福利和无创通气的成功或失败的风险

目标是

非侵入性通风（NIV）更频繁地失败德诺维急性呼吸衰竭（德诺维）而不是对心形成肺水肿（CPE）或急性慢性呼吸衰竭（AOC）。核育核育失败和成功的影响德诺维和CPE或AOC调整为疾病的严重程度后。

设置

需要呼吸机支持患者在70个法国ICU的前瞻性调查的患者。需要通气支持1076名患者中，524人符合条件，其中包括299德诺维(NIV使用，30%)和225 CPE-AOC (NIV使用，55%)。

设计和分析

通过logistic回归分析确定与死亡率和住院时间相关的独立危险因素。将无NIV气管插管成功或失败的调整结果与无NIV气管插管的调整结果进行比较。

结果

NIV成功率为都与生存独立相关德诺维，调整OR 0.05 (95% CI 0.01-0.42)和CPE-AOC OR 0.03 (CI 0.01-0.24)。无创通气失败与ICU病死率相关德诺维组(OR 3.24, CI 1.61-6.53)，但CPE-AOC组没有。在成功使用NIV的患者中，院内肺炎较少发生。NIV失败仅与CPE-AOC中较长的ICU住院时间有关。只有在CPE-AOC患者中，NIV的整体使用与较好的预后独立相关(OR 0.33, CI 0.15-0.73)。

结论

niv之间的影响与之间的影响不同德诺维和CPE-AOC患者因为NIV失败与增加的死亡率增加德诺维患者。在此指示时，此发现应在申请NIV时提出注意。

在急性对慢性呼吸衰竭（AOC）的患者患者中明确建立了非侵入性通风（NIV）降低插管和死亡率的能力[1那2那3.那4.那5.]或减少心源性肺水肿(CPE)的插管及并发症[6.那7.那8.］．在急性德诺维呼吸衰竭（德诺维)，也就是说，并不是说会加重慢性肺或心脏功能不全，随机对照试验显示，在高度选择的人群(如免疫抑制患者)中，NIV可降低死亡率[9.]或具体的术后条件[10.那11.］．尽管一些研究已经证明这种技术的高度选择的患者减少气管插管（ETI）的能力12.那13.那14.那15.]，没有多中心研究表明NIV降低了大量患者的死亡率德诺维除急性肺水肿外由多种原因引起的呼吸衰竭[15.那16.］．相比之下，对社区获得性肺炎患者的观察性研究(可能没有严格的选择标准)发现，NIV失败率很高[17.那18.那19.］．此外，一些研究表明，NIV可能是有害的，至少在特定情况下或指征延迟插管[20.那21.那22.］．这个重要的问题还没有解决。

因此，我们检查了NIV的风险和益处是否与患者之间有所不同德诺维和CPE或AOC的人。为了调查这一点，我们借此机会分析2002年在2002年进行的机械通风调查中的数据分析数据，并呈现在伴侣论文中[23.］．调查中包括的患者分为一个团体德诺维和一个包含CPE或AOC的小组。在调整疾病严重程度后，将密集护理单位（ICU）死亡率，医院肺炎的发生率和ICU的入住时间进行比较。

参与中心和患者

2002年3月4日至24日的70名法国ICU进行了一项潜在的观察研究。包括所有ICU患者，在ICU住宿期间随时对急性呼吸衰竭进行通风援助。调查人员为每位患者完成了调查问卷，以收集到ICU卸货或死亡的入学数据。参与中心和患者的主要特征是在伴侣论文中介绍[23.］．在3周的研究期间，1,943名患者被录取为参与的ICU，其中1,076人接受了通风支持。因为该研究寻求将患者与尼维夫的患者进行比较，因此我们将我们的分析限制对以下组[23.]，我们排除了21例已经在ICU入场前已经缓解的患者，358次用于昏迷，并且在这两个情况下没有广泛使用后，手术后的130次进行了130次[23.］．最后，由于一个主要终点是患者结局，我们也排除了35例无创无插管治疗的患者，以及8例在另一个ICU出院但仍插管但没有最终ICU结局数据的患者。剩下524名患者进行分析:299名在德诺维CPE-AOC组225例，其中AOC 152例，肺水肿73例。

数据集合

患者的数据包括年龄，性别，位置，在医院和ICU入院前，简化急性生理评分（SAPS）II，物流器官功能障碍（LOD）得分[24.那25.]，以及潜在疾病的严重程度[26］．我们录制了免疫抑制的数据（定义为低于1000 / mm的中性细胞病^3.骨髓移植或抗癌化疗后，用于固体器官移植的免疫抑制治疗，或需要皮质类固醇治疗至少20mg /天至少3周的结缔组织疾病。通风模态被记录为NIV或通过ETI通风。在给予尼弗的患者中，作为一线通气支持，效力被记录为成功的NIV（不需要ETI）或失败的NIV（ETI之前的ETI或死亡中的继发需求）。记录了ICU死亡率，医院肺炎，ICU的停留长度和机械通气长度（NIV和常规机械通风）。

数据质量

所有患者形式是由主要研究者审查。调查人员联系了错误和丢失的数据。双数据录入过程中使用，并触发警报系统或进行了检查显示的差异数据。

统计分析

报告中位数和界定范围（IQR）对于分类变量的连续变量和绝对和相对频率以及95％的置信区间（95％CI）在适当的情况下。在单变量模型中评估了每种潜在的死亡危险因素，医院肺炎，机械通气长度，或更长的ICU的停留程度。对于连续数据，我们使用了学生的t测试或曼恩惠特尼你适当的检验和分类变量的χ²或者Fisher的方法。所有的因素产生p输入小于0.25的值被输入到逻辑回归模型中。我们将人口分解在两个主要的兴趣群体中（德诺维组和CPE-AOC组）和八个逻辑回归模型首次构建（这两个不同群体中的四种不同的结果）。根据人口中位数，连续变量与中位数分解。在这些多变量分析中，使用三个不同类别的单个变量进入通气支持：侵入式机械通气是参考范畴，其调整率比（或）在1.00时，与NIV成功和NIV失败进行比较。在模型中输入所有选定的变量，并检查了共线性（例如，由于SAPS II分数的共同性，因此不包括LOD分数）。还进行了三种其他逻辑回归模型，其中一个在核心失败组中，最后在德诺维集团和CPE-AOC小组，正在寻找使用NIV及其与结果的结合。使用Hosmer-Lemeshowχ评估健康良好²测试，并且使用每个模型的接收器工作特性（ROC）曲线下面积的歧视。准确度被认为是良好的，当值介于0.70〜0.80和优秀的，当它大于0.80。调整后的OR和95％置信区间（CI）分别计算，这是在对数回归模型统计学显著各因素。任何p值小于0.05被认为是显著的。所有测试都是双尾测试。使用中冷STATA 8.2软件(StatCorp LP, Texas, USA)进行统计检验。

死亡率

总死亡率为32％（95％CI，28-37％）。死亡率was significantly lower in the NIV group, i.e., patients receiving NIV as first-line treatment, than in the ETI group, i.e., patients receiving ETI as first-line treatment (23%, 95% CI 18–30%, vs. 39%, 95% CI, 33–44%;p < 0.0001)德诺维小组比CPE-AOC小组（表 1）.

当德诺维在单因素分析中，与死亡显著相关的组因素为年龄较大、SAPS II较差、最终或迅速死亡疾病以及免疫抑制(表 )2）.该NIV成功率为幸存者较高，且NIV失败率为死亡者高。在logistic回归分析成功NIV独立与生存相关，而NIV失败，更糟糕的SAPS II和免疫抑制独立与死亡（图有关。 1）.

在CPE-AOC组中，单因素分析发现更糟的SAPS II，最终或迅速致命的基础疾病，以及医院内肺炎与死亡显著相关(表 )3.）.该NIV成功率为幸存者较高，但故障率并没有幸存者和死亡者之间的差异。在logistic回归分析NIV失败曾与死亡没有独立的协会，但成功的NIV仍然独立与生存有关。更糟SAPS II和一个最终或迅速致命疾病独立与死亡相关（图 1）.

医院肺炎

六十七名患者（13％，95％CI，10-16％）经历了至少一种神经肺炎的一集。NIV和ETI组的医院肺炎率在统计学上没有统计学不同（10％，95％CI 7-15％，对14％，11-19％;p = 0.16). The causative pathogen was identified in protected samples in 55 of the 56 cases (24 bronchoalveolar lavage, 22 plugged telescopic catheter, 9 protected specimen brush) and in unprotected samples in 12 cases. In the NIV group 7 patients acquired pneumonia while receiving NIV and 15 while receiving endotracheal ventilation after NIV failure. The nosocomial pneumonia rate was higher in the德诺维组比CPE-AOC组（16％对8％，p = 0.01; 表1）.在单因素分析中，两组患者的呼吸支持类型是唯一与医院内肺炎风险显著相关的因素(表 )2那3.）.在Logistic回归分析中，成功的NIV是唯一与缺乏医院肺炎的独立因子德诺维和CPE-AOC组。NIV失败是不是肺炎的风险较高（图有关。 2）.

ICU停留时间长

如表 所示1， NIV组ICU住院时间明显短于ETI组(7天，IQR 4-15天，vs. 10天，5-20天;p = 0.03)。的德诺维与CPE-AOC患者相比，CPE-AOC患者住院时间更长(10天，5-21天，7天，4-13天;p = 0.0001). In the德诺维群体更差的SAPS II和医院肺炎的发生与更长的住宿单独相关，而成功的NIV与较短的住宿有关（表 2，图。 3.）.NIV失败并不预示着更长的ICU住院时间。在CPE-AOC组中，院内肺炎和NIV失败是住院时间延长的独立危险因素，而NIV成功和年轻与住院时间缩短显著相关(表 )3.）.logistic回归分析证实了这些结果(图 )3.）.在logistic回归模型中，将机械通气长度作为因变量，得到了几乎相同的结果(图 )4.）.

失败的风险与取得成功之间的效益之间的平衡

最后一项分析研究了使用NIV(作为独立变量)对两组结果的总体影响。在CPE-AOC组中，NIV的使用与更好的预后显著相关，表明NIV的使用有利于正平衡(校正OR 0.33, 95% CI 0.15-0.73;p = 0.007). In the德诺维组，使用NIV与更好或更差的结果没有显着相关，表明平衡是中性的（调整或1.18,95％CI 0.66-2.10;p = 0.569).

目前的研究结果显示，NIV，当成功的，是独立与生存相关，一个与CPE-AOC组下降院内获得性肺炎的风险，以及ICU住院比ETI作为标准治疗急性呼吸衰竭短结果两德诺维和CPE-AOC患者。NIV失败是独立与死亡有关德诺维CPE-AOC组机械通气时间较长，ICU时间较长，CPE-AOC组较长德诺维组，且与较高的院内肺炎发生率无关。

2002年关于机械通气的调查显示，在法国icu中NIV的使用显著增加[23.]自一九九七年起[27］．在多变量分析NIV良好耐受性和高体重指数与成功NIV有关，而更糟糕的SAPS II或诊断德诺维呼吸衰竭与NIV失败和随后的ETI有关。这个词“德诺维“这里使用的是，在没有慢性肺病的患者中指定肺炎，胃含量吸入，Atelectasis和肺的肺部和肺外急性呼吸窘迫综合征。而不是德诺维，另两种常见的急性呼吸衰竭模式，即CPE和AOC，与NIV的成功相关[27］．因此，呼吸失败的原因会影响尼维夫将成功的可能性。然而，主要目标不是实现成功的NIV，而是降低死亡率和发病率，与所有新的治疗一样。因此，在本研究中，我们评估了诊断和NIV之间的相互作用对死亡率，保持的长度和医院肺炎。

NIV对结果的影响

在这两个德诺维并在多变量模型死亡相关的CPE-AOC集团独立危险因素为更高的SAPS II，一个最终或快速致死性基础疾病和免疫抑制，而成功的NIV独立与生存相关。成功NIV已发现在不同人群的临床试验有益的也是生存的独立预测因子在机械通气，1997年法国调查[27，证实了在临床试验中被选择的患者身上观察到的益处也发生在日常实践中看到的未被选择的患者身上。此外，法国2002年的一项调查显示，NIV的使用急剧增加[23.结合不变的NIV成功率转化为已成功治疗NIV患者的绝对数量的增加。在入院，最终或快速致命的致命疾病和免疫抑制的情况下，与1997年法国机械通气调查的调查结果保持了较差的Saps II，以及免疫抑制作用27］．

在本研究中NIV对ICU死亡率的影响两组之间不同，并且这由NIV故障的不同的影响解释：NIV故障是独立地在ICU死亡率相关德诺维组，但不在CPE-AOC组。这种关联可能反映了一种因果效应(NIV失败导致死亡)或一种混杂效应(NIV失败仅仅是更严重疾病的标志)。我们的分析纳入了重要的预后评分、年龄和潜在疾病指标，以调整严重程度，使这种关联不太可能仅仅是严重程度的标志。另外，在另一组进行相同的分析得到的结果不同，其中最严重的患者也可能是NIV失败亚组，说明NIV失败的效果确实存在差异本身在两个子组之间。虽然NIV的研究数据表明，NIV对患者有潜在的有害影响[14.那21.那22.，这一重要发现以前从未被报道过。在一项排除慢性呼吸衰竭患者的随机对照试验中，Wysocki等人[14.]发现NIV组在ICU死亡率没有显著减少（33％对对照组中50％）;然而，急性低氧nonhypercapnic呼吸衰竭亚组的死亡率较高趋势与NIV治疗的患者中存在。in.德诺维患者，NIV对死亡率具有有益作用已发现主要在特定的患者亚组，例如患者的免疫抑制[9.]固体器官移植[10.，或肺切除术[10.]或在非常选择的患者[13.］．在唯一的多中心研究的最新急性低氧nonhypercapnic呼吸衰竭，Delclaux等。[20.]发现，与单独的氧相比，连续的正气道压力与较高的不良事件率（心脏骤停和胃肠道出血）有关，未能改善结果。在最近发表的多中心试验中评估核苷酸在后延伸呼吸衰竭中的影响中，死亡率较高，效率高于标准医学治疗[21.］．

在本研究中，CPE或AOC的患者受益于NIV中的最多。这一发现与以前的研究一致。在AOC相对大的随机对照试验的患者中，在ETI和死亡率下减少了[3.那4.］．在CPE或AOC患者的混合群体中，Girou等人。[7.那28]最近发现，由于使用NIV替代ETI，因此降低了ICU死亡率。最后，两项研究将患有NIV或气管插管的慢性阻塞性肺病的患者在呼吸中毒中期晚期治疗的慢性阻塞性肺病患者没有发现尽管失败率很高，但仍未发现了更糟糕的结果的证据[29那30.］．此外，该亚组中NIV衰竭的结果似乎叠加在发病时接受气管插管的患者[30.］．

医院肺炎

NIV组的医院肺炎的速率较低，但这种差异没有统计学意义。CPE-AOC的医院肺炎的速率低于中的CPE-AOC德诺维小组。在这两个群体中，终年成功的是与较低的医院肺炎率独立相关的因素。NIV的这种保护作用已在单一中报告[28[多中心[17.的研究结果，这可以归因于缺乏绕过上气道的气管内管和降低整体治疗的侵袭性。医院性肺炎与ICU患者发病率和死亡率的增加相关[31］．在NIV失败后本研究ETI没有导致相较于一线ETI更高的院内获得性肺炎率。

逗留时间

ICU停留时间的中值长度的NIV组中显著降低（7天，IQR 4-15）比ETI组（10天，5-20;p = 0.003)，CPE-AOC组(第7天，4-13天)显著低于德诺维组(10 d, 5-21;p = 0.0001). Similar patterns were observed for the duration of mechanical ventilation. In both groups nosocomial pneumonia was independently associated with a longer duration of mechanical ventilation and therefore a longer ICU stay, whereas successful NIV was independently associated with a shorter ICU stay. NIV has not consistently been shown to affect ICU length of stay in randomized control trials. Two trials found a reduction in ICU length of stay with NIV in德诺维病人[9.那32］．在AOC患者NIV减少ICU住院时间在一个随机对照试验和一个回顾性病例对照研究[3.那28］．我们的研究结果表明，与第一行ETI相比，成功的尼维夫可能会降低ICU的逗留时间。尼维核算失败与较长长度的ICU保持无关德诺维患者。尽管NIV失败与ICU停留在CPE-AOC患者的长度的增加有关，但在死亡率没有增加，表明NIV失败之后及时ETI参与这一人群没有生存的机会的损失。

临床后果

NIV失败之后是Eti与ICU死亡率独立相关德诺维患者但不是CPE-AOC患者。这解释了利用NIV在两种患者群体中使用的不同影响。如上所述，本研究并未为此协会提供明确的解释，但有可能进入德诺维患者NIV失败与机会丧失有关。这项研究的兴趣也体现了现实生活，而不是一个随机对照试验的背景下精心挑选的患者。这可能具有重要的临床意义，因为一个合理的解释是NIV的不充分或长期使用延迟了ETI德诺维患者，从而危及患者的存活机会。标准预测NIV失败将帮助临床医师证和ETI作为一线治疗[之间进行选择17.那19.］．在CPE-AOC患者中，NIV失效可能独立延长逗留时间。同样，很难推断出一种因果关系，但这种发现可能表明需要谨慎谨慎，以避免从NIV切换到ETI的不当延迟。然而，在这个人口中，NIV的整体影响明显有利。

总之，整体的患者AOC或CPE，并且在使用证时，成功的所有患者，是在死亡率，医院获得性肺炎，以及ICU住院天数方面是有益的。然而，NIV失败与患者的死亡率较高关联德诺维呼吸衰竭。这可能至少表明在这个适应症方面需要谨慎，需要密切监测无NIV患者并在必要时迅速改用ETI。

隶属关系

1. ServicedeRéanimationMédicale，AP-HENri Mondor，51 AV Du Mal De Lattre de Tassigny，94000，Créteil，法国

   Alexandre Demoule, Solenne Taille & Laurent Brochard

2. Facultédemédecine，巴黎大学12号，Créteil，法国

   Alexandre Demoule，Emmanuelle Girou＆Laurent Crochard

3. CEPI，AP-HP，HOPITAL亨利·蒙多尔，克雷泰伊，法国

   艾曼纽Girou

4. Cerbep-Insm U657，Institut Pasteur，巴黎，法国

   艾曼纽Girou

5. 复苏MEDICALE，HOPITAL查尔斯·尼科尔，法国鲁昂

   约翰•理查德

6. INSERMü651，克雷泰伊，法国

   Laurent Brochard

通讯作者

对应于Laurent Brochard。

对SRLF任务力机械通气进行该研究。

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