慢性阻塞性肺病患者的医院利用减少：疾病特异性的自我管理干预

背景自我管理干预改善了许多慢性疾病的各种结果。尚未建立在慢性阻塞性肺病（COPD）护理中的明确自我管理地点。我们评估了自我管理的连续性，特定于COPD，对中度至严重疾病患者使用医院服务和健康状况的影响。

方法1998年2月至1999年7月，在7家医院进行了多中心随机临床试验。所有患者均为慢性阻塞性肺病晚期，前一年至少有1例因病情加重住院。患者被分配到自我管理项目或常规护理。干预包括一个综合的患者教育项目，通过训练有素的卫生专业人员在2个月的时间内每周访问，并每月进行电话随访。在12个月的时间里，收集了有关主要结局和住院次数的数据;次要结果包括急诊和患者健康状况。

结果与常规护理组相比，干预组因COPD加重入院的人数减少了39.8% (P.= 0.01)，因其他健康问题入院的人数减少了57.1% (P.= . 01)。急诊就诊人数减少了41.0% (P.= .02）和未安排的医生访问58.9％（P.= .003)。干预组在4个月时观察到影响子量表和总生活质量分数有更大的改善，尽管一些好处仅在12个月时维持影响分数。

结论由训练有素的健康专业人员提供的COPD患者的自我管理的连续性可以显着降低医疗服务的利用，提高健康状况。这种护理方法可以在正常实践中实施。

慢性阻塞性肺病（COPD）是一个主要的公共卫生问题。在次年期间，从医院排出的40％至50％的COPD患者，^1，2从急诊科出院的病人中有17%需要住院治疗。^3.虽然医院入院的原因是复杂的，但急性加剧是COPD患者住院治疗的主要原因。^4.尽管有最佳的药物治疗，但慢性阻塞性肺病患者的症状往往严重到足以限制日常生活的正常体力活动，并影响生活质量。^5.

在COPD中，如在任何慢性疾病中，日常护理责任最大地对患者及其家人均落下。在自我管理原则的基础上制定了改善慢性疾病和/或减少医院入伍的结果的干预措施。^6.-8.自我管理是一个术语，适用于任何正式的患者教育项目，旨在传授开展针对疾病的医疗团所需的技能，指导健康行为的改变，并为患者提供情感支持，以控制他们的疾病和过上正常的生活。这种连续不断的自我管理培训和支助服务可以从自助方法过渡到更密集的病例管理。病例管理促进病人、家庭、医生和各种保健提供者之间的连续性、沟通和协作。

发表的关于自我管理在改善卫生服务利用或健康状况方面的作用的研究结果尚未得出结论。^9.-11.持续自我管理在COPD治疗中的确切地位必须通过前瞻性对照试验确定。^11.-13.

我们假设疾病特定的自我管理计划以及培训的健康专业人士的持续关注和沟通可以大大减少高级COPD患者的医院入院人数。我们在COPD患者中进行了一项多中心，随机临床试验，以评估自我管理计划对医院服务和健康状况的影响。

根据其招聘COPD患者的能力，选择了魁北克省3个城市的七位参与医院，并进行临床试验。在前一年内至少在一年期间住院的所有参与医院的患者均为1998年2月至7月的急性加剧。如果患者符合以下所有条件：（1）稳定COPD（呼吸系统症状和药物在入学前至少4周内保持不变）;（2）至少50岁;（3）当前或以前的吸烟者（至少10包 - 年）;（4）强制呼气量1秒（FEV₁）在使用支气管扩张剂后，在预测正常值的25％至70％之间^14.和FEV₁- 迫使生命能力比小于70％;（5）未以前的哮喘诊断，留下充血性心力衰竭（肺水肿的明确放射摄影证据具有改善，响应DIULESIS），末端病，痴呆或不受控制的精神疾病;（6）在过去一年中没有参与呼吸康复计划;（7）没有长期护理设施停留。该研究得到了所有参与中心的研究伦理委员会的批准，所有患者都提供了书面知情同意。

该研究是一项平行组、随机、多中心试验。在同意参与研究后，患者使用计算机生成的随机数字列表进行随机分组。按照每个中心和6个组进行随机分层，患者被分配到自我管理项目(干预组)或常规护理。每个参与中心的调查人员和他们的工作人员都不知道阻碍因素。由于双盲设计是不可能的，每个中心的评估过程由一个不知道患者分配情况的独立评估者负责。评估者被警告不要询问工作簿模块和联系类型。

通常护理和干预群体的患者继续由各自的专家或全科医生管理，并维持他们通常访问省普遍卫生计划，其中包括免费医疗服务以及毒品福利计划。比较小组收到了除了附加的管理计划外收到的干预组的每个关怀要素。

随机向干预组随机进行的每位患者接受了疾病特定的自我管理方案（“与COPD”生活良好; Boehringer Ingelheim Canada，Burlington，安大略省）由大约1小时的每周在家中教学7至8周。该计划由经验丰富的卫生专业人士（4个中心，2个呼吸治疗师的护士，1）作为案例管理人员，受到治疗医师的监督和合作。随访，在干预组的患者通过每周电话进行了8周（教育期），然后每月呼吁进行剩余的研究。案例管理人员仅通过电话提供咨询小组在整个研究期间进行咨询和治疗监管。

教材包括一个专为健康教育者设计的挂图图表;7技能为导向，自助，患者工作簿模块，详细介绍了疾病的各个方面的COPD管理;吸入技术床单;和一个行动计划。所有患者材料都是用英语和法语提供的，用友好，乐观的图形写成清晰，简单的语言。教育计划是根据对基于证据的文学和医学专家，患者和家庭成员的观点的审查制定的。推荐修订后，使用16名患者和5名卫生专业人士的试点检测纳入教育计划的最终版本。

教学项目患者练习册包括关于COPD、呼吸和咳嗽技巧、日常活动中的能量保存和放松练习的基本信息(模块1);通过吸入技术预防和控制症状(模块2);了解并使用急性加重的行动计划(模块3);采用健康的生活方式(戒烟、营养、性、睡眠习惯、情绪管理)(模块4);休闲旅游(模块5);一个简单的家庭锻炼计划(模块6);急性加重的行动计划是为每位患者定制的，包括一份联系人列表以及与适当治疗行动相关的不同情况(压力、环境变化和呼吸道感染)的症状监测列表，包括病人治疗医生的处方，当病人病情恶化时使用。它强调，如果感染症状加重(定义为以下3种症状变化中至少2种:呼吸困难、痰液或痰脓)，应立即开始使用抗生素和口服糖皮质激素10至14天。^15.如果仍然使用抗生素和皮质类固醇，它还包括呼吁案例经理或治疗医师的保障措施。

在运动评估（不是强制性）后，锻炼教学始于第七周，培训计划于家庭监督会议。练习计划包括预热和伸展运动，肌肉锻炼和心血管锻炼（固定式自行车，走路或爬楼梯）。鼓励患者每周至少3次遵循运动计划，每次会议30至45分钟。他们被要求在有氧培训练习中使用改进的Borg Scale（3-4）作为培训强度的指南。^16.

所有研究访问都在医院进行。基线测量包括社会造影特征，吸烟习惯，呼吸状况和症状，目前的医疗条件，病史，以及一般体检。在基线和4和12个月内收集的其他信息和测量包括药物简介，肺活量测定法，^17.6分钟的步行测试，^18.，19.运动后呼吸困难测量，^19.ST George呼吸问卷（SGRQ）测量了与健康有关的生活质量。^20.-22.此外，干预组和对照组每4周进行一次标准化电话访谈，由每个中心1名未参与患者护理或患者教育项目的研究助理进行。通过电话获取的数据包括有关急性COPD加重、其他健康问题、药物变化和医疗保健利用(定期和不定期的医生就诊、急诊科就诊和住院)的患者记录项目。

慢性阻塞性肺病急性加重定义为患者报告的与基线相比持续至少24小时的呼吸症状变化、呼吸困难恶化、痰量增加或痰液呈黄色或绿色。呼吸状态至少要在72小时内恢复到基线，才能将呼吸症状的变化视为新的恶化。入院被定义为:(1)任何时间在急症护理床上住院;(2)连续2天每天至少住院8小时;或(3)需要至少24小时护理的急诊就诊。

由SGRQ测量疾病特异性健康相关的生活质量^20.-22.由一个训练有素的面试官管理。SGRQ由3个领域的76个项目组成:(1)呼吸道症状;(2)活动(导致或受呼吸限制的活动的度量);(3)影响(日常生活、社会功能和幸福感整体干扰的衡量标准)。评分范围为0 ~ 100分，评分越低，生活质量越好。

主要预防结果是医院入学。二次结果包括预定和未安排的医生，急诊部门访问，与卫生相关的生命质量，肺功能和功能运动能力的访问。我们计算出每组85名患者的样本量为80％的权力，以检测在第0.05级的比较组中的0.40中估算医院入院的累计累积发病率为0.20的α.05意义水平（2-sided测试）。

意向治疗分析包括所有可用的研究患者。所有显著性检验均采用双面检验。入院或急诊科与就医比例的比较基于χ²测试。当频率小时，使用Fisher精确测试。通过划分干预和通常护理组价值之间的绝对差异来计算干预的差异差异。对于SGRQ分数，计算研究组内和之间的基线的差异和95％置信区间（CIS）。Kaplan-Meier曲线用于日志排名测试，用于评估在1年后续期间未入院的可能性。

图1显示有关登记、研究干预分配、研究退出和1年评估的详细信息，评估急性加重和其他健康问题的电话访谈完成情况，以及相关的卫生服务利用情况。入组过程如下:(1)从医院登记数据库中，选取所有原发性COPD患者(国际疾病分类，第九修订在研究开始前的一年中，守则490-492和496。（2）审查了医疗图表，联系并通知了该研究，并确认了他们的资格。（3）符合条件的患者被邀请参加该研究。患者拒绝参与的主要原因是后勤或自由裁量权;许多人认为评估过程是一个严重的不便。那些拒绝的人与研究小组相似，相对于性别，年龄和气流阻塞水平。在469名符合条件的患者中，191例随机分配，其中96名被分配到干预组和95名常规护理组。在2个研究组之间没有疾病严重程度特征在不同的情况下。

基线特征在社会渗目，临床和功能变量中相似（表1）.大多数患者都是老年人，没有受过高等教育，并通过平均FEV反映出高级COPD₁在ATS-DLD-78量表(1978年美国胸科学会和国家心肺研究所肺部疾病调查问卷)中，46%的患者呼吸困难得分为5/5。两组间呼吸系统药物的使用相似，除了口服类固醇在干预组(7%)中使用的频率低于常规护理组(13%)。在其他方面，研究组之间的疾病严重程度特征没有任何不同。

肺功能从基线到研究结束并没有显着变化。在通常的护理组中，平均值±SD FEV₁肺活量基线时为0.98±0.31 L, 12个月时为1.01±0.36 L，肺活量基线时为2.24±0.69 L, 12个月时为2.30±0.68 L。在干预组，FEV₁肺活量基线时为1.0±0.33 L, 12个月时为0.96±0.32 L，肺活量基线时为2.27±0.74 L, 12个月时为2.31±0.77 L。在4个月到12个月期间，6分钟步行测试的步行距离在组内或组间没有显著变化。

常规护理组共报告362例COPD急性加重，干预组299例(P.= .06）。呼吸困难在常规护理组中的88％的急性加剧中报告了呼吸困难恶化，干预组90％（P.= .54）;在干预和常规护理组中，痰体积的增加分别为54％和57％（P.= 53);脓性痰分别为48%和53% (P.在每个相应的组中= .29）。

在常规护理组，362例急性加重中有118例(32.5%)入院，而干预组299例中有71例(23.7%)入院。两组患者在研究开始前一年因急性加重入院的情况相似(表2）.在12个月的随访中，表2显示急性加剧的医院入院减少39.8％，与通常的护理小组相比，干预组其他健康问题的医院入院减少了57.1％。常规护理小组中的患者显着更多的患者在12个月的研究中至少有1名住院入院和2个或更多录取（表2和图2）.

在常规护理组中，362例急性加重中有161例(44.4%)就诊于急诊，而干预组299例中有95例(31.7%)就诊于急诊。在研究开始前一年，常规护理和干预组(表3）.在12个月里,表3显示与通常的护理小组相比，干预组中急性加剧的急转部访问41％。在干预组（N = 46）中观察到比通常的护理小组（n = 112）在干预组（n = 46）中观察到的未划分的家庭医师观察。但是，预定的家庭医师访问以及计划和未安排的专家访问是相当的。

基线健康相关的SGRQ质量寿命分数在每种分量表和总分中的常规护理和干预组之间相当（表4）.活动和冲击次数与仅在干预组中的基线相比，4个月显着改善。影响亚距和总分数存在显着的治疗差异。在12个月时，与干预组中的基线相比，影响次数和总分数仍然显着改善，但唯一的剩余治疗差异是对影响亚级（P.= . 05)。

用于使用COPD患者使用自我管理计划的建议是基于其他慢性疾病的经验。^6.-8.我们的研究显示,慢性阻塞性肺病患者接受的教育干预与监督和支持基于特定疾病自我管理原则有一个更好的结果比常规治疗组住院,急诊科和计划外访问家庭医生,健康相关的生活质量。这些差异，特别是在卫生保健利用方面的差异，非常重要，值得考虑。这些对卫生系统的好处可以通过避免住院而潜在地提高病人的生活质量。虽然我们不能确定干预的哪一部分产生了效果，但考虑到(1)当前COPD治疗的局限性，结果仍然重要;(2)疾病给患者和社会带来的沉重负担;(3)需要有效的护理计划来优化有限资源的使用。

本研究中住院、急诊科和急诊医生就诊人数的减少幅度大于肺康复项目的随机对照试验。^23.-25.因其他健康问题住院的人数也减少了，这表明，针对疾病的自我管理以及训练有素的护理人员的持续关注和交流可能为患者提供除肺病相关的其他好处。两组患者住院的时间没有显著差异，这与近期肺康复随机临床试验的数据形成了对比。^23.然而，如果一个结构化的肺部康复计划，认识到提高患者的功能能力，可以提供作为自我管理的连续之级的一部分，通过减少患者在医院的逗留时间内提供额外的益处。

SGRQ影响亚距离与基线的总分治疗差异在4个月内有统计学意义，影响分数差异在12个月内几乎达到统计学意义。重要的是，这些差异在4和12个月内达到了最小的临床重要差异-4。^20.，26.影响评分包括疾病对社会、情感和心理的影响。然而，对SGRQ症状和活动评分没有治疗效果。这很适合这项研究，因为它对以6分钟步行距离衡量的运动能力没有治疗效果。它与公认的肺康复与有监督的运动训练对患者呼吸困难和功能能力的好处形成对比。^27.关于SGRQ在康复试验中的使用，目前仅有有限的数据。在最近的一项研究中，SGRQ似乎比慢性呼吸问卷对长期变化更敏感;这是因为在1年的时候，两组之间的平均差异仍然超过了最小的临床重要差异。^23.在目前的研究中,减少干预的影响在12个月的生活质量可能造成疾病的渐进性质,越密集的个人关注教育计划的前4个月后,和病人的能力继续定期锻炼。

除了在干预组中服用口腔类固醇的患者比通常的护理小组较少，患者特征相似。但是，疾病严重程度的其他特征都没有如此₁，呼吸困难和6分钟的步行测试在研究组之间是不同的。

在本研究中，不可能致盲。人们可能会质疑结果的有效性，因为医生和患者知道哪种治疗被分配。例如，这是可能的，该医生住院的较少患者，接受干预的患者，或者患者的患者仅仅因为他们在干预组中而做得更好。我们不相信医院利用结果存在医生影响，因为（1）由独立的人没有意识到患者分配而没有参与患者的护理和（2）住院标准并非如此为了研究而改变。我们不能排除参与结果的效果，因为被访问，通过电话联系和/或观察到可能会改变患者行为和报告。教育课程提供的支持，自我管理计划和案件经理的积极参与是对结果负责的主要因素。

我们的研究的一个局限是不可能将教育的效果与案例管理者的直接支持和咨询的效果分开。然而，我们有理由相信，当患者因急性加重而患病时，他们并不总是打电话联系卫生专业人员。结果显示，自我管理组的患者因为呼吸状况的变化总共打了143个电话。这一数字与同一患者报告的299例急性加重形成对比。这是一个值得进一步研究的问题。与此同时，这种结合了多种治疗成分和训练有素的健康专业人员的持续关注和交流的干预，似乎在现实生活中提供了良好的结果。

这种通过连续自我管理的护理方法很有趣，因为它不需要专门资源，而且很容易由保健专业人员在正常做法中实施。目前的研究支持将其作为中晚期COPD患者长期护理的一个组成部分。

通讯作者:Jean Bourbeau，医学博士，呼吸流行病学单元，Lady Meredith House, 1110 Pine Ave W, Montreal, Quebec, Canada H3A 1A3 (e-mail:Jean.Bourbeau@mcgill.ca.）.

2002年7月12日接受出版。

该研究由安大略省伯灵顿的加拿大勃林格殷格翰公司(Boehringer Ingelheim Canada)与魁北克省蒙特利尔的研究基金会(Fonds de la Recherche en Santé du Québec (FRSQ)合作提供的不受限制的资助。行业赞助者不参与试验委员会政策、数据管理和最终数据分析。

Bourbeau，Maltais，Schwartzman和Fillet博士从FRSQ获得了个人研究奖学金。

我们感谢以下人员，没有他们的支持，这项研究不可能成功完成:Vitalie Perreault，注册护士，理科硕士，Josée Dagenais，注册护士，Cathy Fugère，注册护士，Livia Fargolia, RRT，和Palmina Mancino，理学学士，来自皇家维多利亚医院蒙特利尔胸科研究所;Guylaine Leboeuf, RRT，和Francine Richard, RN, from Hôpital Notre-Dame, Centre hospitalier universitaire de Montréal;Suzanne Valois，注册护士，Lyne Pineau, RRT，和Hélène Laflamme, RRT，来自Hôpital Sacré-Coeur, Centre hospitalier affilié de l'Université de Montréal;Louise Dumont，注册护士，Marielle Gauthier，注册护士，Danielle St-Jules，理科硕士，来自Hôpital Maisonneuve Rosemont, Centre hospitalier affilié de l'Université de Montréal;Louise Pagé， RRT, Claudia Fournier, RRT, Denise Chrétien, RRT，和Danielle Montreuil, RRT，来自Hôpital de l'Enfant-Jésus, centre hospitalier affilié de l'Université Laval;Louise Beaudoin，注册护士，Marie-Josée Breton，注册护士，Marthe Bélanger，注册护士，来自Hôpital Laval, Institut universitaire de cardiologie and de pneumologie de l'Université Laval;Bozena Pietrowski，哲学博士，理学士，Francine Lalonde, RN，来自santé de l'Estrie universitaire。我们还要感谢皇家维多利亚医院蒙特利尔胸科研究所的理科学士Grace Gerardi，感谢她在病例报表开发和现场监测方面的帮助;Ann Robinson，注册护士，Thierry Ducruet，理学硕士，犹太总医院临床流行病学中心和社区研究计算机化数据管理;以及呼吸流行病学部门的露西·Geoffroy、西尔维·Ouimet和埃里卡·泰勒担任秘书工作。