慢性阻塞性肺疾病预防和管理中的慢性护理模式的系统综述

背景慢性护理模型（CCM）的实施已被证明是一种有效的预防策略，以改善糖尿病，抑郁症和充血性心力衰竭的结果，但缺乏该模型在预防慢性阻塞性患者的并发症方面的有效性的数据肺病。

方法我们将Medline，Cinahl和Cochrane数据库从2005年到2005年8月搜索，并包括患有慢性阻塞性肺病的成年人的英语 - 语言文章和（1）包含CCM组分的含干预（S），（2）包括a比较组或2分的措施（之前/之后），（3）有相关结果。两个审阅者独立提取数据。

结果干预组和对照组之间的症状、生活质量、肺功能和功能状态没有显著差异。然而，对于接受至少2个CCM组成部分的组，紧急/计划外就诊和住院的合并相对风险(95%置信区间)分别为0.58(0.42-0.79)和0.78(0.66-0.94)。接受2个或2个以上成分组的住院时间加权平均差(95%置信区间)为- 2.51天(- 3.40到- 1.61)。对于那些只接受1个CCM成分的患者，没有显著差异。

结论评价CCM成分在慢性阻塞性肺疾病治疗中的疗效的已发表数据有限。然而，合并数据显示，与对照组相比，接受2项或2项以上CCM干预的慢性阻塞性肺疾病患者住院率和急诊/计划外来访率较低，住院时间较短。本综述的结果强调了在这一人群中进行精心设计的试验的必要性。

慢性阻塞性肺病（COPD）影响大约3000万美国人，代表了第四次死亡原因，每年缴付372亿美元。^1-3.COPD（AECOPD）的急性恶化通常需要住院，导致显着的发病率。2000年，COPD和AECOPD负责800万门诊院，150万次应急部门（ED）访问，超过725 000家住院，近120 000人死亡。¹药物治疗已被证明可将AECOPD发作减少约22%至26%。⁴

由于慢性阻塞性肺病和其他慢性疾病对卫生保健资源构成了过重的负担，人们往往将注意力分配到急性疾病治疗上，而不是可能更有效和成本效益更高的恶化预防手段。⁵例如，慢性阻塞性肺病的管理往往是针对AECOPD发作而量身定制的，而在教育患者或卫生保健系统预防病情恶化方面所做的努力却微乎其微。这可能会导致不恰当的资源使用。美国医学研究所指出，“当前的医疗体系无法完成这项工作”，“再努力也没用”，但“改变医疗体系就行了”，这突显了当前医疗体系与慢性疾病管理可能实现的“理想”护理之间的脱节。^6(p4),7因此，需要一种多学科的有组织的方法来预防慢性阻塞性肺病的管理。

慢性护理模式(CCM)已被提出解决方案，以改善管理，预防并发症，和预后的慢性疾病患者。⁸这一模式确定了鼓励高质量慢性病护理的基本要素。^5，8-10.这些要素包括社区和卫生系统，包括自我管理支持、提供系统设计、决策支持和临床信息系统。该模式促进积极参与其护理的知情患者与有经验的提供者(护士、医生、呼吸治疗师、药剂师等)之间的富有成效的互动，从而产生一个广泛适用的、更高质量的、可能更具有成本效益的患者护理环境。系统综述和临床研究^11.，12.已经证明，在慢性疾病患者(如糖尿病、抑郁症、哮喘和充血性心力衰竭)中实施CCM成分与显著改善预后相关。然而，由于CCM尚未在这一人群中进行系统评估，对于在COPD患者中实施该模型的效果知之甚少。因此，我们开始对文献进行系统回顾和荟萃分析，以确定以下内容:(1)哪些CCM成分已在COPD患者中实施，以及(2)哪些CCM成分组合与改善预后相关。

我们通过以下数据库确定了成人中的英语文章：Medline（2005年8月，第1周），Cinahl（2005年8月，第1周）和Cochrane（2005年第二季度）。搜索条件是疾病管理，案例管理，慢性疾病，自我保健，自我管理， 要么患者教育和肺部疾病，阻塞性，慢性阻塞性肺疾病，慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性呼吸道疾病，COAD:慢性阻塞性肺病，寒冷的，肺气肿， 要么慢性支气管炎．我们进一步扩大了检索的范围:(1)查阅已识别的文章和评论的参考文献，(2)手工检索1995年1月至2005年5月的全国会议摘要，(3)与专家交流。

Two reviewers (S.G.A. and J.A.P.) independently selected studies for inclusion, with the following predetermined criteria: (1) contained intervention(s) with at least 1 CCM component, (2) included a control or comparison group or at least 1 outcome measured at 2 points (before/after), and (3) had relevant outcome(s) (ie, knowledge, dyspnea, quality of life [QOL], lung function, performance-based test [eg, 6-minute walk test], health care use [eg, emergency/unscheduled visits, hospitalizations, or length of stay {LOS}], clinical end point [eg, mortality or number of AECOPD], or cost). Agreement was examined, and disagreements were resolved by consensus. We excluded articles designed to evaluate the impact of specific therapeutic measures, such as oral or inhaled bronchodilator therapy, pulmonary rehabilitation, and supplemental oxygen therapy, because these therapies are considered to be “standard of care” and are beyond the scope of this review. Two reviewers (S.G.A. and P.K.S.) independently (1) extracted data on a standardized abstraction form created for this study and (2) applied the US Preventive Services Task Force rating for each randomized controlled trial (RCT). We categorized the interventions based on the CCM components (表格1)．

结果结果已进入电子表格（Excel; Microsoft，Redmond，Wash），并进口到统计软件（Stata，版本8）。^13.我们仅对rct进行了统计分析。对于每一组结果，如功能状态和表现测量，研究按类别分组，并计算相对风险(RR)或平均差异。在至少3个随机对照试验使用类似方法评估结果的情况下，在调整研究规模和准确性后，将结果合并。对固定效应和随机效应模型进行了估计。为了一致性，我们只报道随机效应估计。我们使用了我²统计^14.和科克伦问统计^15.评估研究异质性。我们还重新计算汇总估计，而无需研究以产生极端结果。一个我²50%或以上的统计数据表明，研究估计数之间存在显著的异质性。我们使用Mantel-Haenszel方法计算RRs和DerSimonian和Laird的随机效应估计^16.当研究是异质性时，计算加权平均或标准化平均差异的随机效应估计的方法。漏斗图检查发表偏倚的证据。

搜索确定了534个标题，当由2位审稿人独立评估时，产生了82篇潜在相关文章和另外3篇来自参考文献、国家会议和专家的非重复文章(数字)．37篇文章中只报道了32项研究^3.，17.-52.适合全抽象和审查。这些研究在临床上异质，使用了许多不同的干预措施，并测量了各种结果^53.，54.（表2.)．

在32项研究中，纳入本系统综述的有20项为随机对照试验。^{17.，20.-26.，28.，31.-41.}表2.总结了这些研究的研究人口特征，干预，方法论质量和结果措施。^54.只有1的研究^39.随机选择医生而不是病人。在20项随机对照试验中，14项干预仅涉及1个CCM组成部分，主要是自我管理。^{17.，20.-26.，28.，31.，32.，37.，40，41.}表3总结每个研究干预的CCM组件。

因为在教育/行为研究中不可能致盲，因此没有研究双盲。除了所有其他RCT的所有其他美国预防措施工作队标准外，我们还会评估结果评估员是否蒙蔽了治疗分配。^55.只有1的研究^34.符合“好”质量的所有标准。四个试验^{20.，35.，39.，40}有1个或更多的方法问题，但没有致命缺陷，因此被评为“公平”。相比之下，20个rct中有15个有1个或更多致命缺陷，且质量“差”(etable 1)．^{17.，21.-26.，28.，31.-33.，36.-38.，41.}

在这些研究中评估了各种干预措施（表2.和表3)．除了4项研究之外^{37.，43.，49.，52.}包括自我管理的干预措施（表3)．十八次研究^{3.，17.，20.，23.，24.，26.，31.，33.，34.，36.，38.-41.，45.，46.，50.，51.}有针对性的个体患者，6项研究^{25.，32.，35.，42.，47.，48.}目标群体和4项研究^{21.，22.，28.，44.}为个人和团体提供干预。干预持续时间因研究而异:从15分钟开始^21.超过80个小时^32.(意思是,9.5小时;中位数，7.25小时)(表2.)．此外，后续长度范围为6周^48.2年^44.，50.(意思是,10个月;中位数，12个月)(表2.)．十个研究^{17.，26.，28.，31.，32.，34.-36.，39.，46.}排除了心脏病显着患者（充血性心力衰竭和/或缺血性心脏病）。

考虑到临床异质性的程度，我们观察到的研究之间的统计异质性比预期的要少。在多成分干预报告的住院数据中观察到适度的统计异质性(我²= 39.3％），但自我管理研究报告有关焦虑数据的数据（我²= 63.4%)和6分钟步行测试(我²= 93.1％）是异质的。给予关于大多数结果的相对淫秽的均匀性，固定和随机效果模型的结果几乎相同，因此提出了更保守的随机效果模型的结果。

参与者在4个RCT中的干预组中的知识显着改善^{21.，32.，33.，36.}和1个受控队列试验（CCT），^44.在4项研究中与对照组没有显著差异。^{17.，22.，23.，41.}然而，只有一项研究^32.使用标准仪器^54.

汇集了3个随机对照试验的结果^{17.，25.，31.}使用Borg呼吸困难规模均有统计学意义，但临床上微不足道，改善呼吸困难（平均变化，-0.63; 95％置信区间[CI]，-1.09至-0.18）。另外4项研究^{39.，41.，45.，48.}使用其他呼吸困难量表，但组间无显著差异。

十个相关的^{17.，20.，23.-26.，28.，31.，32.，40}包括只有1个CCM组成部分的干预措施，并使用多种疾病特异性和一般生活质量措施;因此，这些研究中的大多数不可能汇集结果(表2.)．两个试验^31.，40在临床和统计上证明了生活质量的显著改善，但其余8项研究^{17.，20.，23.-26.，28.，32.}没有。六个相关的^{33.-36.，38.，39.}包括有2个或更多CCM成分的干预^{33.-35.，38.}在基线和随访时测量圣乔治呼吸问卷。综合结果显示，干预组和对照组之间的圣乔治呼吸问卷得分差异无统计学意义(etable 2)．

3项随机对照试验的合并结果^{24.，25.，32.}仅包括自我管理成分的干预组在焦虑或抑郁方面没有明显改善(etable 3.)．但是，在Neff等人的CCT中，^45.干预组抑郁症状较少。

六个相关的^{24.，26.，28.，32.，37.，39.}评估肺功能的常见测量（在1秒内迫使呼气量的变化，预测值的百分比）。来自5项研究的汇总结果^{24.，26.，28.，32.，37.}仅评估1个成分在1秒内的用力呼气量没有显著变化，预测值的百分比(etable 4.)．但是，1研究^39.结果显示，干预组和对照组1秒内用力呼气量的平均变化为7.50，占预测值的百分比。

5个研究^{24.，25.，31.，35.，39.}4 .答案为c^{24.，25.，31.，35.}使用6分钟步行测试。总的来说，汇总了3项研究的结果^{24.，25.，31.}仅包括自我管理CCM成分的受试者在6分钟步行测试中没有显著改善:平均(95% CI)为84.36(−82.15 - 250.87)。2研究^35.，39.使用多个CCM组件并没有在任何测试的性能度量中显示出显著的改进。

三个RCT^{35.，36.，39.}评估死亡率涉及多个CCM组成部分和4个随机对照试验^{23.，24.，37.，41.}只包括一个组件。综合结果没有显示任何干预措施的死亡率差异(表4.)．

3项随机对照试验的合并结果^{33.，34.，36.}结果显示，与对照组相比，干预组的ED/计划外来访显著减少(RR [95% CI]， 0.58[0.42-0.79])。表5.)．这3个试验(1)涉及2，^33.5，^36.和8^34.带有教授自我管理技能的护士的会议（2）提供了先进的护理，（3）使用的基于指南的护理，并包括护士与受试者的医生之间的沟通。Bourbeau和同事的审判^34.还包括行动计划，为干预组中的每个主题个性化。

在其他设计的研究中也存在这种模式（在包括多个CCM组件的研究中的干预组中的较低/未安排访问）（1 CCT^45.和3之前/之后^{3.，49.，51.})．一项只有1个CCM组成部分(自我管理)的研究报告了ED/计划外来访，这是一项随机对照试验，^17.并且没有表现出群体之间的显着差异（表5.)．

7项随机对照试验(3项试验)^{17.，23.，24.}带有1个CCM组件和4个^{33.，34.，36.，39.}有多个组件）以可以汇集的方式报告住院治疗（表6.)．研究中的干预和对照组之间的住院治疗没有显着差异^{17.，23.，24.}仅涉及1个CCM组件（表6.)．相比之下，4个RCT的汇总结果^{33.，34.，36.，39.}实施多个CCM组成部分的干预组的住院人数显著减少(RR [95% CI]， 0.78[0.66-0.94])。其中三个试验^{33.，34.，36.}与之前在本节的“急诊科/计划外来访”小节中列出的试验相同。第四个试验^39.实施了所有CCM组件（如上所列出）表格1)．

其他五个相关的^{20.，37.，38.，40，41.}无法汇总的各种住院情况(例如，再次住院、每位患者每月平均住院情况以及结合急诊就诊情况)。其中4个随机对照试验只涉及1个CCM成分和2个试验^37.，41.在其他两项研究中，干预组的住院率显著降低^20.，40报告没有显著差异。2个cct涉及多个CCM成分的结果被分割:一个^45.干预组患者出现下呼吸相关再住院，而另一组患者出现下呼吸相关再住院^46.报告没有显著差异。所有4个设计研究前/后^3.，49.-51.包括多个CCM组成部分的干预组的住院治疗显著减少。

四个相关的^{23.，24.，28.，37.}结果显示，干预组和对照组的平均住院时间无显著差异。然而，两项随机对照试验的合并结果^34.，36.与对照组相比，干预组的住院时间显著缩短(加权平均差为- 2.51天[95% CI， - 3.40 - - - 1.61])。2有条件现金援助项目^45.，46.结果显示，与对照组相比，干预组的LOS明显缩短。之前/之后的研究^49.，52.报告的LOS还展示了干预组中的洛杉矶大幅减少。

四个相关的^{28.，36.，37.，41.}以非美元货币报告的成本数据。三个试验^{36.，37.，41.}在干预组中展示了34％至70％的医疗保健成本减少，主要是由于住院治疗减少，以及其他试验^28.显示了降低成本的趋势。3前/后学习^{49.，51.，52.}成本信息报告(以美元计算)显示，实施干预措施后，成本降低了11%至23%。

尽管CCM是其他慢性疾病的成功预防措施，如糖尿病，充血性心力衰竭和哮喘，我们的系统审查表明，有限的已发表数据评估COPD患者中的CCM组分。然而，我们对可用数据的审查表明，为COPD患者减少医疗用途（未安定/急诊/急诊中心访问，住院/医院洛杉矶）的有效预防策略是实施2或更多CCM组件。导致医疗保健使用减少的试验提供了以下内容：（1）广泛的自我管理计划^{33.，34.，36.，39.}具有个性化行动计划^34.，39.；（2）“先进”获得护理，由知识渊博的医疗保健提供者组成^{33.，34.，36.，39.}；(3)部分患者治疗^34.，39.；（4）临床登记系统。^39.

为了我们的知识，这种系统审查是独一无二的，这是第一次全面评估CCM组件在COPD管理中的效用。三个其他系统评论^56.-58.对相关干预措施的部分进行了评估，但没有在CCM的背景下。Monninkhof和他的同事们^56.研究表明，COPD患者的自我管理教育并没有改善住院、急诊或肺功能，对生活质量和COPD症状的结果也不确定。我们相信我们的结果与他们的研究结果完全一致^{17.，20.-26.，28.，31.，32.，40-42.，44.，47.，48.}在我们的回顾中发现，仅使用自我管理成分也没有显示出对生活质量或使用结果的影响。泰勒和他的同事们^58.(p5)评估了COPD患者自我管理的随机对照试验，也发现12个月时的生活质量、肺功能、恶化次数或死亡率没有差异，但他们报告称急诊次数“可能减少”。这些综述中包括的许多研究(以及我们自己的综述)对干预的描述不完整，自我管理干预的强度往往有限(半数干预持续时间小于7.25小时)。已知的有效的认知行为方法，戒烟，药物和氧气依从性和运动在许多研究中的应用有限。此外，只有7项研究包含了自我管理的所有3个要素(教育、行为改变和动机)，而大多数研究的目的只是改变参与者对疾病的认识(即，仅教育是改变行为的必要条件，但不是充分条件)。另一个系统回顾^57.涉及各种慢性病的疾病管理计划，包括COPD，也与我们对单组分干预的结果一致。只达到了7项COPD研究符合其纳入标准。他们汇集了3项研究的结果，其中包括自我管理干预措施，并没有表现出改善的结果。^57.

CCM已被推广为统一的管理方案，但仍然有关于使用每种慢性疾病的整个包装的必要性的相互矛盾的证据，或者在某些疾病状态中的某些组成部分是更有效的。审查糖尿病，充血性心力衰竭，哮喘，哮喘，蔡和同事的研究^12.研究发现，即使实施了一个单一的组成部分，也与显著改善临床和护理过程的结果有关，但与生活质量无关。我们怀疑，在这篇综述中，自我管理干预更有效(例如，29%的研究包括抑郁症治疗)，而且更有可能是基于理论的，包括认知行为疗法。相比之下，符合我们系统性回顾的COPD研究使用了相对较弱的自我管理干预。由罗伯特·伍德·约翰逊基金会(Robert Wood Johnson Foundation)资助并由兰德(RAND)执行的对CCM包实施的大规模持续评估(可在以下网站获得:http://www.rand.org/health/projects/icice.)，可能有助于我们对CCM的理解，但这些研究都没有聚焦于COPD。

该系统审查的局限主要是由于底层文献的方法论问题。我们广泛的搜索策略确定了POPD患者慢性护理干预的发表的文献。我们实施了类似的搜索策略，以便在COPD中进行系统审查，但用糖尿病术语取代了COPD术语。与由COPD搜索识别的534个标题相比，糖尿病搜索产生了3767个标题。由于这种相对缺乏，我们在我们的评论中包括CCTS和之前/后/之后。我们遇到了医疗干预文献中发现的现象：在研究之前/之后往往比RCT更多的积极结果。^59.，60.但是，我们只包含汇总结果的RCT，而我们描述了其他研究设计结果。总体而言，这些研究在干预措施，设置，措施，随访时间和结果的类型和持续时间方面具有高度的临床异质性。然而，异质干预中的一些常见因素证明了有利的效果。此外，通过有限数量的可用研究，我们无法确定最佳组合，特定类型和干预措施的持续时间。但是，2次试验^34.，39.其中包括一项全面的自我管理计划和个体化行动计划，提供了先进的护理，以及基于指南的治疗对减少慢性阻塞性肺病患者的医疗保健使用具有最显著的影响。

该系统综述的结果强调了在COPD患者中实施CCM的高质量和精心设计的试验的必要性，并为该领域的未来研究提出了议程。应开展具有更明确和更有力的理论干预措施的研究，以确定改善COPD患者预后和预防并发症的最重要因素。在我们的综述中，仅在6项研究中提到的一个显著缺陷包括精神疾病，这在COPD患者中尤其重要。^61.，62.在最近的横断面研究中，^63.80%的慢性呼吸障碍患者通过精神障碍初级护理评估问卷(PRIME MD)筛查出抑郁、焦虑或两者均为阳性。在COPD亚人群中，65%的人在进一步检测中确诊为焦虑和/或抑郁障碍。在确诊为焦虑和/或抑郁的患者中，只有少数人在图表中有诊断，只有31%的人正在接受治疗。^63.同样，心脏病是COPD患者的常见（≤45％）;然而，伴随的心脏病是10项研究的排除标准，并没有报告在任何研究中的管理计划中。对这些重要合并的识别和管理可能是为COPD实施真正全面的和“理想”CCM的关键补充。最后，将全面包与所有组件的比较VS限量软件包对于确定COPD中最有益的元素是重要的。这些应包括精心设计的经济分析，以援助政策制定者在有关此类套餐的广泛执行情况的决定中。

总之，评估COPD中的CCM组件的已发表的数据是有限的，但建议接受2个或更多CCM组件的干预措施的COPD患者具有更少的未安定/急诊中心访问，减少住院，以及与对照组相比减少医院洛斯．我们从该系统审查中的研究结果和其他慢性疾病中类似程序的成功突出了对实施CCM多种成分的精心设计的需要，以防止COPD患者的并发症和改善结果。

一致：Sandra G. Adams医学博士，医学硕士，肺科(111E)， Audie L. Murphy纪念退伍军人医院，7400 Merton Minter Blvd, TX 78229 (adamssg@uthscsa.edu)．

发表:2006年12月3日。

作者捐款：研究概念和设计亚当斯、史密斯、安祖托和普。收购数据：亚当斯和史密斯。数据分析和解释亚当斯、史密斯、艾伦、安苏埃托、普和康奈尔。手稿起草亚当斯、史密斯、艾伦、普和康奈尔。对重要知识内容的手稿进行了重要的修订：Adams，Allan，Anzueto，Pugh和Cornell。统计分析:康奈尔大学。获得资金：亚当斯和普夫。行政，技术和材料支持：Adams，Smith和Allan。研究监督: Anzueto和Pugh。

财务信息披露:没有报道。

先前的陈述:这项研究以海报的形式出现在美国胸科医师学会会议上;2005年的11月2日;蒙特利尔,魁北克。

附加信息:的在线etable 1，etable 2，etable 3.,etable 4.可用。