发病的民族志研究和静脉注射毒品的错误的严重性
BMJ.2003年;326doi:https://doi.org/10.1136/bmj.326.7391.684(2003年3月29日出版)引用这一点：BMJ.326:684 2003;
- 卡佳出租车（katja.taxis {at} uni-tuebingen.de），药房的助理教授那
- 尼克的理发师，药房的做法教授
- 通讯地址:K Taxis, Pharmazeutische Biologie, Pharmazeutisches Institut, Universität Tübingen, Auf der Morgenstelle 8,72076 Tübingen，德国
- 公认2003年1月30日
摘要
目的:确定静脉药物制备和给药过程中错误的发生率和临床重要性，以及错误发生的阶段。
设计:伪装观测的前瞻性民族科学研究。
参与者:准备并给静脉注射药物的护士。
环境：联合王国一所教学和非教学医院的10个病房。
主要结果测量:错误的数量、类型和临床重要性。
结果：共识别出249个错误。在430次静脉注射用药中，有212次发生了至少一次错误(49%，95%可信区间为45%至54%)。三种剂量(1%)存在潜在严重错误，126种剂量(29%)存在潜在中度错误，83种剂量(19%)存在潜在轻微错误。大多数错误发生在给药或配药时，需要多个步骤的准备。
结论:静脉用药错误率较高。虽然大多数错误只会造成短期的不利影响，但少数可能是严重的。减少病房的准备工作、培训和使用慢剂量药物的技术可能对错误率有最大的影响。
在这个话题上已经知道什么
在这个话题上已经知道什么配制和静脉注射药物的错误会对病人造成相当大的伤害
减少药物错误是英国和美国政府的一项卫生目标
这项研究补充了什么
这项研究补充了什么在观察到的静脉注射药物剂量中，大约有一半发生了错误
在大约三分之一的案例中，错误具有潜在的危害
最常见的错误在制备需要多个步骤的药物时，给推注剂量太快，并且错误
介绍
静脉注射治疗是一项复杂的保健技术。在英国，与大多数其他欧洲国家一样，护士通常准备和管理医生处方的静脉注射药物。静脉治疗具有相当大的风险，例如，当鞘内而不是静脉内给予细胞毒性药物时，患者就会死亡。1英国卫生署已经使这一特殊类型的错误提高了患者安全性的主要目标之一。2美国也提出了类似的倡议。3.
小前瞻性研究已经进行到了发病率，病因和静脉注射毒品的错误的严重性。在一个或两个病房进行单网站的研究报告中的错误，并准备给予13％的静脉注射毒品-84％，4.-7.但是这些研究使用了不同的定义，并且没有评估错误的严重程度。使用回顾性记录回顾的流行病学研究表明，药物不良事件是常见的，但没有提供错误类型的详细分析。8.-11因此，我们进行了一项人种学前瞻性研究，使用明确的措施来确定静脉注射药物制备和管理过程中错误的发生率，确定错误发生的阶段，并评估其临床重要性。
参与者和方法
我们使用了一种有目的的抽样策略来选择研究医院和研究病房，目的是探索在一系列设置下静脉药物的制备和管理。我们选择了一所大学教学医院和一所类似规模的非教学综合医院(约20个病房和400张床位)。我们做了一个初步研究，确定每个病房静脉用药的频率，然后总共选择了高、中、低使用率的10个病房。
这两家医院都经营典型的英国病房药房服务。医生将处方记录在格式化的住院药物图表上，护士使用该图表确定到期剂量并记录给药情况。每个工作日，病房药剂师都要订购没有存放在病房的药物，并审查处方药物的适当性。通常由护士在病房配制和给药，但细胞毒性药物由药剂科集中配制。护士们必须参加为期一天的培训课程，才能获准静脉注射药物。每个病房都有静脉用药的准备和给药指南。
错误的识别
我们将静脉用药错误定义为制备或给药与医生处方、医院静脉政策或制造商说明的偏差。该处方的临床适宜性尚未评估。所有的错误都有可能对病人产生不利的影响，所以医院程序的偏差，比如没有检查姓名带或没有标注输液，如果给病人的是正确的药物，就不被认为是错误。与规定给药时间的偏差不视为错误。我们排除了在给药前由工作人员或患者纠正的错误。错误与特定的动作有关;在准备和管理的每种情况下都可能发生多个错误。
我们选择了前瞻性的民族志研究方法来收集数据。一名训练有素和经验丰富的观察员陪同护士进行静脉注射药物查房。她将每种药物的制备和给药记录在一个标准表格上。信息来自观察和与员工的非正式交谈。当研究人员意识到一个潜在的严重错误时，她以谨慎和非评判的方式进行干预;这些事件仍被视为错误。病房工作人员被告知，我们正在调查准备和静脉注射药物的常见问题;这种伪装的观察方法已被证明是有效的。12研究人员避免使用“错误”一词，以防止该研究对工作人员造成威胁。每位护士都同意进行观察。
收集资料，对1999年6月和1999年12月间每间病房6-10连续几天有代表性的研究包括周末和药物回合每个病房的所有时间。研究人员参加了两三个回合毒品指出，发生在每一天的四个。
错误的重要性
我们使用了验证的规模来评估静脉内药物误差的临床重要性。13简单地说，四名经验丰富的医疗保健专业人士（一名医生，一名护士和药师2）拿下了零之间的视觉模拟评分（标记为无损害）和10（死亡），每种药物的错误的潜在临床意义。平均评分计算每种药物的错误。低于3的平均分建议次要结果，3-7分数适度结果，和分数高于7严重的结果。
分析的数据
关于静脉用药差错发生率的数据用两种方式表示:每剂量差错和每工艺阶段差错(方框)1和2）．KT对错误进行了分类，NB进行了检查。我们用标准方法计算了比例和95%置信区间。14
专栏1:静脉用药错误的发生阶段分类(类别互斥)
准备阶段
鉴定处方
制备：
准备好管理
一步准备(如测量药液)
多步骤制剂，如药物溶液的测定和稀释，药物的重组
管理阶段
病人的鉴定
管理流程:
大剂量注射，通常3 - 5分钟
间歇输液
连续输液
专栏2:静脉用药错误类型分类(类别相互排斥)
准备错误
配制错误药物
未经批准的药物的制备
溶剂/稀释剂错误(使用了错误的溶剂/稀释剂或错误的体积)
编写错误剂量
遗漏处方药
其他
管理错误
政府对错误的病人
通过外周线快速给药
通过中央线推注剂量的快速施用
不兼容的错误
其他
结果
共观察了113名护士和1名医生76天(表)1）．表格2示出了在每个病房观测值的数量。所有护士同意参加。三次病房经理问研究者没有观察到特定药物一轮病房一般工作量是很高的。共1042剂量的静脉内药物，代表35种不同的药物，被规定为在研究过程中106例患者。我们的观察结果代表对在研究期间：41％（430）规定的，观察到所有静脉内药物剂量;至少一次观察到的处方药物的91％（32）施用;和谁被规定规则静脉药物的患者92％（98）至少一次观察到。研究人员12例干预，以防止出现错误到达患者。
在430个静脉给药剂量中，212个在准备和给药过程中出现了一个或多个错误(错误率49%，95%可信区间45% - 54%)。总共识别了249个错误。在32次静脉注射中出现了制备错误(7%)，在155次静脉注射中出现了给药错误(36%)，在25次静脉注射中出现了两种错误(6%)。在三种剂量中，错误可能是严重的(1%)，可能是中等的126(29%)，可能是轻微的83(19%)。盒子3.描述了三个严重的错误，中度和轻微错误的典型例子。
框3:静脉用药错误的例子
潜在的严重的错误
整瓶含125 000国际单位肝素连续输注，导致5倍过量(严重评分8.4;普通内科病房、教学医院)。评论：出血是过量的肝素过量的严重，潜在的危及生命并发症之一。
将750毫克万古霉素注入0.9％氯化钠（已经连接到患者的套管）的输注袋，而不混合溶液。患者最初可能最初接受过富霉素的浓缩溶液作为推注（严重程度评分7.3;肾病，教学医院）。评论:快速输注万古霉素有发生严重低血压(包括休克和心脏骤停)和上半身潮红等反应的风险。
1例患者因未预先准备新的输注剂而中断肾上腺素持续输注约10分钟(严重程度评分7.5分;重症监护室，非教学医院)。评论：这名患者的血压下降至50/30毫米汞柱。给予肾上腺素和咪达唑仑单次给药剂量，以稳定他，直到肾上腺素输液重新启动。
潜在的温和的错误
护士测量使用1ml注射器0.2毫克胃复安，然后制定了0.9％的氯化钠到相同的注射器。这被作为弹丸注射剂量。使用这种制备技术，甲氧氯普胺包含在注射器（毂和针）也施用于患者的死空间，从而导致两到三倍过量（严重度评分7.0;新生儿病房，教学医院）。评论:副作用包括锥体外系反应，这更可能发生在儿童身上。也有心脏传导异常的报道。
由于患者在午餐时间转到另一病房，因此忽略了患者的午餐剂量750 mg头孢呋辛(严重程度评分4.1;教学医院心胸外科病房)。评论:成功的抗感染治疗取决于达到有效水平。
通过外周静脉给药80 mg速尿(速尿)超过45秒(严重程度评分6.1;普通外科病房，非教学医院)。评论:推荐给药时间为20 min (4mg /min)。耳鸣和耳聋是快速给药后报道的副作用之一。
潜在的小错误
用10ml代替20ml注射用水制备1.2 g co-amoxiclav(严重程度评分2.3;普通外科病房，非教学医院)。评论：当使用不足的溶剂时，药物可能不会完全溶解。浓缩溶液也可能增加血栓性炎症的风险。
将500mg阿莫西林/ 10ml水通过注射经2.5分钟，而不是通过在3-5分钟内的外周静脉给药（严重度评分2.9;普通病房，教学医院）。评论：更多的快速管理可能会损坏血管，但在这种情况下不太可能。
该图显示了药物制备和给药各阶段的错误发生率。大多数制备错误都与多步骤制备有关，例如，需要用溶剂和稀释剂进行重组的药物。典型的错误是制备错误的剂量或选择错误的溶剂。这三个严重错误都发生在这个阶段。在识别处方时出现了一些错误，例如，没有看到药品订单。大多数错误发生在给药时，错误在172/235(73%)剂量。在大多数这些病例中(163,95%)，给予剂量的速度比建议的快，通常是3至5分钟;这些错误中超过一半(85,52%)被认为是潜在的中度严重。表格3.对错误的类型和严重程度进行更详细的分析。
静脉注射药物制备和施用的阶段和误差（每个阶段的误差/观察次数）
讨论
我们发现在静脉注射药物的制备和给药过程中出错的发生率很高。虽然大多数不太可能造成持久的伤害，但有些是严重的。样本取自两种类型的医院，包括病人、护士、用药情况、给药次数、病房专科和给药频次。我们已经使用了明确的方法、定义和工具，我们希望其他人可以在其他地方用于研究和审计。
虽然严重误差的比例很小，但医院中患者的数量和静脉剂量意味着误差可能比预期更常见。我们在大学教学医院（400张床）开展的点普遍研究表明，大约112名（28％）的住院患者接受了静脉注射药物，导致每天300多剂量。虽然我们无法用任何精确性推断，但我们的数据表明，至少有一名患者将在那种大小的医院中每天遇到潜在严重的静脉药物错误。因此，静脉内药物误差是患者严重伤害的潜在来源，并且应相应地制定风险减少策略。
减少风险
我们的分析表明，系统中的两个薄弱阶段是药物，需要多个步骤的准备和给药剂量作为一个丸。有几种策略可以用来减少多步骤准备错误。20世纪70年代，英国曾建议由药剂科集中配制静脉用药，但很少被采纳。15静脉注射毒品集中准备在美国很常见16但在欧洲，除了肿瘤学等专门领域。17集中化服务的证据目前还很薄弱，而且还不清楚集中化服务是否具有成本效益或提高服务质量。18-21另一种策略是从制药公司购买现成的静脉注射药物。
必须仔细评估上述变化的影响。可以引入新的错误类型，如从病房传递错误到准备部门。22此外，不再习惯于准备静脉药物的护士在紧急情况下准备药物时可能会犯严重的错误。
技术解决方案可以减少快速注射的频繁错误，例如，一个泵可以防止快速给药。工作人员培训可以提高对药物的认识，这些药物在过快用药时有很高的副作用风险。药房也可以在药品上加上警告。
研究的有效性
观察者对被观察对象的影响常常被讨论为民族志观察方法可能存在的局限性。23在没有研究人员的情况下，错误率可能更高。然而，使用类似方法的先前观察的研究表明，即使观察者偶尔介入，也不可能受到观察者的影响。12一旦研究人员成为群体中被接受的一员，成为社会环境的一部分，对行为的修正就微乎其微。24研究人员似乎在我们的研究中被接受，护士的一些初步活动，例如戴手套来组成剂量，很快被遗弃。使用基于观测的方法使我们探讨了未记录的药物错误，因此通过依赖医院记录审查的研究来遗漏。8.9.11
结论
我们的研究表明，静脉内毒品的制备和管理中的错误仍然是英国的关注，在第一次突出显示后25年。确保正确施用推注剂量并减少制备需要多步准备的药物的措施将对误差率产生最大的影响。
致谢
我们感谢两家参与的医院的工作人员。
贡献者:KT和NB设计了这项研究并撰写了论文。KT收集数据并负责数据分析。KT和NB是担保人。
脚注
资金药房，伦敦大学学院。保证人接受研究的行为承担全部责任，必须对数据的访问，和控制，以公布该决定。
利益争夺没有宣布。
伦理批准:参与研究的医院伦理委员会批准了该研究。