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摘要
在10个月的时间里，184名在家中死亡的5岁或以下儿童的营养状况和艾滋病毒血清状况得到了确定;尸检也进行了。122/184(66%)的艾滋病毒抗体检测呈阳性。HIV抗体阳性的孩子卡氏肺孢子虫19例(16%)出现肺炎，9例(7%)出现巨细胞病毒肺炎，11例(9%)出现淋巴样间质性肺炎。因此，28/122(23%)血清阳性病例中出现机会感染，而血清阴性病例中无机会感染。结核病在8/184(4%)儿童中存在:艾滋病毒血清阳性儿童中6/122(5%)，血清阴性儿童中2/62(3%)。在106/122(86%)的HIV血清阳性儿童和46/62(74%)的血清阴性儿童中，革兰氏阴性菌占主导。营养不良很常见，发生率为106/184 (58%);98(92%)的营养不良儿童获得了正生长，而不管他们的艾滋病毒血清状态如何。在调整了HIV状态的混杂效应后，营养不良与细菌性肺部感染显著相关。没有发现艾滋病毒血清状态与不能归因于死亡时营养不良的细菌性肺部感染之间的联系。充分营养对于降低感染艾滋病毒儿童细菌感染风险的重要性是显而易见的。
- 肺表现
- 艾滋病毒serostatus
- 营养不良。
统计数据来自Altmetric.com
肺部疾病，特别是急性肺炎，是发展中国家儿童死亡的主要原因，这些国家的卫生保健设施往往不足，专家护理并不总是容易获得。随着目前艾滋病毒的广泛感染，儿童肺部疾病的范围变得更广，准确的临床诊断更加困难，往往需要复杂的实验室设施和侵入性诊断程序。在大多数发展中国家不容易获得这种设施。这些问题因这些国家由于社会经济匮乏而普遍存在严重营养不良而更加严重，其症状往往与艾滋病毒感染类似，而且往往在同一名病人身上同时出现，从而对儿科医生造成巨大的诊断和治疗挑战。
界定艾滋病毒感染儿童各种肺部疾病的研究很少，而且主要来自工业化国家，1 - 3而那些试图定义全光谱的人就更少了。4但是，从工业化国家获得的数据可能不能充分反映发展中国家的情况。尽管绝大多数感染艾滋病毒的成人和儿童生活在发展中国家，但尚未对这些国家儿童肺部疾病的谱系进行全面研究，涉及成年患者的研究也很少。56本研究的目的是划定发展中国家艾滋病毒血清阳性儿童的肺部疾病谱系，并确定与工业化国家的差异(如果有的话)。该研究还旨在研究在HIV血清阳性和阴性儿童中存在营养不良时的肺部表现。这里提供的数据是一项关于儿童在家中死亡的研究的一部分，并得到了津巴布韦医学研究委员会的批准。
患者和方法
研究的病人是5岁或5岁以下的儿童，他们在到达医院时被证实死亡，或在布拉瓦约Mpilo中心医院伤病科不久死亡，不论白天或晚上。这项调查从1992年7月至1993年4月为期10个月。其中一个作者(MOI或BW)被立即叫去急诊室看孩子。Mpilo中心医院是一家主要的转诊和教学医院，主要为社会经济地位较低的人群服务。
从父母或监护人处获得一份病史，以确定导致儿童死亡的事件。病史包括以前和现在的药物治疗。根据法律规定对尸体进行了检查，以排除身体伤害。因受伤而死亡的儿童被排除在外。经适当解释后，获得现场父母或监护人的口头同意，并获得警察局的口头同意，以采集标本和进行尸检。在将尸体转移到停尸间之前，在伤病科抽取血液和肺抽吸。
所有标本均采用无菌法取血、取肺。用聚维酮碘溶液清洗整个树干，然后晾干。经皮穿刺取心脏血液检测HIV-1抗体，用酶联免疫吸附试验(ELISA;维罗诺斯蒂卡，奥加农，荷兰和酶诺斯特，贝林，德国)。按照Hughes和Buescher的描述，经皮进行肺抽吸7从多个部位(最少6个，最多8个)，包括所有肺叶，使用新鲜的一次性针头和注射器，不同于采血用的针头和注射器。用同一根针刺穿所有部位，而不将其与注射器分离。肺吸附物立即接种到巧克力和血液琼脂上，并立即在37°C下培养。前两天采用标准细菌学方法进行细菌鉴定。无菌培养皿进一步孵育10天。只有那些在死亡三小时内被看到的孩子进行了肺抽吸。新生儿被排除在研究之外。
尸检是由我们(SM)或他的工作人员在他的监督下进行的。从宏观上出现异常的肺部分取标本进行组织学研究。最初的标准染色技术是用苏木精-伊红。有特征的组织卡氏肺孢子虫进一步用甲氰胺银染色确认。巨细胞病毒通过典型的细胞质或核包涵体进行鉴定。特别注意结核组织学证据的鉴别。无典型结核组织学特征的异常肺组织，进一步行Ziehl-Neelsen染色，检查抗酸杆菌的存在。具有典型结核特征的组织不作进一步处理。如果儿童以前曾住院并接受过结核病检查，则如果在涂片或培养中发现胃洗液中含有抗酸杆菌，则可诊断为结核病。淋巴样间质性肺炎(LIP)由淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样淋巴细胞的弥漫性肺泡间隔浸润确定，有时伴有相关的细支气管周围浸润。
由于ELISA检测艾滋病毒抗体是用于确定艾滋病毒状况的唯一检测方法，因此不可能确定地区分18个月以下的感染儿童和未感染儿童，因为人们普遍认识到，被动转移的母亲艾滋病毒抗体可能在儿童体内持续到这个年龄。因此，我们将患者简单地分为以下几类:第1组(43名患者):HIV血清阳性并伴有相关机会性感染、播散性结核或LIP，这些情况通常但不总是与HIV感染相关;第2组(79例):HIV血清阳性，无第1组相关情况;第三组(62例):HIV血清阴性，伴或不伴其他相关疾病。营养不良是根据维康分类来定义的。8
统计分析
单变量分析采用Epi-Info(世界卫生组织5.0版本)。在适当的情况下采用比值比95%置信区间(CI)， Mantel-Haenszel χ2分层数据采用检验。HIV和营养状况交替被认为是暴露和混杂变量。两者都与HIV血清阳性和更高的感染风险有关。营养不良在HIV感染中很常见，因此是HIV血清状态和细菌性肺部感染之间关系的潜在混杂因素。
结果
在调查的10个月期间，有334名5岁或以下的儿童在伤病科被证实死亡。在这些儿童中，184名(55%)接受了所有调查，有资格纳入研究。150例(45%)的死亡病例被排除在外，因为死亡时间和发病时间之间的间隔超过了3小时，或者儿童没有接受所有的调查。这一组在年龄、性别、体重或报告的死亡原因方面与研究人群没有显著差异。有94名(51%)男孩和90名(49%)女孩。整个研究组的平均年龄为11.1个月(范围1-55个月)。HIV血清阳性和阴性儿童的平均年龄分别为10.4个月(1-55个月)和12.5个月(1-42个月)。三组儿童的人口统计资料见表1．组织学证据显示，在艾滋病毒血清阳性的108/122(89%)和艾滋病毒血清阴性的33/62(53%)患者中发现了肺炎(优势比6.78;95% CI 3.02 ~ 15.38;p < 0.001)。
组1
122/184(66%)的病例艾滋病毒抗体检测呈阳性，62/184(34%)的病例呈阴性。第1组占研究儿童总数的43/184(23%)或所有血清阳性病例的43/122(35%)。在所有HIV血清阳性病例中，28/122例(23%)出现机会性感染P囊虫肺炎占19/122(16%)，巨细胞病毒肺炎9/122(7%)。在总共8例肺结核病例中，6/122例(5%)为血清阳性病例，其中4例(3%)为播散性病例。11/122 (9%) HIV血清阳性病例发生LIP。机会性感染主要见于婴儿。19个婴儿中P囊虫肺炎和9例巨细胞病毒肺炎患儿，每组仅1例大于6月龄。这些案例P囊虫平均年龄3.3个月(范围1-7个月)，巨细胞病毒病例平均年龄3.8个月(范围1-7个月)。11例LIP患者的平均年龄为12.7个月(范围3-55个月)，4例播散性肺结核患者的平均年龄为18.5个月(范围9-26个月)。19例病例中有15例分离出细菌P囊虫9例巨细胞病毒肺炎中有8例，11例LIP中有7例。
细菌分离和HIV血清状态
21名儿童在死亡前两周曾接受或正在接受口服抗生素，通常是复方新诺明。从184例患者中共分离出188种微生物。细菌从106/122(87%)艾滋病毒血清阳性(组1和2)和46/62(74%)血清阴性(组3)儿童中分离。各种分离物的详细情况见表2．混合细菌生长，即在任何革兰氏阳性或革兰氏阴性或两者的混合物中分离出多于一种有机体，在总共38例中，其中2例分离出3种有机体。共分离出79个混合菌。最常见的组合是革兰氏阴性肠杆菌和革兰氏阳性菌，通常是a组链球菌，链球菌引起的肺炎,或金黄色葡萄球菌．
细菌分离和营养状况
营养不良在研究人群中很常见，184名儿童中有106名(58%)被归为营养不良。三组的营养状况见表1．从98名(92%)营养不良儿童和54名(69%)营养良好儿童中分离出细菌;详情见表3.．大量机会性感染的儿童营养良好:19例中有16例P囊虫肺炎和九分之四的巨细胞病毒肺炎在调整艾滋病毒血清状态后，有强有力的证据表明营养不良和死亡时的细菌性肺部感染之间存在关联(Mantel-Haenszel比值比5.19;95% Cl 2.17 ~ 12.42;p < 0.001)。没有发现艾滋病毒血清状态与细菌性肺部感染之间的联系，这不能归因于死亡时的营养状况。
肺结核
只有8例在尸检中确诊为肺结核。这四人患有播散性结核病，且所有人的HIV血清检测均呈阳性;细菌性肺炎伴肺吸出阳性2例。在4例病例中，结核局限于肺部，他们在之前住院期间从胃冲洗中诊断出培养阳性，菌落范围为6-117个。这四个病例的死亡原因是细菌性支气管肺炎。其中2例孤立性肺结核患者HIV血清呈阳性。因此，8例结核病中只有2例血清呈阴性。8例肺结核均为消瘦型。
讨论
研究的患者与我们单位的住院儿童有相似的临床特征，大量儿童出现急性肺炎，这是住院和死亡的最常见原因。营养不良相当普遍，与艾滋病毒血清阳性相关的死亡相当普遍，目前在我们机构住院儿童的死亡中超过70%(未发表的个人观察)。因此，我们相信从这项研究中获得的数据将密切反映我们住院儿童人口的预期。从所提供的数据可以清楚地看出，在艾滋病毒血清阳性和营养不良患者中，肺部疾病主要是由细菌引起的严重肺炎，P囊虫、巨细胞病毒、肺结核和LIP。
经皮肺穿刺进行细菌培养仍然是确定引起肺炎的细菌有机体的最确定的方法。然而，使用血液培养作为一种检测与肺炎相关的细菌有机体的手段，其产量很低。法格布勒，在尼日利亚对99名营养不良的儿童进行了一系列的研究，使用肺穿刺，分离出来克雷伯氏菌spp和大肠杆菌分别占39.4%和8.8%年代球菌30.3%的患者。9西尔弗曼等在HIV时代之前也在尼日利亚工作过，用肺穿刺分离出以革兰氏阳性菌为主的细菌，10虽然Nathoo等在津巴布韦哈拉雷，仅使用血液培养，最近在443名住院儿童中仅记录到22%的阳性细菌分离物，其中包括许多艾滋病毒血清阳性和严重营养不良的肺炎儿童。11
使用死后标本进行细菌分离培养有其优点。1213据我们所知，此前从未在死亡后不久的患者中使用过肺穿刺。从我们的材料中分离出的菌株的模式和谱与从肺穿刺标本和血液培养中报道的活患者相似，因此验证了我们的技术和结果。革兰氏阴性菌在感染的病例中分离的比例很高克雷伯氏菌与营养良好的儿童相比，spp在艾滋病毒血清阳性和营养不良儿童中表现最为突出。由于数据缺乏，不可能对来自非洲大陆不同地区的结果进行严格比较。在美国，革兰氏阳性菌似乎在某些地区占主导地位，而革兰氏阴性菌则在其他地区更为突出。12414
P囊虫是获得性免疫缺陷患者严重肺炎的一个重要原因，在工业化国家感染艾滋病毒的儿童通常感染这种有机体。1 - 3由于诊断困难，它在发展中国家的作用和发病率尚未确定，但我们的数据表明，它可能是一种相对常见的艾滋病毒血清阳性婴儿感染。Nathoo等对哈拉雷大学教学医院收治的704名患有急性下呼吸道感染的儿童进行了研究。11在这些儿童中，219人被诊断感染了艾滋病毒，但作者没有试图诊断肺炎，因为P囊虫或因临床诊断困难而出现的其他机会性感染，从而说明了传统临床方法在儿童急性肺炎病因诊断中的局限性。
P囊虫肺炎已在具有免疫能力的婴儿中确诊，主要发生在出生后的头几个月。15使用抗体测试作为确定艾滋病毒状态的唯一手段，正如在我们的系列中所述，存在艾滋病毒抗体阳性和P囊虫肺炎不一定意味着艾滋病毒感染和免疫抑制。的贡献P囊虫免疫能力婴儿的肺炎和死亡率的总体发病率还没有确定的现代准确的诊断方法。然而事实是，在我们的系列中，没有一个检测HIV血清呈阴性的儿童被发现患有肺炎，因为P囊虫说明我们的案例P囊虫肺炎患者极有可能感染了艾滋病毒。在成年患者中P囊虫肺炎可能与细菌性肺炎或结核有关。56在我们的系列中没有一个儿童同时患有肺结核，但细菌经常被分离出来。
巨细胞病毒与P囊虫因为这是免疫缺陷患者的机会性感染。就像P囊虫它被描述为免疫能力婴儿肺炎的一个原因。1516在住院患者中，临床上很难与之区分P囊虫当肺是目标器官时。我们的数据表明，巨细胞病毒肺炎在HIV血清阳性的婴儿中并不罕见。重要的治疗方法是从肺部分离细菌P囊虫和巨细胞病毒肺炎以及LIP病例。其他人也记录了这一点。124
感染结核分枝杆菌在发展中国家很常见，通常是肺部疾病。大多数关于结核病及其与艾滋病毒感染关系的数据来自成年患者。56在一项来自科特迪瓦的调查中5在哈拉雷，它是32%的成年艾滋病毒感染者和50%类似患者死亡的原因。6由于诊断困难，关于感染艾滋病毒的儿童结核病的准确信息在患病率和病谱方面都很匮乏。我们的研究是来自非洲大陆的第一个试图确定艾滋病病毒血清阳性儿童尸检中肺结核发病率的研究。必须指出的是，尸检报告不能确定结核病等可治疗疾病在任何人群中的实际发病率。
赞比亚卢萨卡最近的一份报告发现，237名患有各种类型结核病的住院儿童中有88名(37%)呈艾滋病毒血清阳性，而242名没有结核病的儿童中有26名(10.7%)呈阳性。值得注意的是，赞比亚完成治疗的62名血清阳性儿童中只有15名(24%)有改善。17在科特迪瓦阿比让，在5180例连续肺结核病例中，发现有289例(6%)为15岁以下儿童。这些儿童中艾滋病毒感染的总体流行率为11.8%。18这两项研究观察了结核病患者中艾滋病毒血清阳性的发生率。有必要确定艾滋病毒阳性儿童的结核病发病率。我们的研究总共只有8例肺结核病例，其中只有2例是HIV血清阴性。在我们的系列报道中所遇到的肺结核发病率比预期的要低得多，考虑到全世界对肺结核复发的关注，这很难解释。这可能归因于所用患者材料的类型和津巴布韦婴儿结核病高免疫率的影响。从我们的研究以及来自赞比亚和科特迪瓦的研究中还可以明显看出，艾滋病毒阳性患者的结核病总体发病率将因所研究的患者人群类型、地区以及最重要的是医生诊断儿童结核病的经验而有所不同。
结论
这一系列表明，机会感染艾滋病毒血清阳性儿童在非洲并不罕见。主要的机会性感染是P囊虫还有巨细胞病毒，这在我们的环境中经常与细菌性肺炎有关。在没有HIV血清阳性的情况下，没有发现这些机会性感染。营养不良与细菌性肺炎显著相关，而与儿童的艾滋病毒状况无关。在我们的研究人群中，没有发现HIV血清状态或细菌性肺炎之间的明确联系，这不能归因于营养状况，因此强调了充分营养支持的重要性。令人惊讶的是，在这些儿童的尸检中很少有肺结核病例。
致谢
我们非常感谢E T Vos博士提供的统计建议。我们衷心感谢Mpilo中心医院院长N Chaibva医生允许进行调查，并感谢急诊科护理人员的合作。非常感谢O Mdlongwa夫人出色的秘书协助。