文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由固定定义气流限制与异常相关的肺和肺的系统性炎症反应香烟。
系统性炎症引起吸烟还会导致慢性心力衰竭、代谢综合征和其他慢性疾病,可能导致慢性阻塞性肺病的临床表现和自然历史。因此慢性阻塞性肺病可以不再被认为是只有肺部的疾病,因为它往往是与各种各样的系统性后果有关。
更好的理解的起源和影响系统性炎症,和潜在的治疗,很可能会导致慢性阻塞性肺病患者更好的照顾。医学教科书和临床指南仍然很大程度上忽略了一个事实,慢性阻塞性肺病很少发生在隔离。
慢性阻塞性肺病的诊断和严重程度的评估可能会大大影响共病的存在条件下,目前的作者认为,肺功能测量,非侵入性评估心血管和代谢功能,和循环炎症标记物(如。c反应蛋白)可能有助于更好地描述这些病人。同样,预防和治疗干预措施应该解决病人在他们的复杂性。
系列“终末期慢性阻塞性肺病的综合管理”
由n . Ambrosino编辑和r·戈尔茨坦
在本系列第二
老龄化通常被说成是进步的,普遍功能损伤导致越来越脆弱环境挑战和疾病的风险越来越大。老龄化是高度复杂的,涉及多个机制在不同的水平。当前的理论理解表明细胞倾向于积累损伤随着年龄的。这种损害本质上是随机的,但它的积累速率是受遗传机制维护和修理。细胞缺陷的积累,影响整个身体最终发现是与年龄相关的弱点,残疾和疾病1,2。
因此,老龄化的人口会增加慢性病的患病率,这代表一个巨大的人类疾病的比例。它们包括心血管疾病(2005年预计全球总死亡人数的30%),癌症(13%)、糖尿病(2%)和慢性呼吸系统疾病(7%),主要是慢性阻塞性肺疾病(COPD)3。
慢性阻塞性肺病是一种疾病状态的特点是不可逆的气流限制通常是进步和相关的异常炎症反应肺有害颗粒或气体,特别是香烟4。慢性阻塞性肺病应该考虑在任何吸烟者年龄> 40岁咳嗽的症状,痰生产或呼吸困难,肺量测定法应该被用来评估气流限制的程度4。然而,因为有越来越多的证据表明,COPD是一个比一个更复杂的系统性疾病气道和肺部疾病,一个全面的方法包括成像5,运动耐量和身体质量指数6可能需要一个疾病的早期诊断和更好的评估。
吸烟是慢性阻塞性肺病的主要危险因素之一,也是所有慢性病的主要危险因素和癌症7,8。吸烟导致肺癌和系统性炎症、系统性的氧化应激,血管舒缩性和血管内皮功能的变化和增强循环浓度的几个pro-coagulant因素9- - - - - -11。吸烟不仅可以显著贡献的系统性影响呼吸道异常,症状和功能障碍(如。运动不耐受)与慢性阻塞性肺病12- - - - - -15而且其慢性并发症12,16- - - - - -19。特别是,恶病质20.、骨骼肌异常15,21,22、高血压23,24、糖尿病25、冠状动脉疾病26- - - - - -28、心力衰竭29日、肺感染30.- - - - - -34、癌症35,36和肺血管疾病37是最常见的并发症负责慢性阻塞性肺病的临床表现和自然历史吗17,18。除了吸烟之外,另一个主要危险因素对心血管疾病和其他慢性并存状况是肥胖38,39。尽管肥胖本身可能深刻地影响肺功能40,其与COPD的关系一直不好调查,仍不清楚41。吸烟和肥胖的主要危险因素是复杂的慢性并发症观察整个世界42- - - - - -44。肥胖的人吸烟明显减少寿命38,45。这两个风险因素可能实现协同交互,因为肥胖和吸烟与胰岛素抵抗、氧化应激和增加浓度的各种(adipo)细胞因子和炎症标记物,所有这一切最终导致内皮功能障碍和心血管疾病46。
慢性阻塞性肺病并发症显著影响健康结果16;事实上,COPD患者主要死于非呼吸道疾病47- - - - - -50,如心血管疾病(∼25%),癌症(主要是肺癌,20 - 33%)和其他原因(30%)。呼吸系统疾病,主要是由于慢性阻塞性肺病急性加重呼吸衰竭,占死亡人数的4 - 35%,主要是在严重的慢性阻塞性肺病患者。广泛的死亡归因于呼吸道疾病可能是由于:不同人群中使用不同的标准;慢性阻塞性肺病的严重程度的人口调查48,50,51;或漏报的呼吸道死亡证明51,52。
考虑到药物治疗慢性阻塞性肺病的主要症状,更全面的方法,并发症可能提供一个机会来修改COPD患者的自然历史和确定新的治疗目标。这特别适用于这些条件出现比慢性阻塞性肺病可预防和可治疗的,比如心血管和代谢紊乱。
复杂的慢性并发症
慢性疾病,包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和代谢综合征(高血压、糖尿病、dyslipidaemia)3,43,越来越多的发达国家,导致巨大的经济和社会负担3,42,43。个别慢性疾病增加的成本指数在两个或两个以上的共病慢性疾病患者53;几乎一半的老年人(≥65岁)至少有三个慢性病,五分之一有五个或更多54。两个或两个以上的慢性疾病患者仅占人口的26%,但为> 50%的总成本53。
最常见的慢性疾病常常共同发展13,16,24,27,48,54- - - - - -59。慢性阻塞性肺病是与慢性心力衰竭(CHF)≥20%的病人29日,60;有压倒性的证据从大规模流行病学研究证明受损在一秒钟用力呼气量是一个强大的标记的发病率和死亡率61年,特别是心血管死亡率62年。有趣的是,增加动脉硬化也与气流阻塞的严重程度和可能是一个因素在慢性阻塞性肺病多余的心血管疾病的风险63年。严重的慢性阻塞性肺病患者c反应蛋白(CRP)的循环水平会升高64年。高患病率的工作假说来解释在COPD患者左心室收缩功能障碍是低级的系统性炎症加速冠状动脉粥样硬化的进展,最终导致缺血性心肌病。这样一个假说符合高发生率的临床观察左心室壁运动异常在COPD患者和左心室功能障碍64年。
代谢综合征是一种复杂的疾病,一个新兴的临床挑战,认识到临床的发现腹部肥胖,甘油三酯升高,患dyslipidaemia,高血压,高血糖和/或胰岛素抵抗65年。代谢综合征也与pro-thrombotic状态和促炎症状态有关。中央代谢综合征的病理生理特征包括:1)胰岛素抵抗;2)患dyslipidaemia;3)动脉高血压,这常常发生在患者胰岛素抵抗;4)促炎症状态,增加急性期反应物(如。c反应蛋白);5)pro-thrombotic状态,增加纤溶酶原激活物抑制剂和纤维蛋白原65年。COPD患者通常有一个或多个组件的代谢综合征66年和骨质疏松症(≤70%的患者),至少在一定程度上独立于治疗类固醇和/或减少体力活动63年,67年。即使在一个特定的单一的慢性疾病无法根据当前标准诊断,慢性阻塞性肺病是常与慢性疾病的标志,如。减少葡萄糖耐受性,高血压或减少骨质密度63年,68年。
2型糖尿病与高血压有关,> 70%的患者心血管疾病和肥胖> 80%69年。糖尿病是独立与肺功能降低有关70年,71年一起,肥胖,可能会进一步恶化COPD的严重程度41。
潜在机制和后果治疗复杂的慢性并发症
慢性阻塞性肺病只能不再被认为是一种疾病的肺部17,18,72年。它与各种各样的系统性后果有关,尤其是系统性炎症(图。1⇓)。更好的理解它的起源,后果和潜在的治疗很可能会被证明是巨大的相关性和慢性阻塞性肺病患者带来更好的照顾。系统性炎症的起源在慢性阻塞性肺病是悬而未决,尽管提出了几种潜在的机制12。
因为吸烟是慢性阻塞性肺病的发展和主要风险因素的系统性炎症有关72年研究的影响,吸烟代表解体的最佳模型的底层机制慢性阻塞性肺病和系统性炎症引起吸烟的后果。事实上,吸烟可能导致系统性炎症无论慢性阻塞性肺病73年,系统性炎症吸烟者可能对心血管疾病的发展作出了重大贡献,尤其是动脉粥样硬化74年。
吸烟与慢性阻塞性肺病急性加重对氧化还原状态有显著的影响75年通过增加脂质过氧化水平产品和其他标记76年。增加氧化应激导致的失活antiproteases,空域上皮损伤,粘液分泌过多,增加了大量中性粒细胞在肺组织和促炎症介质的表达77年,78年。炎症细胞也增加外周血,包括中性粒细胞和淋巴细胞79年。此外,COPD患者肺中性粒细胞的数量增加,外周血中性粒细胞的激活增加,增加肿瘤坏死因子(TNF) -α和可溶性肿瘤坏死因子受体。激活t细胞在肺肺气肿的主要表达一个辅助细胞1型的表型和控制矩阵metalloproteases的释放通过趋化因子。最近的证据,通过体外实验与慢性阻塞性肺病患者t细胞,表明暴露于香烟烟雾中诱导蛋白水解酶的分泌细胞的先天免疫系统,进而解放肺弹性蛋白片段80年。在易感个体,T -和对弹性蛋白启动B-cell-mediated免疫力。弹性蛋白也丰富肺以外的组织,特别是在动脉,动脉和皮肤;其碎片趋化并导致病理肺气肿的小鼠模型。这些小说发现anti-elastin自身免疫的肺气肿,早些时候一起观察81年- - - - - -84年、显示一个更广泛的、系统性自身免疫过程涉及的主要elastin-bearing器官,如冠状血管和皮肤。
了解肺部炎症和系统性疾病之间的关系,提出了常见的炎症通路19。目前还不清楚为什么有些COPD患者有较高的基线循环炎症标记物的浓度85年;这是否全身炎症是一个主要或次要的现象是一个有争议的问题。一些慢性阻塞性肺病患者表现出静息能量消耗的增加和减少脱脂质量有明显的海拔CRP和lipopolysaccharide-binding蛋白质86年。系统性炎症可能导致缺乏应对营养补充87年,进一步导致恶病质的发展。
系统性炎症也可以解释为什么COPD患者有增加患2型糖尿病的风险88年。某些方面的炎症可以预测糖尿病和葡萄糖的发展障碍89年,90年,而纤维蛋白原、循环白细胞计数和血清白蛋白降低预测2型糖尿病的发展89年。此外,noninsulin-dependent糖尿病患者增加了循环水平TNF-α,白介素(IL) 6和c反应蛋白91年,在男性和女性心血管疾病的危险因素92年,93年。糖尿病是独立与肺功能降低有关,与肥胖可能会进一步恶化严重的慢性阻塞性肺病41。吸烟和肥胖之间的复杂交互发展的慢性并发症最近回顾(图2所示⇓)46。
COPD患者有增加患骨质疏松症的风险甚至没有使用类固醇;椎骨折出现在≤50%的steroid-naive男性慢性阻塞性肺病94年。绝经后骨质疏松症与高血清TNF-α和il - 6水平95年,慢性阻塞性肺病和骨量减少也与循环TNF-α增加有关96年。水平的提高TNF-α(il - 1)刺激巨噬细胞的分化为破骨细胞通过间充质细胞释放核factor-κB配体受体激活,TNF-α家族的一员97年。
与慢性阻塞性肺病相关炎症过程的发展通常被认为是启动和维护在肺(实质)98年随着病情的发展,影响周边器官。这个概念并不证明,可能是相当天真的相关事实,慢性阻塞性肺病的主要风险因素由吸入进入人体。迄今为止,有限的数据发表在体循环的贡献的启动和激活炎症细胞的运输通过肺循环99年,One hundred.是负面的,因为炎症标记物的浓度诱导痰(大概反映局部炎症)和等离子体(反映系统性炎症)中度COPD患者是不相关的。
另外,一些慢性阻塞性肺病的nonpulmonary表现可能发生在病程早期,影响肺部炎症。例如,抑制血管内皮生长因子(VEGF)受体引起肺细胞凋亡和肺气肿101年,102年。此外,内皮细胞死亡和降低VEGF的表达和VEGF受体KDR / FLK-1发生在患者吸烟引起的肺气肿103年。总之,系统性的氧化应激75年和促炎细胞因子水平的增加可能会导致肺损伤的发病机制在病程早期慢性阻塞性肺病。
组织缺氧是另一种机制,可以促进全身炎症慢性阻塞性肺病。在最近的临床研究104年表明TNF-α和受体水平明显高于慢性阻塞性肺病患者,但动脉低氧血的严重程度有显著相关性。这些结果表明,动脉低氧血TNF-αCOPD与激活的系统在活的有机体内。如果得到证实,这确实可能会改变整个观点长期氧疗法。长期生存患者住处的氧气疗法,很多年前105年,106年,可能是由于影响系统性炎症。这个假设可以进行随机试验。
骨骼肌本身可以导致系统性炎症。特别是,这已经证明在慢性阻塞性肺病患者在运动107年,108年。体育锻炼特别是增加血浆TNF-α水平在慢性阻塞性肺病109年。TNF-α有着各种各样的影响,可能会导致肌肉萎缩110年。TNF-α效应介导的转录因子核转录因子(NF) -κB,通常不活跃,但可以激活炎性细胞因子如TNF-α96年。不同机制TNF-α前面描述可以诱发肌肉损失,包括直接刺激蛋白质的损失,肌肉细胞凋亡和氧化应激改变TNF-α/ NF-κB信号111年。炎症和氧化应激反应,慢性阻塞性肺病的特征112年肌肉分解,有协同作用113年。
营养不平衡的条件下,通常是减少能源需求114年。这与静息能量消耗的增加,一些慢性阻塞性肺病患者的特征;这种差异被认为是与全身炎症有关86年,115年。耗氧量增加了呼吸道肌肉似乎是一个不完整的解释One hundred.,营养摄入疾病稳定,总的来说,足够了,一般加速亏损的上下文中骨骼肌慢性炎症反应是最可能的解释116年。这个失去肌肉不是特定于慢性阻塞性肺病,但通常是发现在恶病质状态增强蛋白质降解117年和可怜的响应性营养干预措施118年,119年;它还显示相似瑞士法郎,肾功能衰竭,艾滋病和癌症。
最后,骨髓是一个明显的系统性炎症的生产,尽管知识在COPD患者的作用是稀疏的。吸烟会导致白细胞增多与增加细胞数量的乐队,一个更高的髓过氧物酶和增强的表面表达的内容l-selectin73年。此外,多形核白细胞中可以找到这些扣押肺微血管120年,支持这样一个概念,即骨髓直接可能导致吸烟引起的肺部炎症。
慢性阻塞性肺病是一种复杂的疾病管理
虽然教科书121年和指导方针越来越认识到频率和并发症的重要性,尤其是老年人,慢性病很少发生在隔离仍很大程度上被忽视4,122年,123年。因此,临床医生治疗慢性疾病缺乏综合症的定义和一个词汇来描述,反映了现实生活中的临床医学,不是被教的药物121年。最近,Fabbri和瑞芭124年建议增加“慢性系统性炎症综合征”的诊断慢性阻塞性肺病反映问题的复杂性。
慢性阻塞性肺病的诊断和评估严重性可能会大大影响并发症的存在;因此,肺功能测量左心室功能的无创性评估(如。超声心动图和脑利钠肽)和/或glycaemia,如血清CRP水平,应该在这些患者中进行。
考虑几乎相同,与前面提到过的显然可以应用于预防和治疗干预措施。预防吸烟和戒烟、控制体重和饮食和锻炼和康复都有可能有益影响慢性疾病的所有组件。
药物治疗比较复杂,通常为单一疾病的药物或器官。然而,与胰岛素或口服抗糖尿病的药物血糖控制不仅控制糖尿病,还可以防止系统性的效果和并发症123年。同样,降压药不仅有助于控制血压,而且也与戏剧性的预防冠状动脉和脑血管疾病,死亡率明显降低125年。最近,这些代理已经发现意想不到的有益影响慢性阻塞性肺病。他汀类药物,主要是使用降脂药物治疗代谢综合征,强有力的抗炎特性,可能会积极影响代谢综合征的并发症,如。慢性阻塞性肺病,瑞士法郎和血管疾病126年- - - - - -128年。β-blockers然而,在消极的一面,在瑞士法郎被认为是拯救生命的药物,可能会有一些风险在慢性阻塞性肺病患者哮喘组件129年。而且,全身性类固醇,这需要治疗慢性阻塞性肺病急性加重130年,可能负面影响血糖控制,导致骨质疏松和高血压131年。甚至专门开发和药物用于治疗呼吸道疾病,如吸入支气管扩张剂和类固醇,可能对心血管疾病有明显的有利影响132年,133年。
的单一疾病与慢性病PATIENT-ORIENTED指南
临床实践指南被越来越多地作为性能指标,并已被证明大大提高临床护理质量。然而,大多数准则忽视了一个事实,大多数患者有一个或多个并存病的一种慢性疾病。
慢性阻塞性肺病,瑞士法郎,外周动脉疾病、糖尿病或nonlife-threatening癌症与慢性疾病对个人产生重大影响,尤其是老年人14。因此,很明显,临床实践指南,设计主要由specialty-dominated委员会管理单一疾病,为临床医生提供一些指导照顾患有多种慢性疾病。这种缺乏指导经常导致polypharmacia在这些病人。
这不仅是临床医师必须改变他们的方法治疗慢性疾病;一般医疗体系,必须上升到这个重大挑战。
感兴趣的语句
支持的研究是戴尔'Asma Associazione / la Ricerca e la的看台(意大利帕多瓦)和Consorzio费拉拉Ricerche, Associazione每lo工作室de tumouri e delle Malattie Polmonari。
确认
作者要感谢m·麦肯尼(美国MI梅诺米尼人)科学援助的手稿,和大肠Veratelli(摩德纳大学和Reggio Emilia、深紫色、意大利)科学秘书协助。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:Viegi G, Pistelli F,谢里尔DL, Maio年代,Baldacci年代,Carrozzi l .定义、流行病学和自然历史的慢性阻塞性肺病。欧元和J2007;30:993 - 1013。
- 收到了2007年8月31日。
- 接受2007年9月11日。
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