摘要
目前对慢性阻塞性肺疾病的诊断标准尚无共识。本研究评估了基于人群样本的气道阻塞的不同定义对梗阻估计患病率的影响。
根据第三次全国健康和营养调查,阻塞性气道疾病的定义标准如下:1)自我报告诊断为慢性支气管炎或肺气肿;2)用力呼气量在一秒钟(FEV1)/用力肺活量(FVC) <0.70, FEV1预测<80%(全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD) IIA期);3) FEV1/FVC低于正常下限;4) FEV1/FVC男性<88%,女性<89%;5) FEV1/FVC <0.70(“固定比率”)。本数据集的肺活量测定不包括可逆性测试,因此无法区分可逆和不可逆阻塞。
成人的比率从77‰(自我报告)到168‰(固定比率)不等。对于年龄在> - 50岁的人,固定比率标准产生了最高的比率估计。对于所有测试的亚组,GOLD II期标准产生的估计值低于其他基于肺量测定的定义。
对肠梗阻的不同定义可能导致估计的患病率差异为>200%。国际舆论领袖应就慢性阻塞性肺病的明确定义达成一致,这一定义可作为基于人群的衡量标准,并可作为临床医生的指南。
本研究得到勃林格殷格翰有限公司的支持。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是美国第四大死亡原因1.慢性阻塞性肺病是世界范围内发病率不断上升的唯一主要死亡原因2在初级保健环境中,这种疾病的诊断普遍不足3..由于早期发现和干预是目前减轻COPD负担的最佳方法,因此有人呼吁制定评估COPD患病率的全球战略2.不幸的是,对于COPD的诊断标准没有共识。然而,所有国际机构以及大多数国家指南都同意应使用肺活量测定法从生理学上定义COPD4,5.一秒钟用力呼气量的比率(FEV1)到肺活量(VC)或强迫肺活量(FVC)是公认的气流限制存在的指标。使用基于这一衡量标准,维吉等等。6证明疾病患病率的测量取决于用于定义梗阻的标准。因此,各国之间,甚至个别发表的报告之间的比率比较,由于用于衡量障碍的标准不同而变得复杂7.为了使基于人群的估计在不同人群之间具有可比性,标准之间的系统偏差应最小化。此外,肺活量测定法的成功广泛实施要求所获得的测量结果简单、可重复和可在待评估人群的光谱中使用。
使用几种广泛使用的气道阻塞定义,通过第三次全国健康和营养检查调查(NHANES III)比较了这些定义对美国总体患病率估计的影响,然后研究了它们对气道阻塞与年龄、性别、种族/民族和吸烟状况之间关系的影响。由于NHANES III中使用的肺活量测试不包括可逆性测试,因此不可能区分可逆和不可逆阻塞。
材料与方法
研究对象
NHANES III是由美国国家卫生统计中心于1988-1994年进行的。使用分层多阶段聚类概率样本,调查旨在确定一个无偏倚的样本,使用适当的权重,可以外推到整个美国非机构化的平民人口。研究参与者完成了大量的家庭和个人健康问卷调查,并进行了全面的身体检查,包括肺活量测定。最终样本共包含81个站点。NHANES III调查方法的完整描述已经发表8.
肺活量测定方法是基于1987年美国胸科学会(ATS)的建议。9.使用定制的俄亥俄传感器827干式滚动密封肺活量计(俄亥俄医疗仪器公司,辛辛那提,OH,美国)。设备校准后,每位受试者进行5至8次用力呼气动作,目的是达到ATS的可接受性和可重复性标准10.一个更详细的描述的呼吸计程序是可用的11.
在NHANES III总样本人群中,有13,322例患者进行了可靠和可重复的肺活量测试。该人群代表加权参考人群147,438,632人,其中包括所有种族年龄≥17岁的人。在分析中,使用了30岁的较低年龄界限,以减少哮喘对年轻人的混杂影响。年龄为> ~ 80岁的受试者,以及非白种人、非裔美国人或墨西哥裔美国人种族/民族的受试者被排除在外,因为没有可靠的肺功能测定结果参考方程。因此,研究人群包括非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人和年龄在30-80岁、肺功能测试满意的墨西哥裔美国人。最终(粗)研究总人数为9,838人,代表加权研究总人数为109,483,437名受试者。
方法
比较了四种广泛使用的基于肺活量测定的气道阻塞定义和一种自我报告的定义(表1)⇓).预测FEV的年龄、性别和种族特定值1预测FEV1使用Hankinson描述的参考方程计算每位患者的/FVC等等。10.同样,年龄,性别和种族特定的FEV正常范围的下限1/FVC计算每个人使用同一来源的参考方程。这些是基于预测值减去1.645倍的估计标准差。
对于“医生曾告诉过你患有慢性支气管炎吗?”或者“有医生告诉过你有肺气肿吗?”被认为是自我报告的COPD患者。在“你现在吸烟吗?”这个问题上,如果受试者回答“是”,他们就被定义为吸烟者。对于“你现在吸烟吗?””but “yes” to the question, “Have you smoked at least 100 cigarettes during your entire life?” were classified as former smokers. Persons answering “no” to both questions were labeled never-smokers. These questions were part of the NHANES III Household Adult Questionnaire.
分析
对于气道阻塞的所有五种可能定义,计算了整个研究人群的患病率,并按年龄、性别、种族/民族和吸烟状况定义的亚组进行了计算。使用NHANES III定义的“总移动检查中心和家庭检查的最终权重”(WTPFHX6)对美国普通人群进行加权。由于本研究的目标是使用单个数据集评估不同场景的影响,因此作者没有进行统计测试。
结果
表2⇓描述研究人群的特征。整个样本的平均±标准差年龄为48.3±13.6岁,身高169.2±7 cm,体重77.6±18.1 kg。FEV12.9±0.87 L, FEV1/FVC为77.0±9.0%。对于FEV1/FVC%预测,平均±sd为96.6±10.2。平均FEV的值1/FVC% pred - 1.64残差sd为79.9%,男性为78.1%,女性为81.7%。
如表3所示⇓,四种基于肺活量测定的定义得出了总流行气道阻塞的估计值,从860万(全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD) IIA期)到1800万(固定比例),而有患者报告的COPD病史的患者为850万。比率估计值从千分之79 (GOLD阶段IIA)到千分之168(固定比率定义)不等。
对于年龄<50岁的人,“预测百分比”和“正常下限”定义产生了最高的比率估计。对于年龄≥55岁的人,“固定比率”定义产生了最高的比率估计。对于所有年龄组,GOLD IIA期定义产生的估计值低于其他基于肺活量测定的定义。总体而言,GOLD IIA期定义比其他基于肺量测定的定义更类似于自我报告的COPD。年龄关系如图1所示⇓.
对于按性别、种族/民族和吸烟状况定义的亚组,比率估计倾向于分为两组,自我报告和GOLD IIA定义通常产生较低的估计值,其他定义通常产生较高的估计值。
讨论
通过比较常用的方法,可以量化不同测量方法对阻塞性气道疾病人群估计的影响。根据这项研究的结果,这些差异可能很大,使COPD的人群患病率估计值改变了>200%。这会影响公共卫生决策,如优先事项的确定、资源分配和规划。在一些区域,一种疾病的估计患病率可能决定是否有额外的资源或病人能否更好地获得治疗。
在比较已发表的使用不同COPD定义的研究时,或在比较不同年龄分布或吸烟率的人群之间的COPD患病率时,这些差异也很重要。事实上,如果这两个因素随着时间的推移而变化(就像在美国一样),在不同时间进行的测量之间可能会有系统的人为差异,即使是在同一个国家。这可能产生有偏见的趋势估计,这可能会误导人口预测或公共卫生规划工作。
自1991年以来,ATS不鼓励根据FEV之间的固定比率来定义阻塞1以及植被覆盖度,因为这一比例与年龄和身高成反比15.然而,最近的1995年ATS指南并没有提供一个明确的分界点,以创建可生产的算法来评估种群。另一方面188bet官网地址,欧洲呼吸学会(ERS)明确规定了可能适用于人群的梗阻的定义。梗阻的定义为FEV1/VC在男性中预测的<88%或在女性中预测的<89%”,然后是插入语句,“……即。1.64剩余标准差低于预测值"14.这项研究的结果不能直接与ERS指南进行比较,原因如下所述。
最近发表的GOLD指南定义了FEV患者的COPD1/ FVC < 0.7012.这种对梗阻的固定比率定义作为相互竞争的定义中的一种折衷解决办法可能会提供一些好处,因为它提供的比率估计一般可与使用“正常下限”和“预测百分比”方法对一般人口估计以及性别、种族/民族或吸烟状况亚组进行估计所得的比率相当。固定比率易于记忆,不需要使用特定人群的参考表。这些特性可用于世界各地初级保健筛查的实际应用。它们还使非专业人员解释肺功能测试不那么令人生畏,这可能会增加对有呼吸道症状的人进行测试的可能性。由于诊断不足可以说是更有效治疗COPD的主要障碍之一3.,广泛采用的定义是“敏感的、具体的、可重复的和相对简单的管理”。4是可取的。然而,使用这种简化方法的潜在好处是有代价的。在这项研究的结果中,固定比率比任何其他定义对老年人产生了更高的比率估计,并且这些差异随着年龄的增加而增加1植被覆盖度下降。出于筛查的目的,在年龄较大、风险较高的患者中,较高的敏感性可能是可以接受的。这种增加的敏感性必须与肺活量测定的成本增加相平衡,因为错误地确定为患有COPD的假阳性。然而,在高危亚组(当前吸烟者)中,固定比率最接近正常定义下限所产生的比率。
黄金阶段IIA定义(FEV1/FVC <0.70, FEV1<80% pred)通常被用作识别COPD的“实际”阈值。当应用于NHANES III数据时,这一定义在基于肺量计的方法中始终提供最低的比率。使用GOLD IIA期和自我报告获得的比率之间的相似性表明,这可能确实是识别有症状疾病的人的实际定义。
在没有明确的“黄金标准”的情况下,NHANES III数据集并没有显示哪个定义最可能反映COPD的“真实”发病率。由于方法上的差异(主要是排除了年龄<30岁的人),本研究的结果略高于NHANES III数据集的先前分析。基于GOLD IIA阶段标准,NHANES III在年龄≥17岁的受试者中得出了6.8%的人口估计16,年龄≥25岁的受试者为6.6%(年龄调整为2000年美国人口)17目前的研究结果显示,这一比例为7.9%。对于GOLD阶段I的标准,先前报道的比率为13.9%18,而本研究中使用的“固定比率”定义为16.8%。在美国以外,根据肺脏测定法公布的COPD患病率估计为3.7-11.0%7.
使用包括哮喘的定义,在年龄≥17岁的人群中,NHANES III自我报告的阻塞性肺病患病率在吸烟者中为12.5%,前吸烟者为9.4%,从不吸烟者为5.8%16,而目前的研究分别为11.4、8.6和4.6%。来自美国另一项全国性调查——国家健康信息调查的自我报告率一直在5.6-6.4%之间17.这些与基于美国以外的患者报告疾病的患病率估算值(范围为3.7-10.7%)相比很好7.作者最初认为自我报告的疾病不太可能与年龄、性别或吸烟状况相混淆。然而,最近发表的挪威呼吸道症状问卷评估表明,自我报告可能确实受到吸烟状况的不同影响19.
无论COPD的“真实”基线患病率如何,当前研究的结果表明,当使用不同的定义进行国际比较时,国家之间年龄分布、种族组成和吸烟患病率的差异可能导致患病率的系统性差异。这些结果强调了国际上一致认可COPD定义的必要性,它可以作为一个基于人群的标准,也可以作为临床医生的指南。理想情况下,这样的定义应该是明确的、无偏的,并且可以在不同的环境中重现。
参考方程由汉金森推导et al。10与之前发表的参考人群相比,是否表现良好20..然而,最近的研究表明NHANES III方程与其他标准之间存在微小但系统的差异21.值得注意的是,使用NHANES III方程可以减少FEV1/FVC异常表明梗阻比使用Crapo方程et al。22或努森et al。23.这些旧标准中的许多标准基于比NHANES III更小的样本,并且来自单一地区。例如,Crapo发布的广泛使用的方程et al。22这些样本来自美国犹他州盐湖城的251名健康非吸烟者。其中90%是摩门教徒。努森et al。23他们的方程基于697名居住在美国亚利桑那州图森市的非西班牙裔不吸烟白人。另一方面,NHANES III方程是基于7,429名健康的非吸烟者,他们来自美国流动平民居民的人口样本10.
这项研究的结果不能与ERS指南直接比较,因为使用的是FVC,而不是ERS推荐的用“慢”肺活量(SVC)或吸气肺活量(IVC)测量的VC。1993年ERS关于“肺容量和强制通气流量”的报告指出,“在气流受限的患者中,FVC可能比IVC小得多……”24.不幸的是,在NHANES III数据集中,SVC和IVC都不可用。尽管已知的差异之间的缓慢和强制措施的VC, FEV之间的关系1/FVC和FEV1/VC,特别是对这两个比率的% pred值差异的测量,尚未使用大型人口数据集进行很好的描述。以小组病人为研究对象的研究(即。<100)已由多位作者出版25- - - - - -27.最有力的对比可能是皮斯泰利et al。28,该研究发现FEV的参考方程存在系统性差异1/FVC和FEV1/VC基于1039名正常受试者。然而,这些差异对人口估计的影响尚未进行研究,目前尚不清楚如何将当前研究的结果与使用慢VC的结果进行比较。
NHANES III中进行的肺活量检查不包括梗阻可逆性测试。尽管作者预计相当大比例的受访者具有某些可逆成分(即。“混合性疾病”),部分研究人群也有纯哮喘,即完全可逆的梗阻。没有详细的诊断和严重程度信息,不可能确定可逆性梗阻在这些发现中起多大的作用。然而,作者的主要研究目标不是测量COPD的患病率(即。绝对数字),而不是不同诊断标准之间流行率估计的相对差异。COPD的呼吸测量定义通常需要支气管扩张剂后测量肺参数。例如,COPD的GOLD定义明确指定“所有FEV1值指支气管扩张剂后的FEV1”12.虽然完全可逆性梗阻患病率的差异可能导致不同定义之间存在一些偏差,但可逆性疾病不太可能完全解释当前研究中发现的定义之间的差异。
国际舆论领袖应就慢性阻塞性肺病的明确定义达成一致,这一定义可作为基于人群的衡量标准,并可作为临床医生的指南。这个定义应该是简单的,并能够识别出可能患有这种疾病的患者。这一概念在高血压的临床和流行病学管理中非常有用。尽管实际血压分布很复杂,但使用固定的收缩压和舒张压下限有助于在治疗该病和预防其并发症(包括心肌梗死和中风)方面取得重大进展29- - - - - -31.通过达成共识,意见领袖可以在慢性阻塞性肺病领域提供类似的好处。
致谢
作者要感谢J. Thomasson和R. Nordyke对编程的支持,以及编辑和匿名审稿人对手稿的重要评论。
- 收到了2002年8月14日。
- 接受2003年3月25日。
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