蛋白升高,这些SGRQ症状得分较低(p = 0.003),以及更低的轻快最大(p = 0.040)和高频(p = 0.017)的运动能力,和6分钟步行距离(p = 0.014)。
![图6 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/6/1245/F6.medium.gif)
健康相关的生活质量(HRQoL),评估总圣乔治呼吸问卷(SGRQ)得分或总诺丁汉健康状况(额定马力)评分,患者没有(□;n = 52)或(▒;并存状况n = 269)92年。HRQoL评分范围从0(最好)到100(最差)。#:p = 0.004;¶:p = 0.016;* * *:p = 0.001。
运动能力是另一个峰值测量COPD受试者心肺性能的集成。在一项研究中95年,作者分析了运动能力之间的关系,健康状况和150年死亡率男性患有慢性阻塞性肺病的患者,术后随访5年。单变量分析表明,SGRQ活动(p = 0.0001),影响(p = 0.0023)和总得分(p = 0.0017)和死亡率显著相关,而只有慢性呼吸道疾病问卷(CRQ)呼吸困难的领域,但不是总CRQ显著预测(p = 0.0047)。多变量分析表明,SGRQ总分(RR = 1.035;95%可信区间1.008 - -1.063;p = 0.012)和峰值摄氧量(V′O2,马克斯;RR = 0.995;95%可信区间0.993 - -0.998;p < 0.0001)是独立于年龄和FEV死亡率的预测1。最重要的是,逐步考克斯分析发现V′O2,马克斯是最重要的预测死亡率(RR = 0.994;95%可信区间0.992 - -0.996;p < 0.0001)。总的来说,这些数据表明,工具,评估慢性阻塞性肺病患者的心肺性能(如。V′O2,马克斯除了FEV)提供增量的预后信息1在某些设置,执行比工具,只反映COPD受试者的通气状况。
对未来的研究
这些观察结果有几个重要的影响。首先,需要共同努力标准化报告导致慢性阻塞性肺病的死亡(s)。如果使用了死亡证明,不仅仅是重要的考虑和报告的主要根本原因死亡,而且还带来了其他贡献的条件。慢性阻塞性肺病病人经常死于心血管并发症和肺癌3,21,这种方法会减少漏报的慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病患者的死亡原因。其次,ICD编码COPD必须标准化。不同的哮喘,ischoemic心脏病或中风,有多个ICD-9和icd - 10编码捕捉慢性阻塞性肺病。这会造成分析问题和跨地区和国家在慢性阻塞性肺病死亡率比较困难,除非标准化协议开发和实施。还应该有游说的人创造一个ICD编码特定的COPD在未来迭代ICD的评分系统。第三,在慢性阻塞性肺病患者并发症的重要性,在生活和死亡,需要感谢。总结目前的审查,许多研究报告统计上显著的类型或数量的并发症和死亡率之间的关系。因此,未来的随机对照试验在COPD患者生存的动力应该小心不要排除病人不当基线的基础上共病。这种方法可能会选择一个相对健康的病人,可能会导致低估了真正的负担COPD患者的死亡率。
结论
慢性阻塞性肺病是一种疾病与高和增加全球死亡率相关。然而,COPD-related死亡率可能被低估,因为它很难属性去死一个原因,即使病人死于临床。跟普遍的观点相反,呼吸衰竭导致死亡的主要原因并不是唯一在终末期慢性阻塞性肺病;此外,心血管疾病和肺癌死亡的最常见原因是疾病进展的慢性阻塞性肺病。虽然底层机制并不完全理解,心血管疾病和肺癌显然与COPD有关,可能是由于慢性系统性炎症和肺。虽然所有这些疾病都与吸烟有关,因此应相互关联,气道梗阻的存在(也可能是炎症)征收额外风险。
虽然没有单一的方法已被采纳为标准预测COPD患者的死亡率,健康状况似乎是死亡率的独立预测指标。SGRQ似乎比CRQ更一致的预测,也预示指数预测死亡率。这些多组分的方法可能更有用的方法相比,采用单参数,如FEV1,因为前者的方法更容易捕获COPD患者的并发症对健康的影响。
由于错误相关的并发症和死亡原因编码,全因死亡率应该是未来研究的主要终端评价慢性阻塞性肺疾病治疗。目前,确凿的数据只用于补充氧的使用在选定的病人,在所有的病人戒烟。然而,正在走向革命在慢性阻塞性肺疾病的健康研究中,确定全因死亡率作为其主要终点,可能提供确凿的数据使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,单独或组合。重要的是,未来的研究认为慢性阻塞性肺疾病是一种多组分的疾病96年与严重的并发症,包括心血管疾病和肺癌、肺和系统性炎症疾病的核心。吸烟,到目前为止主要诱发因素在慢性阻塞性肺疾病,导致的风险增加呼吸系统和许多其他非呼吸道条件往往与衰老有关。最后,重要的是要意识到,任何试图确定“纯”的临床试验慢性阻塞性肺疾病患者(即。那些没有任何相关的并发症)将可能在一群非代表性的探索疗效慢性阻塞性肺疾病患者。
确认
目前的评估是基于一次圆桌会议上的讨论呼吸道专家由葛兰素史克,发生在蒙特利尔,加拿大12月- 11,2004。会议参与者:a . Agusti n . Anthonisen t·布莱克威尔p公司事业中,p·琼斯,雷纳德,r . Rodriguez-Roisin罗西,d .罪J.B.索里亚诺,j . Vestbo Wanner)和大肠伍特斯。
作者要感谢医学写作支持j·爱德华兹Gardiner-Caldwell通信。
- 收到了2005年11月14日。
- 接受2006年6月8日。
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