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摘要
背景卡氏肺孢子虫是免疫缺陷中的一种重要病原体，但可能是呼吸道损害的一种未被确认的原因。
目标确定…的发生率P囊虫严重联合免疫缺陷(SCID)时的肺炎(PCP)，是否已被诊断，以及治疗对预后的影响。
设置纽卡斯尔总医院区外儿童骨髓移植科治疗原发性免疫缺陷。
方法回顾1992年至1998年诊断为SCID的婴儿的病例记录。
结果50名婴儿中有10名在就诊时患有PCP;只有一人在转院前确诊。8例经支气管肺泡灌洗确诊，2例经肺活检确诊。只有一个是P囊虫在鼻咽分泌物中发现。5例患者因呼吸衰竭需要进行通气，但所有患者均成功使用复方新诺明和甲泼尼松龙联合或不联合布地奈德雾化治疗。9例骨髓移植后存活，4例骨髓移植后长期存活;无死亡病例与PCP相关。
结论PCP是SCID的常见表现特征，但很少被发现。诊断时需要支气管肺泡灌洗或肺活检。复方新诺明治疗非常成功。
- 卡氏肺孢子虫
- 肺炎
- 重度联合免疫缺陷
统计数据来自Altmetric.com
卡氏肺孢子虫在由于原发性或继发性免疫缺陷导致T淋巴细胞功能低下的患者中是一种重要的机会致病菌。1毫无疑义的联想P囊虫艾滋病毒感染的肺炎(PCP)受到重视。2在此，我们想强调PCP作为出生在非艾滋病毒感染高风险人群的婴儿严重的合并原发性免疫缺陷的表现形式的重要性。
方法
对1992年至1998年期间患有严重联合免疫缺陷病(SCID)的50名婴儿进行了回顾性病例记录研究，这些婴儿被称为急诊，以确认其诊断和随后的处理。根据呼吸道症状和体征，微生物学调查包括鼻咽部分泌物(通过标准化的鼻洗液获得)和支气管肺泡灌洗液进行细菌、真菌和分枝杆菌显微镜和培养，并通过直接免疫荧光和/或细胞培养筛选巨细胞病毒早期抗原和呼吸道合胞病毒、A和B型流感病毒、腺病毒、副流感病毒1、2、3和4和单纯疱疹病毒。P囊虫用单克隆抗体免疫荧光检测。在知情同意后，对所有有呼吸道症状的婴儿进行支气管肺泡灌洗，在呼吸功能要求通气的婴儿进行支气管肺泡灌洗时，或在外科中心静脉插管麻醉时，采用标准化程序进行支气管肺泡灌洗。当临床怀疑支气管肺泡灌洗液中未检出呼吸道病原体时，进行开放肺活检。
婴儿的病例记录P囊虫对发现的病例进行详细回顾，确定了以下因素:到纽卡斯尔总医院就诊时的年龄、种族、父母血缘、SCID或不明原因婴儿死亡家族史、呼吸道症状的持续时间和性质、转院前呼吸道检查结果、转院前的治疗、转院时的临床状况、转院后的检查结果、给予的治疗、基础诊断和结果。
代表性病例史
情况下
一个10个月大的白人婴儿(病例6在表中)1他的父母没有血缘关系，没有免疫缺陷家族史，有10天的咳嗽和呼吸窘迫史，需要补充氧气，被送往当地医院。胸片显示间质性肺炎，但未从鼻咽分泌物中分离出病原体。治疗开始使用头孢噻肟和阿奇霉素。复发的口腔和肛周画眉和臀部脓肿的病史促使他的免疫系统检查，发现T淋巴细胞的缺失。因此，医生给他开了预防性复方新诺明，剂量为120毫克，每周三次，并建议他转院。初次入院后10天转院时，他的呼吸状况恶化，需要通过头盒输送70%的氧气。转院后病情进一步恶化，需要换气。P囊虫在支气管肺泡灌洗液中发现;没有发现其他病原体。患者以每日120 mg/kg的复方新诺明治疗14天。他还接受甲基强的松龙每天2 mg/kg，直到10天后拔管时加入布地奈德雾化。最大通气压力为18/7 cm H2O和最大分数启发氧为0.95。拔管后他还需要补充吸氧9天。基本诊断是T−B+SCID。在细胞减少调节后，骨髓移植与父亲的T细胞减少骨髓，两年后，他仍然健康。
案例B
一个5个月大的亚洲婴儿(病例7)1)有三周的咳嗽和发烧病史，被送到当地医院。他的父母是表兄妹，但没有家族历史提示免疫缺陷。入院时胸片显示斑片状浸润;从他的鼻咽分泌物中未分离出生物体。他接受了头孢呋辛、氟氯西林和抗结核治疗。在初次就诊7天后，他因呼吸功能恶化被转到其所在的区域教学医院。重复胸片显示间质性肺炎。3天后患者需要通气，进行支气管肺泡灌洗，但未分离到病原体。外周血淋巴细胞标记物分析显示DR+ve细胞的缺失，因此在转移前开始用复方新诺明和甲泼尼松龙进行经验性治疗。转移时，他的通气压力为28/10 cm H2氧的分数是0.6。重复调查鼻咽分泌物和支气管肺泡灌洗液未能确定生物体，并进行肺活检，显示P囊虫．他接受了21天每日120 mg/kg的复方新诺明和10天每日2 mg/kg的甲基强的松龙治疗，在随后的两周内断奶。同时给予布地奈德雾化治疗。转移17天后拔管，10天后在室内空气中进行治疗。他的基本诊断是MHC II类缺乏，不幸的是，在进行骨髓移植之前，他死于人类疱疹病毒6型肝炎。
结果
50名被研究婴儿中有10名发生PCP;五个是白人，五个是亚洲人。
其中4名亚洲儿童出生在近亲近亲婚姻中，两个家庭有不明原因的婴儿死亡史。婴儿出生时的年龄从4.5个月到1岁不等(中位数6.5个月)。所有患者此前都曾在其他医院就诊，表现为发育不良、慢性腹泻、反复鹅口疮或肺部症状。基本诊断为T−B+SCID(3例)，MHC II类缺乏症(2例)，奥门氏综合征(2例)，T−B−SCID(2)和T细胞激活缺陷(1)。在所有的婴儿中，出现咳嗽、衰退和呼吸急促，并在一定程度上促使决定调查潜在的免疫缺陷。然而，呼吸损害的性质变化很大，正如所需要的支持程度。
只有一个婴儿在转院前确诊了PCP。他接受了14天的复方新诺明治疗，剂量为每天120 mg/kg，随后每周三次120 mg，直到症状复发，改用喷他脒。在8个婴儿，诊断是在转移后的第二天进行支气管肺泡灌洗;其中一名婴儿在纽卡斯尔总医院鼻咽分泌物也呈阳性。其余的婴儿需要肺活检阳性鉴定P囊虫两次支气管肺泡灌洗均未发现任何病原体。转院前未确诊的患者未接受PCP(3例)、预防性复方新诺明(3例)或经验大剂量复方新诺明(3例)的特异性治疗。在4名婴儿中分离出共存的病毒性呼吸道病原体，在另外2名婴儿中也发现了细菌病原体1）.
那些婴儿P囊虫在转移后检测到，根据体征和症状的消退速度，分别以每天120 mg/kg的复方新诺明治疗14(3)、21(4)或28(2)天。所有婴儿都接受静脉或口服类固醇，最初剂量为每天2毫克/公斤，至少持续9天。持续呼吸困难和共存病毒病原体的婴儿在整个移植期间通常继续接受类固醇治疗。此外，9名婴儿使用布地奈德雾化剂，每日4次，剂量为2毫克。其中1例患儿治疗特别困难，给予两剂表面活性剂，同时加用普氨喹和克林霉素14天作为二线治疗P囊虫(3号病人在台上1）.
所有PCP患儿均获成功治疗。转移后通气的4名婴儿均成功拔管(转移后通气的中位数时间为13.5天(6-24天))，所有婴儿最终都在室内空气中生存(氧依赖的中位数时间为14.5天(0-35天))。1例婴儿在骨髓移植前死于人疱疹病毒6型肝炎，其余9例存活到骨髓移植。4例患儿经骨髓移植治愈，经长期随访(23 ~ 72个月)均存活良好，无持续呼吸问题，免疫功能良好。五名患者在骨髓移植后死亡，仍在住院，死因与P囊虫(副流感病毒肺炎(3例)和革兰阴性败血症(2例))。
讨论
50名患有SCID的婴儿中有10名患有P囊虫诊断时感染。这与以前的研究结果是一致的P囊虫117名患有SCID的婴儿中有19人。3.在联合王国，每年大约有30名婴儿出生时患有SCID，因此其中6人可能会感染P囊虫有症状。他们可能表现为呼吸困难，并伴有其他提示免疫缺陷的特征。许多儿科医生会考虑潜在的艾滋病毒感染，然后调查机会性病原体，如P囊虫．然而，迄今为止，在伦敦以外，只有122例艾滋病毒母婴传播病例被确认，4在英国其他地区，大约每年发生7起。在这些婴儿中，有四个有望发育P囊虫在他们生命的第一年感染。5这些垂直传播感染的大多数病例将来自可识别的风险群体，如静脉注射吸毒者或撒哈拉以南非洲的母亲。在伦敦和这些高风险群体之外，患有PCP的婴儿因此更有可能出现原发性免疫缺陷，应立即对此进行调查。这对亲缘关系父母所生的婴儿尤其如此，他们患常染色体隐性遗传原发性免疫缺陷的风险更高。
在这里研究的所有病例中，在转移前都存在呼吸体征，并强烈怀疑有原发性免疫缺陷，但只有一个婴儿检测到呼吸道病原体。常规呼吸道标本不处理P囊虫因此可能的免疫缺陷和可能的免疫缺陷的两个诊断步骤P囊虫必须一起制作，并要求进行特异性免疫荧光检测。还必须寄送合适的标本。在成年艾滋病患者中，P囊虫在最终被证实患有PCP的患者中，90%的患者诱导痰中检测到PCP。6然而，儿童吞咽他们的大部分痰液，鼻咽分泌物可能不包含来自下呼吸道的物质。在本系列中，10例确诊的PCP中只有1例鼻咽分泌物呈阳性。因此，支气管肺泡灌洗应该对所有呼吸窘迫的婴儿进行，当然，如果需要通气。在采取上述措施后出现未确定病原体的呼吸窘迫时，应认真考虑进展到开放肺活检。7从呼吸道中确定一种病原体不应阻止对一种共同病原体的调查，在我们系列的10名婴儿中有6名发现了这种病原体。这种高比例的共同病原体以前曾在艾滋病毒阳性儿童中报道过P囊虫或者巨细胞病毒肺炎，19例中有11例有共同病原体。8只有在确定了所有病原体之后，才能作出适当的管理决定。
对于有原发性免疫缺陷、胸片改变(特别是双侧弥漫性浸润)和呼吸窘迫的婴儿，尽管进行了充分的检查，但仍未发现特定的病原体，应给予每日120 mg/kg复方新诺明的经验治疗。该系列中有一名婴儿因PCP发生进行性呼吸衰竭，尽管使用了预防性剂量复方新诺明，这说明，在已确定的PCP中，需要每天120 mg/kg的剂量来阻止进展和逆转呼吸损害。
在所有10个婴儿中，治疗P囊虫感染是成功的，其中有5人进行了通风，这与以前的研究相比是有利的P囊虫如果婴儿是通风的是100%9十个婴儿中有四个P囊虫感染和潜在的SCID诊断最终通过骨髓移植治愈。在一个多中心的欧洲研究中10包括我们中心的患者在内，SCID患者骨髓移植的总体成功率为70%，但对出现呼吸系统疾病的患者只有30%(总体数字包括那些出生时诊断出预后良好的患者，因为没有既往感染)。这一系列的死亡都与P囊虫近半数患儿经骨髓移植治愈，正常生活，免疫功能完全。患有SCID的婴儿应该尽快接受骨髓移植，这强调了一个记录良好但最近才承认的事实，即SCID是一种儿科紧急情况。11
结论
PCP是严重T细胞免疫缺陷的常见但往往未被识别的表现特征，在该人群中出现呼吸窘迫时应集中寻找。相反，如果间质肺浸润对抗细胞内病原体的抗生素无效，特别是如果与其他免疫缺陷的特征相关，如腹泻、画口疮和无法生长，应提示进行支气管肺泡灌洗，并对原发性免疫缺陷和艾滋病毒感染进行调查。一旦发现PCP，应积极治疗;可以预期症状和呼吸机或氧气依赖的解决。严重的P囊虫单纯感染SCID儿童并不会减少骨髓移植成功的机会，而骨髓移植可以导致正常生活和完全免疫。